Discusión
La PDC es un trastorno genético raro que resulta de un metabolismo mitocondrial anormal y se caracteriza por acidosis láctica, así como por rasgos de daño neurológico que incluyen hipotonía, mala alimentación, retraso en el desarrollo y letargo. La PDC se encuentra en la matriz mitocondrial y es un complejo multienzimático cuya función principal es actuar como catalizador para la conversión de piruvato en acetil CoA a través del proceso de descarboxilación oxidativa. La PDC está formada por tres dominios catalíticos y uno estructural. Los dominios catalíticos consisten en E1, es un heterotetrámero de dos subunidades alfa y dos beta, dominios E2 y E3 . El dominio estructural se identifica como la proteína de unión a E3 . Así, en la PDCD, la disminución de la disponibilidad de acetil CoA reduce la producción de los cofactores nicotinamida adenina dinucleótido y flavina adenina dinucleótido, cuya función principal es proporcionar a la cadena respiratoria electrones para la fosforilación oxidativa. Esto promueve la reducción citoplasmática de acetil CoA a lactato o la transaminación a alanina . Por lo tanto, un defecto en cualquier componente de la PDC, congénito o adquirido, puede conducir a niveles elevados de lactato en el organismo y a la incapacidad de producir energía a nivel celular, con la consiguiente disfunción neurológica y neuromuscular.
A pesar de que se ha informado en la literatura durante cuatro décadas, la incidencia exacta de la PDCD sigue siendo desconocida . Se han notificado más de cincuenta mutaciones en pacientes con PDCD . Las mutaciones más comúnmente identificadas se encuentran en el gen PDHA1, que es un gen ligado al cromosoma X que codifica la subunidad E1α, y la mayoría de estas mutaciones son mutaciones de novo.
Dada la naturaleza ligada al cromosoma X de la PDCD, los varones afectados son generalmente sintomáticos. Por el contrario, las mujeres heterocigotas tienen un patrón de inactivación del cromosoma X variable en diferentes tejidos y, por lo tanto, pueden presentar síntomas variables. La gravedad de la enfermedad en la PDCD varía desde la forma más grave, que conduce a la muerte neonatal debido a la acidosis láctica persistente, hasta una aparición más sutil y retardada de los síntomas, como se observa en el paciente actual. La mayoría de los pacientes con PDCD se manifiestan con un deterioro de la función neurológica y motora. Los síntomas adicionales pueden incluir retraso en el desarrollo, hipotonía, convulsiones y encefalopatía. Hay algunos informes de ataxia de inicio en la infancia o neuropatía aislada con cognición normal. Las anomalías estructurales del cerebro son comunes en la PDCD y pueden incluir atrofia cortical, ventriculomegalia, disgenesia del cuerpo calloso y encefalopatía necrosante subaguda. En la literatura rara vez se informa de la existencia de una resonancia magnética cerebral normal en pacientes con PDCD. Un estudio sobre 371 pacientes con PDCD informó de la existencia de una RMN normal en sólo 7 (2%) pacientes, todos ellos con deficiencia de E1α . La ventriculomegalia fue la anormalidad más común reportada en este estudio.
El paciente de este informe tenía síntomas muy inespecíficos de retraso en el desarrollo, hipotonía y antecedentes remotos de intolerancia a la alimentación, pero ningún otro hallazgo o síntoma que hubiera sugerido una causa metabólica. Los síntomas de PDCD se presentaron tardíamente, a los veinte meses de edad, ya que suelen presentarse en el primer año de vida. Cualquier sospecha de PDCD o de cualquier otro trastorno metabólico era muy baja, ya que presentaba una resonancia magnética cerebral normal. Lo que hace que el caso sea aún más singular es que el diagnóstico se hizo a partir de la acidosis láctica asociada a la alimentación con PediaSure® en un paciente hemodinámicamente estable. PediaSure® contiene glucosa que conduce a la producción de piruvato en la glucólisis. Como se ha mencionado anteriormente, en la PDCD, hay una disminución de la conversión de piruvato en acetil CoA, lo que conduce a un aumento del nivel de piruvato que, a su vez, conduce a un aumento del lactato.
Desgraciadamente, no existe un tratamiento eficaz para la PDCD. Se han empleado varias estrategias, con éxito variable . A menudo se prueba la suplementación con pirofosfato de tiamina, ya que es un cofactor obligado para el componente E1 de la PDC. Los individuos que responden a la tiamina suelen tener un mejor resultado. Como en el caso de este paciente, la acidosis láctica puede disminuirse administrando una dieta alta en grasas/baja en carbohidratos, es decir, una DRC, normalmente con una proporción de grasas a carbohidratos más proteínas de 3-4 a 1 . La hipótesis es que esta dieta induce la cetosis, que proporciona una fuente alternativa de acetil CoA. La DR no alivia los síntomas neurológicos, aunque algunos informes de casos han mostrado una mejora en el curso clínico. En aquellos casos en los que se produzcan problemas de cumplimiento de la dieta estándar, puede probarse una cetoterapia menos restrictiva, como las dietas Atkins modificada y de bajo índice glucémico. El citrato oral también puede utilizarse para la acidosis. El dicloroacetato (DCA) inhibe la piruvato deshidrogenasa quinasa y activa la PDC. Los ensayos de control aleatorios han demostrado que el uso de DCA sólo reduce el aumento postprandial del lactato, pero no mejora el resultado clínico.
Aunque la historia natural de la PDCD no parece verse afectada por el género, existen sugerencias de que la mortalidad podría ser mayor en los hombres. La mayoría de los individuos con PDCD mueren en la infancia, aunque hay informes de algunos que sobreviven hasta la adolescencia y la juventud.