DISCUSIÓN
La auditoría clínica presentada tiene profundas limitaciones científicas, al tratarse de un crudo estudio observacional únicamente. El estado post-mortem de los ojos abiertos puede acarrear importantes consecuencias negativas para la memoria y la reputación del fallecido. La importancia social, cultural y personal de este simple signo clínico es para algunos trascendental, por lo que es un fenómeno que merece un estudio más profundo.
La afectación directa/indirecta del sistema nervioso central, por ejemplo, las metástasis cerebrales o la encefalopatía hepática, parece ser un factor importante que influye en la posición de los párpados al morir. La afiliación religiosa, la inquietud terminal, la medicación, la hora de la muerte y los factores psicológicos y de comportamiento conocidos (y observados) del paciente y de la familia no parecen estar claramente relacionados.
La observación de que sólo el 63% de los pacientes de cuidados paliativos murieron con los ojos totalmente cerrados puede sorprender, pero quizá se deba simplemente a la escasez de literatura. El hecho de que se haya perdido el arte médico de la «observación de los párpados» puede explicar esto.
El cierre completo de los ojos en el momento de la muerte sugiere tranquilidad, descanso y un cómodo «cierre de la vida». La mayoría de los seres humanos que duermen, a diferencia de algunos animales como el ganado, tienen los párpados cerrados. El sueño es difícil de iniciar a menos que se produzca una ptosis bilateral de los párpados que alcance la zona pupilar. Esto ocluye la vía visual y detiene la entrada de información sensorial activadora. El tono del elevador está disminuido con el inicio del sueño y la somnolencia. Una rotación del ojo hacia arriba cuando los párpados caen restringe aún más el flujo visual y aumenta la posibilidad de inducir el sueño. Los párpados controlan el portal de entrada al principal órgano sensorial para percibir el entorno externo, y están estrechamente vinculados a los procesos fundamentales del propio cerebro.
La oclusión completa de los párpados resulta de la constricción de los músculos orbiculares (inervados por el nervio facial) y de la reubicación del elevador palpebral superior (inervado por el nervio oculomotor). El papel de los párpados inferiores en este proceso es menos conocido. Los nervios simpáticos cervicales irrigan el músculo de Müller, pero el papel de este músculo en este proceso exquisitamente complejo es incierto.
Los párpados, en particular los superiores, funcionan como un mecanismo de cierre sensorial controlado por los nervios faciales, oculomotores y simpáticos, orquestados a nivel predominantemente del cerebro medio, pero están influenciados por la actividad voluntaria y refleja. La estimulación y las lesiones del cerebro medio y del diencéfalo en el hombre pueden producir la apertura y el cierre de los párpados. Los daños en este sistema a varios niveles anatómicos pueden dar lugar a signos clínicos. La ptosis bilateral puede ser el resultado de un daño en el núcleo elevador en la porción dorsal del complejo nuclear oculomotor en el cerebro medio, mientras que la ptosis unilateral o bilateral puede ocurrir por una enfermedad unilateral del lóbulo temporal, temporoparietal o bilateral del lóbulo frontal. El cierre ocular es un proceso activo y dependiente de un SNC funcional. El cierre total de los ojos es habitual en el sueño, en el coma y en la muerte.
Clemmensen ha demostrado que en la encefalopatía hepática aguda la herniación del tronco cerebral está causada por el aumento de la presión intracraneal (PIC) como resultado de un edema cerebral citotóxico. Los informes de los testigos presenciales de la muerte de Timothy McVeigh comentan que se puso «amarillo» antes de morir, presumiblemente causado por la droga de ejecución. No cabe duda de que era una persona malvada, pero ese comportamiento no es la explicación más probable de que muriera con los ojos abiertos.
El aumento de la presión intracraneal, las lesiones estructurales focales del cerebro medio asociadas a tumores cerebrales terminales y la encefalopatía hepática, y no las influencias psicológicas o sociales, son una explicación más convincente para quienes mueren con los ojos abiertos. Las pesadillas y los terrores nocturnos se producen durante el sueño (con los ojos cerrados), lo que indica que el cierre de los ojos no equivale necesariamente a tranquilidad, aunque la mayoría de los familiares de los fallecidos lo perciben así. Es posible que la mayoría de nosotros muramos durante el sueño (independientemente de la hora del día) después de haber tenido la capacidad neurofisiológica y la energía para cerrar primero los ojos. Los que no pueden hacerlo no son «pecadores» o «malvados», sino que están comprometidos neurológicamente.
Se necesitan más estudios para confirmar que la organicidad y no la psicogenicidad es la etiología probable del fracaso del cierre completo de los párpados al morir.