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El mal resultado cosmético después de una escisión local amplia simple se predice quizás mejor por el porcentaje de tejido mamario que se extirpa y la localización del cáncer de mama, aunque hay muchos factores que contribuyen. Anteriormente hemos correlacionado el porcentaje de tejido mamario extirpado con la satisfacción de las pacientes en un estudio realizado en mujeres que no se sometieron a una cirugía oncoplástica para conservar la mama y hemos demostrado que, dependiendo de la localización del tumor, los porcentajes de extirpación superiores al 5-15 % se asocian generalmente a un resultado insatisfactorio si no se utiliza la cirugía oncoplástica . Hoy en día, aunque consideremos que toda la cirugía mamaria debe ser oncoplástica, existen formas simples y complejas de cirugía oncoplástica.

Para aquellos cuya práctica incluye la enfermedad detectada por cribado, puede haber muchas indicaciones para mantener la cirugía muy simple, con el mínimo socavamiento del tejido circundante y el cierre del defecto. El principal requisito oncoplástico en este caso sería la planificación reflexiva de la incisión, la comprensión de cómo se produce la deformidad mamaria para evitarla y el manejo cuidadoso del tejido. Cualquier cavidad oncológica dentro de la mama se colapsará y tirará tanto del parénquima como de la piel hacia la cavidad. Cualquier escisión de piel o incluso incisión se contraerá y creará cierta distorsión. Las cavidades centrales y mediales tienen relativamente menos laxitud y volumen, por lo que crean más deformidad. Por ejemplo, una incisión transversal de la piel, o incluso una escisión peor, en el polo inferior de la mama tirará hacia abajo del pezón, creará un «picoteo» de la mama y unos resultados estéticos pobres. Al orientar la incisión verticalmente, se utiliza la laxitud lateral natural de la mama para rellenar el defecto y se mantiene la posición del pezón. Se pueden emplear cicatrices alrededor de la areola y en el pliegue mamario lateral o inferior en los casos adecuados para evitar la visibilidad de la cicatriz. El uso de la socavación de la piel con una simple escisión local amplia puede permitir una mayor movilidad del parénquima cuando el defecto tumoral no se colapsa fácilmente. Sin embargo, la socavación extensa de la piel o del parénquima suele ser más perturbadora y a veces imprevisible en comparación con un procedimiento oncoplástico formal como el que se describe a continuación. La socavación de la piel por sí misma es más aceptable, pero si se combina con la socavación del parénquima puede crear una alteración significativa, necrosis de la grasa y deformidad.

Para las mujeres con mamas grandes, en particular aquellas con morbilidad asociada al tamaño de las mamas, la reducción mamaria bilateral debería, en nuestra opinión, ofrecerse siempre que se disponga de habilidades de reducción mamaria de alto nivel. Esta es una buena opción para cualquier mujer que desee o acepte una reducción, con cualquier tamaño de cáncer que se considere adecuado para la conservación de la mama, incluyendo aquellas con cánceres muy pequeños. La reducción mamaria puede reducir la morbilidad adicional de la radioterapia, así como conseguir un beneficio en la calidad de vida. La reducción mamaria también reduce el riesgo de cáncer de mama posterior. Para las mujeres con cánceres más grandes, una reducción significativa puede permitir la conservación de la mama y ser una opción especialmente atractiva en comparación con la mastectomía y la reconstrucción en estos casos. Por lo tanto, en esta categoría de procedimiento, las mujeres se someten a una reducción significativa del tamaño total de la mama y se elimina un gran volumen de tejido mamario normal además de la amplia escisión local. La forma de la mama suele mantenerse mediante la creación de pedículos secundarios, además del pedículo del pezón. Sin embargo, hay muchas formas de conseguir una forma de mama aceptable, y no todas las mujeres de pecho grande con cáncer de mama son candidatas ideales para una técnica estándar de reducción mamaria. En estos casos de alto riesgo, las formas simplificadas de reducción mamaria pueden lograr con seguridad los mismos objetivos si la mujer acepta las cicatrices asociadas, y la reducción mamaria en los casos de alto riesgo resulta especialmente sencilla si la mujer acepta que se le extirpen los pezones como parte de la resección. Estas técnicas incluyen reducciones estándar de tipo vertical o Wise, pero sin ningún pezón o pedículo parenquimatoso. Son adecuadas para los cánceres que se encuentran dentro de estos lugares de escisión, y como no tienen socavación de la piel o del parénquima ni pedículos, son muy seguras y eficaces. Aún más sencillas son las excisiones en elipse transversal «Melon slice» que pueden o no extirpar el pezón, pero conservan suficiente tejido mamario para lograr un montículo y una forma de mama aceptables.

Para las mujeres con mamas ptósicas que no desean necesariamente una reducción mamaria, pero que aceptan una alteración de la forma de la mama, la mastopexia terapéutica bilateral suele ser el procedimiento de elección. El principio es que la única reducción del volumen mamario es la propia escisión local amplia. Por lo tanto, normalmente sólo hay una pequeña reducción global del volumen mamario, pero una reducción variable de la envoltura de la piel, siendo el procedimiento más parecido a una mastopexia que a una reducción. Un beneficio adicional puede ser la mejora de la estética mamaria. Hay una gran variedad de técnicas descritas que cumplirían los objetivos de esta categoría de procedimiento, como la raqueta de tenis, la Benelli o la mamoplastia en ala de murciélago. Nuestra preferencia sería utilizar una mastopexia con cicatriz vertical y rotaciones de todo el pecho o del hemisferio. En cada uno de estos procedimientos quirúrgicos, la posición del pezón y la forma de la mama se alteran y la envoltura de la piel se reduce en un grado variable. En algunos casos, una mujer puede aceptar que se le ajuste sólo la mama afectada y no se le aplique ningún procedimiento de simetría. Esta suele ser la mejor opción cuando la forma de la mama sólo se altera en un grado reducido, ya que uno de los principios de la cirugía oncoplástica es que la conservación de la forma de la mama y la evitación de la deformidad prevalecen sobre la simetría general como resultado prioritario.

El uso de esta gama de técnicas de mamoplastia terapéutica depende de la experiencia tanto en la planificación como en la ejecución de las técnicas, y obviamente es vital que un cirujano obtenga unas complicaciones mínimas con las técnicas de mamoplastia estándar antes de aplicarlas a un entorno oncológico. Es muy posible minimizar las complicaciones con una planificación y selección cuidadosa de la paciente, evitando la tensión en el cierre de la piel y una disección cuidadosa de los pedículos parenquimatosos con un buen conocimiento de la vascularidad para evitar la necrosis grasa y las infecciones. Cuando no se disponga de estas habilidades, será mejor utilizar técnicas alternativas más sencillas con acceso directo al cáncer.

Para las mujeres con mamas pequeñas o no pletóricas, la forma de la mama suele mantenerse mejor combinando la escisión local amplia con la reposición de volumen. Los colgajos LICAP, MICAP y AICAP (perforadores de la arteria intercostal lateral, medial y anterior) junto con el colgajo LTAP (perforador de la arteria torácica lateral) proporcionan medios locales versátiles de sustitución de volumen con una cicatriz aceptable en la zona donante. Aunque el colgajo LICAP, el más utilizado, está indicado principalmente para los tumores de base lateral, en nuestra opinión, hay muy pocos casos con esta morfología mamaria, independientemente de la localización del tumor, que no sean adecuados para un colgajo de perforante local. Los colgajos MICAP y AICAP (perforante de la arteria intercostal medial y anterior) se utilizan para tumores de base más medial. En aquellos casos en los que se requiere un colgajo de mayor volumen o que necesitan un mayor alcance, puede utilizarse ocasionalmente un colgajo TAP (perforador de la arteria toracodorsal). Otros métodos de reposición de volumen incluyen el miniflap del dorsal ancho, el colgajo omental, los colgajos de avance del abdomen superior, los injertos de grasa inmediatos y las técnicas de colgajo libre como el colgajo TUG (gracilis superior transversal).

En resumen, un enfoque sensato es mantener la sencillez siempre que sea posible, especialmente en aquellas mujeres con cánceres muy pequeños. La reducción mamaria puede y debe ofrecerse a todas las mujeres con cáncer de mama y mamas muy grandes. La reducción mamaria terapéutica y la mastopexia terapéutica (denominadas colectivamente mamoplastia terapéutica) ofrecen la opción de mantener una buena forma y simetría de las mamas en el rango de tamaño mamario que encontramos con mayor frecuencia. La sustitución de volumen con un colgajo local de perforación suele ser la mejor opción para las mamas pequeñas y no otípicas. Con una pequeña modificación apropiada, las cuatro categorías de procedimientos descritos son capaces de gestionar un amplio defecto de escisión local en cualquier parte de la mama. Es importante destacar que la cirugía oncoplástica se ocupa de toda la gama de tamaños y formas de las mamas, no sólo de las más grandes. Permite márgenes de escisión generosos, lo que se traduce en bajas tasas de afectación de los márgenes y de segundos procedimientos terapéuticos. La cirugía oncoplástica se realiza casi siempre en una sola operación, con una reducción/mastopexia de simetría simultánea o una sustitución de volumen, según la categoría de la técnica utilizada. Raramente hay algún beneficio en retrasar un procedimiento de simetrización si se desea. El retraso de la simetrización no es más fácil ni más predecible, y obviamente tiene el potencial de dejar a las mujeres con una asimetría significativa durante un periodo de tiempo variable. Además, retrasar la reposición de volumen hace que el procedimiento sea más difícil y es más probable que requiera colgajos de piel.

En general, cuando hay diferentes opciones disponibles, se prefiere la más sencilla. Muchas mujeres aceptan pequeñas hendiduras y asimetrías de las que los cirujanos no estarían «orgullosos», y el objetivo principal debe ser siempre conseguir un resultado oncológico satisfactorio y no necesariamente una mama «perfecta». Sin embargo, la cirugía oncoplástica permite combinar una cirugía oncológica adecuada con un resultado estético aceptable, y en algunos casos incluso un resultado estético mejorado.

En algunas situaciones, la cirugía oncoplástica de conservación de la mama permite a las mujeres la opción de evitar la mastectomía. Esto no sólo puede ser particularmente relevante para aquellas que requerirían radioterapia post-mastectomía, sino también para aquellas que requieren la eliminación de los ganglios axilares y aquellas con morbilidades y factores de riesgo para una cirugía mayor; todos los cuales serían potenciales criterios de exclusión o factores de alto riesgo para la reconstrucción mamaria inmediata.