DISCUSIÓN
La metástasis cutánea es un hallazgo clínico inusual. Una revisión de la literatura indica que la incidencia del CM oscila entre el 0,7% y el 10% y que el CM representa el 2% de los tumores cutáneos. El MC es más común en individuos de edad avanzada, paralelamente al aumento de la incidencia de la malignidad con el aumento de la edad. En general, el CM de los tumores sólidos se produce a una tasa de aproximadamente el 1% por tumor primario. En el cáncer de mama, el CM se produce a una tasa de alrededor del 2,5% por tumor primario. Debido a su alta incidencia en relación con otras neoplasias internas, el cáncer de mama representa casi el 33% de todos los casos de CM. Dicho esto, el CM ocurre sólo en una pequeña minoría de pacientes con cáncer de mama.
La neoplasia cutánea se define como una lesión neoplásica que afecta a la dermis o al tejido subcutáneo y que se origina a partir de otro tumor primario. Los cánceres pueden diseminarse por vía vascular o linfática, por crecimiento contiguo o por implantación iatrogénica.
Las neoplasias malignas cutáneas suelen aparecer en un entorno clínico de enfermedad metastásica generalizada conocida, y ocasionalmente pueden ser la primera manifestación clínica de una neoplasia maligna interna, o la primera evidencia de recidiva de un tumor previamente tratado; tienen un importante valor pronóstico, reduciendo sustancialmente las tasas de supervivencia.
Los tumores metastásicos que afectan a la piel incluyen carcinomas, melanomas, sarcomas y la afectación cutánea en las neoplasias hematopoyéticas. Alrededor del 60% de los cánceres metastásicos son adenocarcinomas. Las localizaciones primarias más comunes en los adenocarcinomas metastásicos que afectan a la piel son la mama, el pulmón y el intestino grueso. Otras localizaciones menos frecuentes son el estómago, la próstata, el páncreas, el ovario, el endometrio y el tiroides.
El tipo de tumor maligno que hace metástasis en la piel en pacientes de diferente edad y sexo suele ser paralelo a la incidencia de diversos tumores en cada grupo de edad y sexo concreto. En las mujeres adultas, los MC se originan con mayor frecuencia en el cáncer de mama, el melanoma, el cáncer colorrectal y el cáncer de pulmón; en los hombres, las formas primarias más comunes son el cáncer de pulmón, el melanoma, el cáncer colorrectal y el cáncer de próstata. En los niños, son el neuroblastoma y el rabdomiosarcoma.
En la mayoría de los tipos de tumores, los MC se desarrollan de meses a años después de que se diagnosticara inicialmente el tumor primario y en aproximadamente el 7% de los casos este intervalo es superior a 5 años. Los MC originados en el cáncer de pulmón, estómago, ovario y riñón se han diagnosticado con relativa frecuencia antes que el tumor primario, mientras que esto ocurre más raramente en el carcinoma de células escamosas de la cavidad oral y sólo en el 3% de los casos en el cáncer de mama Nuestra paciente pertenece a este raro grupo de pacientes en los que los MC se reconocieron antes que el tumor primario.
Determinar el sitio del tumor primario, si se desconoce, es a menudo muy difícil y a veces imposible. Sin embargo, se puede sospechar de ciertas localizaciones primarias por la ubicación de las metástasis. Se ha informado de que en la mayoría de los pacientes las lesiones estaban distribuidas en una sola región anatómica, mientras que sólo en el 3% de los pacientes estaban implicadas múltiples zonas en el momento del diagnóstico El tronco superior y el abdomen fueron los lugares más frecuentes de las metástasis, seguidos de la cabeza y el cuello. El ombligo también fue un lugar común. Las metástasis en las extremidades son poco frecuentes. El cáncer de pulmón tiende a metastatizar en la cabeza, el cuello y el tronco, y el cáncer de colon en el abdomen. El cáncer de mama tiende a metastatizar en el tórax, el abdomen y el cuero cabelludo; menos frecuentemente en la espalda, la parte superior de los brazos y la parte inferior del abdomen; y raramente en las nalgas, la región perianal, las extremidades inferiores y los párpados.
La presentación clínica de los MC es muy variable. Lo más habitual es que se manifiesten como nódulos múltiples, discretos, indoloros y móviles de aparición repentina. La mayoría de las lesiones tienen menos de 2 cm de diámetro en el momento de la presentación. Las metástasis solitarias se producen en aproximadamente el 10% de los casos y suelen ser indistinguibles clínicamente de otras lesiones cutáneas, especialmente de los tumores primarios. En ocasiones, un MC puede presentarse como una placa, un área de alopecia o parecerse a una afección dermatológica como el eritema anular, el lupus eritematoso, el herpes zoster o un condiloma. Por lo tanto, está claro que los MC pueden imitar a menudo otras entidades clínicas.
Los siguientes signos y síntomas pueden estar presentes o no en cualquier combinación: calor, prurito, eritema, dolor, escozor, erupción macular y engrosamiento o endurecimiento de la piel.
Las lesiones cutáneas metastásicas derivadas del cáncer de mama suelen ser asintomáticas, miden de 1 a 3 cm y aparecen como nódulos firmes, de color rosa a rojo-marrón, en el pecho ipsilateral al tumor primario. Sin embargo, su apariencia puede variar y las presentaciones cutáneas inusuales incluyen múltiples pápulas telangiectásicas, peau d’orange y carcinoma en cuirasse. Nuestra paciente no presentaba las características clínicas más comunes. En primer lugar, aquí los CM estaban distribuidos en dos áreas corporales, concretamente en la región umbilical, un lugar poco común de los CM derivados del cáncer de mama, y en segundo lugar presentaba lesiones localizadas contralateralmente al lugar del tumor primario.
Una biopsia de piel es obligatoria para diagnosticar el CM. Las características histológicas varían según el tipo de neoplasia primaria y, en algunos casos, requieren la diferenciación de un tumor cutáneo primario. En ausencia de una historia clínica pertinente, puede ser difícil determinar el sitio primario de los cánceres metastásicos. Sin embargo, las metástasis suelen mostrar similitudes histopatológicas con el tumor primario. A pesar de la investigación con técnicas de imagen e inmunohistoquímica, la localización del tumor primario no puede determinarse en el 5-10% de los casos.
La inmunohistoquímica del cáncer de mama revela el patrón de citoqueratina CK7+/CK20-; además, los estrógenos y los receptores de progesterona son marcadores que aumentan la sensibilidad de detección del cáncer de mama.
Las lesiones metastásicas cutáneas se diagnostican fácilmente y a menudo como lesiones benignas. Es importante reconocerlas rápidamente para evitar un tratamiento antiinflamatorio empírico prolongado que retrase el diagnóstico correcto. Por lo tanto, las lesiones nodulares atípicas o persistentes en pacientes con antecedentes de malignidad sistémica o con sospecha de malignidad deben ser consideradas para la realización de una biopsia para descartar metástasis. En cuanto a nuestra paciente, durante más de un año presentó lesiones cutáneas que no despertaron ninguna sospecha en su médico de cabecera.
Se ha encontrado que el período entre el diagnóstico de MC y la muerte oscila entre 0,25 y 50 meses (mediana, 5 meses). Las metástasis confinadas en la piel suelen ser indolentes, y los pacientes pueden mantenerse con regímenes de tratamiento tolerables durante varios años. Las metástasis del cáncer de mama en los tejidos blandos suelen tener un mejor pronóstico que las metástasis del cáncer de mama en los órganos viscerales o en los huesos. Además, los MC del cáncer de mama no tienen necesariamente un pronóstico tan malo como los MC de otras neoplasias internas. Los MC procedentes de otras neoplasias internas tienen un riesgo relativo de mortalidad 4,3 veces superior al de los MC procedentes del cáncer de mama.
Un alto índice de sospecha clínica es esencial para diagnosticar las lesiones de MC, ya que la presentación clínica puede ser sutil y confusa.
Aunque los MC procedentes de neoplasias malignas de órganos internos son relativamente infrecuentes en la práctica clínica, es importante tener en cuenta esta posibilidad en las lesiones recién encontradas, por muy benignas que parezcan. El reconocimiento temprano, especialmente en los casos de cáncer de mama, puede conducir a un diagnóstico rápido y preciso y a un tratamiento oportuno.