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El trastorno depresivo mayor durante el embarazo (depresión prenatal) afecta hasta al 10-13% de las mujeres (Bennett et al., 2004). Las mujeres con depresión prenatal son más propensas a abusar de sustancias, tienen menos probabilidades de recibir atención prenatal y más probabilidades de sufrir resultados adversos en el parto (Bonari et al., 2004; Kim et al., 2013). El tratamiento con antidepresivos durante el embarazo es controvertido y las mujeres embarazadas prefieren alternativas no farmacológicas (Kim et al., 2011a). Mientras que la psicoterapia es una opción razonable para la depresión prenatal leve, la depresión moderada a grave generalmente requiere una intervención psicofarmacológica (Yonkers et al., 2009). Por lo tanto, la investigación de opciones de tratamiento no farmacológico es de vital importancia para esta población de pacientes. La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMT) ha demostrado ser un tratamiento eficaz para el trastorno depresivo mayor (TDM) en adultos a los que les ha fallado un único ensayo antidepresivo en el episodio depresivo actual (Lam et al., 2008). Normalmente, los tratamientos de EMT duran entre 10 y 15 minutos con EMT del lado derecho y de baja frecuencia, y entre 35 y 45 minutos con EMT del lado izquierdo y de alta frecuencia. Un curso agudo de EMT suele consistir en 20 tratamientos administrados de lunes a viernes durante 4 semanas. Se tolera bien, siendo el dolor de cabeza y el dolor facial los efectos secundarios más comunes (Janicak et al., 2008). Hemos estado estudiando la EMT en mujeres embarazadas desde 2005, tanto en un diseño abierto (Kim et al., 2011b) como ahora en un ensayo aleatorizado y controlado con simulacro. El único acontecimiento adverso relacionado con el embarazo que se ha producido en más de una paciente y que es atribuible a la EMT es el síndrome hipotensor supino. Dado que recibimos preguntas frecuentes sobre el uso de la EMT durante el embarazo, este breve informe pretende alertar a los profesionales, tanto clínicos como de investigación, sobre la posibilidad de que se produzca un síndrome hipotensivo supino en las mujeres embarazadas que se someten a tratamientos con EMT.

El síndrome hipotensivo supino (también denominado síndrome de compresión de la vena cava inferior) se produce cuando el útero grávido comprime la vena cava inferior cuando una mujer embarazada está en posición supina, lo que provoca una disminución del retorno venoso a nivel central. Puede afectar hasta al 8% de las mujeres en el segundo y tercer trimestre del embarazo (Lanni et al., 2002). Los síntomas suelen aparecer entre 3 y 10 minutos después de acostarse (Kinsella y Lohmann, 1994). A medida que avanza el embarazo, el útero crece con el aumento de la edad gestacional y la compresión se hace más frecuente. Los síntomas incluyen palidez, mareos, hipotensión, sudoración, náuseas y aumento de la frecuencia cardíaca; son síntomas transitorios que se resuelven con el cambio de posición materna, como la inclinación hacia la izquierda. Las definiciones varían, pero el síndrome de hipotensión supina se diagnostica generalmente con una disminución de la PA sistólica de al menos 15-30 mmHg (Kinsella y Lohmann, 1994). Los factores de riesgo incluyen el tamaño, la forma y el peso del útero, de modo que es más frecuente en los embarazos múltiples y en las mujeres con un IMC en el rango de la obesidad (De Giorgio et al., 2012; Kienzl et al., 2013). En los casos graves, las mujeres pueden tener pérdida de conciencia. Aunque es preferible evitar largos periodos de tiempo en posición supina después de las 24 semanas de edad gestacional, si una mujer desarrolla síntomas, debe ser trasladada a la posición lateral izquierda y los síntomas se resolverán rápidamente.

En nuestra cohorte, el primer episodio de hipotensión supina se produjo en el estudio piloto de etiqueta abierta (Kim et al., 2011b). El protocolo de tratamiento fue de 20 sesiones diarias de EMT (300 pulsos/sesión, trenes de 60 segundos, intervalos de 60 segundos entre trenes) al 100% del umbral motor. El sujeto era una mujer sana de 33 años, caucásica, con 32 y 4/7 días de edad gestacional con su tercer embarazo. Tomaba 100 mg de sertralina y 2,5 mg de lorazepam al día y negó haber sufrido recientemente episodios de mareo, vértigo o desmayo. Durante su 10ª sesión de EMT, en el minuto 10, informó de un mareo. Se interrumpió la sesión y su presión arterial (PA) era de 66/30 mmHg y su frecuencia cardíaca (FC) era de 110 lpm (su PA antes del tratamiento era de 95/67 mmHg, FC 103 lpm). Su saturación de oxígeno era del 97% con aire ambiente. Se la recolocó en posición lateral izquierda y los síntomas se resolvieron inmediatamente. La PA aumentó a 104/65 mmHg y la FC disminuyó a 80 lpm. El feto fue monitorizado durante el episodio según el protocolo y no hubo aceleraciones ni desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal. La paciente fue monitorizada durante veinte minutos después de la finalización del tratamiento con tocometría uterina y mediciones de la frecuencia cardíaca fetal. Su prueba de no estrés fue reactiva y un electrocardiograma mostró un ritmo sinusal normal. La EMT se reanudó sin más episodios a pesar de la continuación de los tratamientos en posición supina. De los 10 sujetos tratados en este estudio, ésta fue la única ocurrencia. Sin embargo, en el ensayo controlado aleatorio que se está llevando a cabo actualmente, se produjeron episodios similares en 2 sujetos. Este protocolo aumenta el número de impulsos a 900 por sesión en un tren para que la sesión dure 15 minutos. Una mujer afroamericana de 27 años con 30 semanas 5/7 días de gestación de su tercer embarazo informó de mareos en el minuto 7 del tratamiento 4. Se interrumpió el tratamiento. Su PA era de 66/35 mmHg, no se documentó la FC (su PA antes del tratamiento era de 129/68 mmHg). No se documentó la FC. Se la trasladó a su lado lateral izquierdo y los síntomas se resolvieron después de 60 segundos. Se la recolocó con una cuña bajo la espalda derecha (ver imagen). Su PA aumentó a 111/68 y el tratamiento se reanudó sin más episodios. En ese momento se instituyó un cambio en el protocolo, de manera que cualquier mujer de más de 24 semanas de edad gestacional se colocaría sobre su lado izquierdo utilizando un cojín de cuña, ya que es menos probable que los síntomas se produzcan con una inclinación pélvica izquierda de al menos 30 grados (Kinsella et al. 1994).

Cuña de espuma bajo la parte inferior derecha de la espalda de la mujer embarazada para inclinar la pelvis hacia la izquierda.

Por último, una mujer afroamericana de 20 años de edad, sana, que no había tomado psicotrópicos durante su primer embarazo, pidió que le pusieran un ventilador para refrescarse en el minuto 11 de su 11ª sesión de EMT. Tenía 33 semanas y 2/7 días de edad gestacional. Dijo que estaba mareada, así que pusimos la cuña lumbar más abajo de su lado derecho y el mareo se resolvió inmediatamente. Su presión arterial era de 118/69 mmHg, lo que no indicaba un síndrome hipotensor supino. Como su tensión era normal y sus síntomas se resolvieron inmediatamente, no se tomaron más medidas.

El posicionamiento para la EMT es diferente según el dispositivo que se utilice. No todos los dispositivos tienen un sujeto en posición supina. Sin embargo, dado el creciente interés en el uso de la EMT en el embarazo, es importante compartir rápidamente la información relativa a su seguridad en esta población especial. Ninguna de las mujeres tenía un IMC elevado, pero todas estaban en el tercer trimestre de embarazo. Durante el embarazo, las mujeres desarrollan una circulación venosa colateral; en las mujeres que no está bien desarrollada corren el riesgo de desarrollar síntomas hipotensivos cuando están acostadas de espaldas. La bobina magnética debe colocarse después de posicionar al sujeto y colocar la cuña. En conclusión, a la hora de aplicar la EMT a las mujeres embarazadas se recomienda evitar la posición supina y vigilar estrechamente a las mujeres embarazadas para detectar los signos y síntomas del síndrome de hipotensión supina.