Varios estudios han demostrado que la prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC) está aumentando utilizando definiciones de consenso desarrolladas por la Iniciativa de Calidad de los Resultados de la Enfermedad Renal (K/DOQI). Estas definiciones y la estadificación de la ERC permiten a los investigadores comparar la prevalencia de la enfermedad a lo largo del tiempo y entre poblaciones y establecer vínculos entre la ERC y otras enfermedades. Por ejemplo, está bien establecido que la ERC es un factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares y este riesgo es significativo incluso con un deterioro leve de la función renal. En este número de Kidney International, Hsu y sus colegas exploran la relación entre el estadio de la ERC y el riesgo de desarrollar una lesión renal aguda (LRA). Demuestran que incluso el deterioro crónico leve de la función renal aumenta significativamente el riesgo de LRA.
Los pacientes con enfermedad renal «aguda-crónica» deberían ser familiares para la mayoría de los nefrólogos. En términos de práctica clínica, uno de los puntos fuertes del estudio de Hsu et al. es la cuantificación de la relación entre el estadio de la ERC y el riesgo de IRA intrahospitalaria que requiere diálisis. Los autores estudiaron un gran grupo de pacientes, adultos de una cohorte de Kaiser Permanente en el norte de California. Por definición, esta población tiene seguro médico y esperamos que futuros estudios incluyan a pacientes sin seguro. La estadificación de la ERC «basal» se basó en mediciones ambulatorias de creatinina sérica anteriores al episodio índice de IRA, lo que supone una ventaja significativa respecto a la inferencia de la creatinina basal a partir de las mediciones intrahospitalarias. Esta estrategia permite una visión más inclusiva y quizás más precisa de la población aguda-en-crónica. Cuando se comparó la incidencia de IRA con necesidad de diálisis en los distintos estadios de la ERC, los autores descubrieron que «la propensión a desarrollar IRA con necesidad de diálisis es otra complicación de la ERC cuyo riesgo aumenta notablemente por debajo de un FG estimado de 60 ml/min/1,73m2». Además, la diabetes, la hipertensión y la proteinuria preexistentes también aumentaron significativamente el riesgo de IRA intrahospitalaria que requiere diálisis.
Estos hallazgos pueden ser la punta del iceberg, ya que el riesgo de IRA que no requiere diálisis (una enfermedad con una morbilidad y mortalidad significativas) sigue sin determinarse. Este mayor riesgo de IRA en todos los estadios de la ERC justifica una clara traslación a la comunidad no nefrológica, ya que los pacientes con ERC suelen estar expuestos a fármacos potencialmente nefrotóxicos, así como a agresiones quirúrgicas y sépticas, y es importante que todos los clínicos reconozcan el mayor riesgo y la importancia de un deterioro agudo de la función renal. Además, los nefrólogos deben seguir fomentando la inclusión de los pacientes con ERC en los ensayos clínicos en lugar de excluirlos. Del mismo modo, dado su mayor riesgo, los pacientes con ERC merecen ser incluidos en futuros ensayos de prevención o tratamiento de la IRA. La inclusión en los ensayos no sólo proporcionará datos valiosos para guiar la práctica clínica, sino que también permitirá la recogida de muestras biológicas para estudios de biomarcadores. La necesidad de nuevos biomarcadores refleja las limitaciones bien descritas de la creatinina sérica, por ejemplo, en el estudio de Hsu et al. la creatinina no puede distinguir fácilmente entre la progresión natural de la ERC y la enfermedad «aguda sobre crónica». Los biomarcadores que distinguen la LRA de la disfunción renal crónica podrían ser valiosos para determinar dónde «empieza la LRA y termina la ERC», una cuestión que puede tener importantes implicaciones terapéuticas. Queda por determinar cuál de los candidatos actuales, si es que hay alguno, resultará útil desde el punto de vista clínico, pero la recogida de muestras de grandes estudios de pacientes bien caracterizados será esencial para el desarrollo de biomarcadores.
En comparación con la ERC, si dirigimos nuestra atención hacia la definición y la estadificación de la LRA, estamos en la cúspide de un progreso significativo. No en vano, Hsu et al. definieron la IRA «como un pico de creatinina sérica en el hospital superior a la última creatinina sérica observada antes del ingreso en el hospital en un 50% y la recepción de diálisis en el hospital». Entre los nefrólogos no hay consenso sobre el momento de inicio de la diálisis en la IRA y esto es un problema continuo si se utiliza la diálisis como criterio de valoración. Otros estudios han definido la IRA de muchas otras maneras, lo que dificulta las comparaciones entre estudios. A pesar de esta heterogeneidad, está claro que la LRA es una enfermedad importante, ya que su incidencia está aumentando y el desarrollo de la LRA incrementa significativamente la mortalidad. El impacto de la LRA en el riesgo a largo plazo de desarrollar ERC y enfermedades cardiovasculares es incierto y es una prioridad de investigación identificada por un reciente proceso Delphi interdisciplinario. Para promover la coherencia de la investigación, la Red de Lesión Renal Aguda (AKIN) ha descrito normas comunes para el diagnóstico y la clasificación de la LRA, y la adopción de una estadificación coherente en futuros estudios epidemiológicos tiene el potencial de impulsar la investigación. Sin embargo, un riesgo inherente al establecimiento de criterios de estadificación es que cuando se establecen nuevos biomarcadores, o cuando nuevos datos obligan a reclasificar los límites de la estadificación, los nuevos cambios pueden crear confusión, y pueden servir de desincentivo para realizar estudios longitudinales por miedo a la obsolescencia. Esto crea una especie de situación Catch-22, en la que se necesitan datos de grandes poblaciones de pacientes para establecer criterios de estadificación consensuados, pero se necesitan criterios de estadificación para analizar los datos de forma estandarizada, especialmente en un estudio longitudinal. Es necesario mantener un equilibrio entre estos parámetros contrapuestos a medida que ajustamos iterativamente los criterios de estadificación y evaluamos los resultados de los pacientes. Por ejemplo, la recogida de datos y muestras biológicas debe ser lo más inclusiva posible para permitir el reanálisis de los datos a medida que cambian los criterios de estadificación.
El estudio de Hsu et al. proporciona información valiosa sobre la relación entre la ERC y la IRA. Los futuros estudios longitudinales a gran escala que empleen y desafíen los criterios de estadificación propuestos permitirán una comprensión aún más precisa del riesgo, predecir los resultados y, en última instancia, guiar la toma de decisiones y desarrollar nuevas terapias.