INTRODUCCIÓN
El estudio de la ética médica se ha desarrollado durante varios siglos, mientras que la práctica de la donación y el trasplante de órganos procedentes de donantes con muerte cerebral es un fenómeno relativamente nuevo, que conlleva una serie de dilemas éticos a los que la sociedad ha tenido que hacer frente.
Ampliando la definición de muerte, los avances en inmunosupresión, técnicas quirúrgicas y progresos médicos y farmacológicos han hecho posible el trasplante a partir de donantes de órganos cadavéricos a partir de 1967, cuando Christiaan Barnard realizó el primer trasplante cardíaco del mundo. En Rumanía, el primer trasplante con éxito de un donante fallecido fue un trasplante de riñón, realizado en 1980, en Timisoara. Actualmente hay cinco centros acreditados para el trasplante renal: cuatro para el trasplante hepático, dos para el cardíaco y uno para el pulmonar.
El trasplante salva sin duda vidas o mejora la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia orgánica terminal. Ya se ha demostrado científicamente que el trasplante renal presenta una ventaja sustancial de supervivencia a largo plazo en comparación con la diálisis (1). Los principios rectores del trasplante de células, tejidos y órganos humanos están regulados por leyes nacionales e internacionales, con consideraciones de tipo ético. El consentimiento para la donación de órganos difiere y se ajusta a las leyes nacionales vigentes. Hay dos tipos de legislación: el consentimiento presunto y el consentimiento informado. El marco legal en materia de donación y trasplante de órganos en Rumanía está garantizado por la ley nº 95/2006. A pesar de todo, los dilemas éticos y morales siguen impregnando la práctica de la donación y el trasplante de órganos.
Principios de ética biomédica
Beneficencia: actuar en el mejor interés del paciente. No maleficencia: primero no dañar «primum non cere». Autonomía: respeto a la elección de la persona. Justicia: equidad e igualdad (2, 3). Principios rectores generales de la donación de órganos y tejidos: debe ser voluntaria y altruista, libre y consentida; respeto a la autonomía del donante y del receptor; confidencialidad y protección de los datos del donante y del receptor; oportunidades equitativas y justicia en la asignación; prohibición de convertir el cuerpo humano y sus partes en una fuente de beneficios económicos; los médicos que determinan la muerte cerebral no deben participar directamente en la extracción de órganos del donante. «La declaración de Estambul sobre el tráfico de órganos y el turismo de trasplantes», publicada en 2008, estableció definiciones de prácticas como el turismo de trasplantes y el tráfico de órganos, y principios para orientar a los responsables políticos y a los profesionales sanitarios que trabajan en la donación y el trasplante de órganos. Desde 2008, más de 135 sociedades profesionales se han adherido formalmente a la Declaración.
Normas y regulación legal en la donación de órganos
En Rumanía, la versión reeditada de la ley nº 95/2006 sobre la Reforma Sanitaria, con sus posteriores modificaciones y complementos, establece el marco legal para el desarrollo del programa nacional de trasplantes. El consentimiento informado es el principio fundamental que rige, con diferentes requisitos que se aplican a los tejidos u órganos del donante vivo y muerto.
La Agencia Nacional de Trasplantes es una institución pública con personalidad jurídica, órgano especializado subordinado al Ministerio de Sanidad, y representa la autoridad que aplica las políticas y programas nacionales de trasplante de órganos, tejidos y células humanas. Tiene la función de coordinar la actividad de toma de muestras, preparación, preservación, validación, asignación, almacenamiento y transporte para el trasplante de células y tejidos humanos para uso terapéutico en el territorio de Rumanía (4).
En el caso de los donantes fallecidos, Rumanía adoptó el consentimiento informado, un sistema «opt-in», en el que las personas registran su voluntad de donar órganos en caso de fallecimiento y el registro de ello es el registro de donantes de órganos. En el caso de los fallecidos que no firmaron nada en vida, su familia tiene que tomar una decisión, y en realidad la decisión final es de la familia. Dado que una mayor educación y un mejor conocimiento del sistema se correlacionan con una mayor disposición a donar, un mayor esfuerzo en la educación entre el público en general parece una iniciativa política importante (5).
Valores culturales, sociales y religiosos
En Rumanía, un país multiétnico y multicultural, la religión desempeña un papel importante, influyendo en las decisiones que toman las personas en determinados ámbitos de la vida. El último censo de 2011 mostró que solo el 0,2% de la población total del país se declaraba sin religión o atea, siendo la mayoría (86,5%) ortodoxa. De la población rumana, el 56% vive en zonas urbanas y el 46% en zonas rurales (6). La posición oficial de una religión respecto a la donación y el trasplante de órganos desempeña un papel importante a la hora de convencer a la comunidad de que acepte la donación de órganos para trasplante. La mayoría de las religiones apoyan y fomentan la donación y el trasplante de órganos; el Papa Juan Pablo II ha defendido repetidamente la donación y el trasplante de órganos como un «servicio a la vida». Entender los valores éticos, culturales, sociales y religiosos de una población multiétnica es importante y puede cambiar la decisión final en la donación de órganos sin violar estos valores. Algunos de los problemas son la falta de concienciación sobre la obtención de órganos, la aceptación religiosa, la muerte cerebral y los conceptos erróneos que deben corregirse (7). Algunos ejemplos de ideas erróneas son la creencia de que el cuerpo del donante será mutilado y maltratado, o que aunque una persona quiera donar un órgano, también se le quitarán otros (8). Esto es completamente falso, porque los órganos se extraen quirúrgicamente en una operación rutinaria y sólo se extraen del cuerpo los especificados para la donación, lo que no desfigura el cuerpo ni cambia su aspecto. Debe considerarse un trabajo de colaboración con los líderes religiosos en relación con la donación de órganos entre las comunidades religiosas y los debates para garantizar un compromiso activo con la donación de órganos a nivel nacional y local.
Tabú de la muerte y procrastinación
La falta de inscripciones en el registro de donación de órganos puede interpretarse como procrastinación y tabú de la muerte (9), ya que a las personas no les gusta pensar en su muerte y en lo que ocurrirá con su cuerpo una vez fallecido. Al no elegir, la decisión se delega en los familiares, pero dado el tabú de la muerte, a menudo no tienen ni idea de cuál era la voluntad de su familiar fallecido (10). La familia, al contrario que el individuo, no tiene más remedio que evaluar la situación y tomar una decisión difícil tras la muerte de su familiar. Las campañas de comunicación pública deben incluir estrategias para provocar la comunicación interpersonal sobre la muerte cerebral, la doanción de órganos, como medio de crear representaciones sociales capaces de promover comportamientos que apoyen la donación y el trasplante de órganos (11).
La ilusión por la vida persistente, la protección del valor del individuo, la desconfianza, la ansiedad y la alienación son otros ejemplos de actitudes hacia la muerte y la donación y el trasplante de órganos (12).
Es importante recordar que alguien que no acepta el estado de muerte cerebral no estará dispuesto a donar sus órganos (13). La preocupación por el diagnóstico erróneo de la muerte se ha expresado muchas veces entre el público en general o incluso entre el personal médico. Históricamente, la muerte se definía por la presencia de putrefacción o decapitación, la falta de respuesta a estímulos dolorosos o la pérdida de la acción cardiorrespiratoria observable. En 1968, un comité ad hoc de la Facultad de Medicina de Harvard reexaminó la definición de muerte cerebral y definió el coma irreversible, o muerte cerebral, como la falta de respuesta y de receptividad, la ausencia de movimiento y de respiración, la ausencia de reflejos del tronco cerebral y el coma cuya causa ha sido identificada (14, 15). La muerte cerebral se define como la pérdida irreversible de todas las funciones cerebrales, incluido el tronco cerebral. En Rumanía, la muerte cerebral se considera muerte como en la mayoría de los países del mundo; la Orden del Ministerio de Sanidad nº 1170/2014, Anexo 3 sobre los criterios diagnósticos para la confirmación de la muerte cerebral, establece muy claramente las condiciones en las que se establece el diagnóstico de muerte cerebral.