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Desde el inicio de la Ley de Donación Anatómica Uniforme en 1968, la donación de órganos en los EE.UU. se ha basado en un sistema voluntario de donación de órganos, y todos los estados, territorios y distritos han adoptado alguna forma de la ley. La legislación federal posterior, como la Ley Nacional de Trasplantes de Órganos (NOTA), ha seguido perfeccionando este sistema. La base de estas leyes era proporcionar el marco legal y expresar la política pública en materia de donación y trasplante de órganos. La estructura básica creada por estas leyes incluye un sistema de donación voluntaria «altruista» sin beneficio para el donante ni para su patrimonio o familia. Desde el inicio de la NOTA, el número de pacientes que esperan un trasplante de órganos, y los que mueren mientras esperan debido a la incapacidad del sistema actual para seguir el ritmo de la demanda, ha crecido exponencialmente. Según la Red Unida para la Compartición de Órganos, la lista de espera de pacientes elegibles para un trasplante de órganos se ha duplicado cada 4 o 5 años desde 1986. Con <6000 donaciones que se producen después de la muerte (donantes de órganos cadavéricos), el sistema actual está fallando a la mayoría de los casi 80.000 pacientes que esperan un trasplante de órganos.

Desde principios de la década de 1990, los médicos y los especialistas en ética han reconocido la deficiencia del sistema actual y han explorado otros conceptos para la estructura de la donación de órganos en este país. Las dos estructuras de donación alternativas más discutidas son el consentimiento presunto y los incentivos financieros. El modelo de consentimiento presunto es un modelo de exclusión voluntaria, a diferencia del modelo de inclusión voluntaria que existe actualmente en EE.UU.. En otras palabras, las personas tendrían que decidir antes de morir que no quieren ser donantes de órganos; de lo contrario, se convertirían automáticamente en donantes. Muchos países de Europa y otros países utilizan este modelo. En algunas jurisdicciones de EE.UU. existe una versión limitada de este sistema para la donación de córneas en el caso de las muertes que son competencia del médico forense. En esas jurisdicciones, el médico forense o el juez de instrucción autoriza la donación de córneas sin el consentimiento previo del donante o de los familiares más cercanos.

Tal vez el sistema alternativo más debatido para la donación de órganos es un sistema denominado incentivo económico o beneficio de la donación. A efectos de esta revisión, se utilizará el término beneficio de donación. El concepto de beneficio por donación consiste en que los patrimonios o las familias de los pacientes que donan sus órganos después de la muerte reciben algún beneficio como resultado de haber donado. Al igual que las prestaciones que reciben los veteranos o los beneficiarios de la Seguridad Social, el concepto de prestación por donación puede adoptar muchas formas, pero las más comunes que se sugieren son que la familia superviviente del donante elija una de las opciones de prestación disponibles que mejor se adapte a sus necesidades y creencias. Estas posibles prestaciones podrían incluir

1. Una compensación de los gastos funerarios, pagada por la organización de obtención de órganos que recuperó los órganos donados.

2. Una donación benéfica a una organización benéfica cualificada sin ánimo de lucro (501) en memoria del donante de órganos.

3. Una mayor prioridad y/o acceso en la lista de espera para el trasplante de órganos para los familiares restantes del donante de órganos, en caso de que alguna vez necesiten un trasplante de órganos.

No está del todo claro si la ley actual permitiría ofrecer tales beneficios. Por ejemplo, la NOTA prohíbe dar una «consideración valiosa» a los donantes de órganos. La mayoría ha interpretado que esto significa que la ley federal excluiría los beneficios que implican un coste significativo. El personal de la oficina de la División de Trasplantes de la Oficina de Programas Especiales del Departamento de Recursos y Servicios Sanitarios, en comunicación personal con este autor, indicó que el Departamento de Justicia tendría que revisar cualquier sistema de este tipo para determinar si infringe la disposición de la NOTA. Existe un acuerdo general en la comunidad de trasplantes de que cualquier sistema de este tipo probablemente violaría los términos de la NOTA, lo que requeriría una modificación o enmienda de esta ley federal de 1984 para permitir un sistema de beneficio de la donación.

Los defensores del beneficio de la donación apoyan el desarrollo de ensayos cuidadosamente controlados para determinar si el beneficio de la donación aumentaría sustancialmente las tasas de donación. Los defensores generalmente citan las siguientes 3 razones de peso para el uso del beneficio de la donación:

1. Aumentará la frecuencia con la que el público dona, haciendo que haya más órganos disponibles y disminuyendo el número de muertes de pacientes en la lista de espera y la cantidad de tiempo que los pacientes tienen que esperar para un trasplante de órganos.

2. Proporciona reconocimiento y demuestra gratitud por la donación a través de un beneficio para la familia del donante de órganos.

3. Proporciona ayuda financiera para los gastos del final de la vida, en algunos casos para familias que no disponen de otros medios económicos.

Los opositores a la prestación por donación han planteado varias preocupaciones sobre este sistema, entre las que se encuentran las siguientes:

1. No está claro en qué medida un sistema de este tipo disminuiría el número de pacientes que mueren esperando un trasplante de órganos o en qué medida reduciría el tiempo de espera de un órgano

2. Podría reducir o eliminar el altruismo que es la base de nuestro sistema actual y podría desalentar las donaciones de los que ahora donan.

3. Hace del cuerpo humano una mercancía o mercantiliza lo que de otro modo sería un regalo.

4. Puede reducir la eficacia médica de los órganos donados al crear un sistema en el que, para obtener el beneficio de la donación, las personas podrían no ser sinceras sobre las condiciones subyacentes de medi cal que podrían hacer que un órgano no fuera apto para el trasplante.

La primera y principal dificultad asociada a los argumentos a favor o en contra de este sistema es la ausencia casi total de datos. Aparte de los limitados estudios retrospectivos de familias que donaron órganos, no existen datos sólidos que sugieran que dicho sistema aumentaría o disminuiría la donación. No hay datos que sugieran que las muertes en la lista de espera disminuirían ni que las personas que actualmente donan no lo harían con un sistema de este tipo.

Considerando que la razón más común para la pérdida de oportunidades de donación es la negación del consentimiento por parte de la familia del donante, la mayor oportunidad para aumentar la donación está en este ámbito. Los defensores de este sistema argumentan que algunas familias que se resisten y las que son neutrales a la idea de la donación probablemente se convencerían de donar mediante la recepción de un beneficio de donación. Otro argumento es que ya se reconocen algunos derechos de propiedad del cuerpo. Está permitido que la sangre, el material reproductivo y otros tejidos sean «vendidos» por el donante. No ha surgido ninguna razón de peso respaldada por datos para tratar los órganos sólidos de una manera muy diferente. Incluso en la cuestión del consentimiento, el concepto de regalar los órganos propios después de la muerte implica la propiedad. Los individuos no pueden regalar algo que no poseen en primer lugar, al igual que no pueden venderlo.

En respuesta a este debate, el Consejo de Asuntos Éticos y Judiciales de la Asociación Médica Americana, en un informe de enero de 2001, retomó la cuestión de animar a los médicos a explorar nuevas alternativas en busca de medios éticos para aumentar el suministro de órganos donados. Debido a la ausencia de pruebas convincentes a favor o en contra de esta cuestión, el consejo señaló los principios éticos previamente establecidos por la Asociación Médica Americana de la obligación del médico con los pacientes, de mejorar la comunidad y de apoyar el acceso a la atención. El consejo recomendó lo siguiente:

Los médicos deben fomentar programas piloto que investiguen los efectos de los incentivos financieros para la donación de órganos de cadáveres. Dichos estudios piloto deberían implementarse sólo después de que se hayan cumplido ciertas consideraciones. Antes de la implementación de los estudios piloto:

-Debería consultarse y asesorarse a la población en la que se va a realizar el estudio.

Los objetivos y estrategias, así como los resultados medibles y los plazos establecidos, deberían definirse claramente en protocolos escritos.

Dichos protocolos deben estar a disposición del público y ser aprobados por los organismos de supervisión apropiados, como las juntas de revisión institucional.

La cuestión del beneficio de la donación está ganando impulso a medida que se niega a más pacientes el acceso a los trasplantes de órganos debido a la escasez de órganos donados. Con casi 18 pacientes al día que mueren por falta de un sistema de donación adecuado, el beneficio de la donación puede ser un sistema que aborde esta importante área; sin embargo, aún quedan importantes preocupaciones por resolver.