La fisura mecánica recurrente de la fourchette posterior, anteriormente denominada granuloma vulvar fissuratum por Kennedy et al. , se caracteriza por la fisura superficial recurrente de la mucosa con dolor intenso a la penetración vaginal, especialmente con el coito y el examen vaginal . Aunque la fisura recurrente de la cuartilla posterior no es infrecuente, las referencias sobre esta afección son escasas. La evidencia anecdótica sugiere que la mayoría de los ginecólogos se han encontrado con pacientes con este trastorno. Además, la descripción ha sido principalmente clínica o asociada a diagnósticos específicos confirmados patológicamente, como el liquen escleroso y la dermatitis atrófica .
El objetivo del presente estudio fue volver a revisar las muestras patológicas de mujeres a las que se les practicó la escisión de la fisura mecánica recurrente de la fourchette para tener en cuenta específicamente las características histológicas comunes al proceso.
Las pacientes de esta revisión retrospectiva no aleatoria de las historias clínicas fueron mujeres con fisura mecánica recurrente de la fourchette que se sometieron a una reparación de perineoplastia desde el 1 de enero de 1995 hasta el 31 de diciembre de 2003 por un único profesional (RPG). La cirugía se ofreció sólo si el tratamiento médico de todas las afecciones coexistentes había dado lugar a una mejora insuficiente. La Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Iowa aprobó el estudio.
Se evaluaron y trataron 42 pacientes con fisura mecánica recurrente de la fourchette, de las cuales 22 se sometieron a una reparación de perineoplastia. Tras la inducción de la anestesia, se aplicó una suave tracción hacia abajo en la parte posterior de la fourchette para recrear la zona con riesgo de desarrollo de la fisura. La descripción completa de la reparación se ha publicado anteriormente. Se disponía de muestras patológicas de 19 de las 22 mujeres y fueron revisadas críticamente por dos patólogos (EM y JB) para evaluar específicamente la presencia de un diagnóstico patológico unificador. Se revisaron muestras patológicas de la fourchette posterior extirpadas por otras causas sin fisuras recurrentes como controles de la anatomía microscópica submucosa.
La edad media en el momento de la perineoplastia era de 42 años (rango, 27-65 años). La histología inicial reveló una inflamación crónica inespecífica de los tejidos vulvares en la mayoría de las pacientes. Otros hallazgos patológicos incluían acantosis, paraqueratosis y fibrosis. Ocasionalmente se observó la identificación de procesos patológicos, que normalmente confirmaban los co diagnósticos clínicos, como el liquen escleroso. Se han presentado anteriormente otros datos demográficos de toda la cohorte.
La revisión de las muestras no reveló ningún cambio patológico o diagnóstico específico. Las fisuras fueron difíciles de identificar por separado de los cambios asociados al procedimiento quirúrgico, ya que se indujeron como parte del proceso quirúrgico y, por tanto, no tenían procesos inflamatorios o de reparación específicos asociados. Los cambios inespecíficos, como la inflamación crónica, la hiperqueratosis y la paraqueratosis, fueron los únicos hallazgos consistentes.
Todos los especímenes presentaban cantidades variables de inflamación crónica, de grado mínimo a grave. La inflamación crónica era predominantemente submucosa, aunque 4 de los 19 casos tenían algún componente de inflamación crónica de interfase (en la unión entre la base del epitelio y la submucosa superficial) con exocitosis de células inflamatorias crónicas en el epitelio. En 14 de los 19 especímenes había diversos grados de hiperqueratosis y paraqueratosis.
Los hallazgos adicionales incluían un granuloma no caseificante (1 caso con liquen escleroso coexistente), inflamación de células gigantes por cuerpo extraño (2 casos con vestibulitis vulvar coexistente) e inflamación aguda (2 casos: uno con cada liquen simple y vestibulitis vulvar). Cuatro de los 19 casos presentaban una anomalía patológica específica. Tres confirmaron un diagnóstico clínico de liquen escleroso, y uno reveló cambios consistentes con un neuroma traumático y tejido cicatrizal en una mujer multípara.
La fibrosis se informó inicialmente como un hallazgo significativo en la mayoría de los especímenes. Sin embargo, se observó una mezcla similar de tejido fibroso y haces de músculo liso en la revisión de especímenes de la vulva que no presentaban fisuras recurrentes.
El granuloma fissuratum oral fue descrito inicialmente por Sutton en 1932, y posteriormente se informó de su aparición en la nariz y las orejas. Posteriormente se observó que el nombre de «granuloma fissuratum» era un nombre erróneo, ya que las principales características histológicas incluían hiperplasia epidérmica con fibrosis e inflamación crónica; con la anotación ocasional de hiperqueratosis y paraqueratosis . Además, el granuloma fissuratum descrito en lugares distintos de la vulva se caracteriza por depresiones epidérmicas con piel intacta.
En la revisión histológica de los casos vulvares de fisura mecánica recurrente, lo que inicialmente se creía que representaba fibrosis era en realidad un hallazgo histológico constante cuando se comparaba con las muestras de cuarteto posterior sin el diagnóstico clínico de fisura mecánica recurrente. Los informes iniciales sobre la fibrosis reflejan una exposición mínima de los patólogos a la anatomía microscópica de la submucosa de la cuarteta posterior. En consecuencia, la inflamación crónica, la hiperqueratosis y la paraqueratosis parecen ser los únicos hallazgos histopatológicos comunes, aunque inespecíficos, del granuloma fissuratum que se produce en otro lugar y de la fisura mecánica recurrente de la fourchette. Además, a pesar de la presencia de una fisura, no es probable que estos hallazgos sean representativos del «granuloma fissuratum» que se produce en otro lugar y, por lo tanto, se debe hacer referencia a la descripción en lugar de la denominación errónea de «granuloma fissuratum».
En resumen, el desarrollo de fisuras vulvares, aunque es común con algunas dermatosis vulvares, también puede ocurrir como un hallazgo primario con un cambio histopatológico no específico.