Urterización convencional: técnica y resultados
La técnica convencional para la uretrostomía perineal fue descrita meticulosamente por Blandy en 1968, y en aquel momento, su descripción era ciertamente una adaptación de un procedimiento establecido y popularizado por Leadbetter (1). Sin embargo, una característica distintiva del procedimiento de Blandy era la utilización de un colgajo de piel escrotal elástico y móvil en lugar de piel perineal para completar la anastomosis uretrocutánea. A pesar de tener casi cincuenta años de antigüedad, muchos urólogos siguen realizando la UP tal como la describió Blandy en la práctica urológica contemporánea.
La descripción de Blandy de la uretroplastia convencional implicaba una incisión perineal en forma de Y invertida con movilización del colgajo escrotal hacia el segmento uretral bulbar. Primero se abría la uretra, seguida de una incisión de la uretra estenosada y la identificación del verumontanum. El colgajo escrotal y la piel restante se cosieron finalmente al borde de la uretra bulbar desollada con una sutura no absorbible, completando así la uretrostomía. Este procedimiento bastante sencillo ha sido el pilar de la UP desde entonces (4).
En 1971, Blandy publicó una experiencia actualizada y retrospectiva de la UP utilizando su técnica previamente descrita (6). Ninguno de los 70 casos comunicados, incluidos 51 (73%, 51/70) que pasaron a completar una segunda fase de la uretroplastia de Johansen, informó de estenosis recurrentes, incontinencia o impotencia durante una media de 3 años de seguimiento. Las principales complicaciones encontradas fueron la hemorragia del esponjoso, el desprendimiento de la punta del colgajo escrotal, la formación de puentes en las líneas de sutura opuestas y la formación de fístulas.
En una gran serie retrospectiva contemporánea con una mediana de seguimiento de 22 meses, McAninch y sus colegas informaron de resultados favorables en 38 hombres sometidos a una UP convencional debido a una estenosis uretral profunda (7). Aunque la localización y la etiología de la estenosis varían, la estenosis tras reparaciones de hipospadias y el LS fueron las etiologías más comunes en los hombres sometidos a UP. Como reflejo de la complejidad de la estenosis uretral, más de la mitad de la serie (61%, 23/38) se había sometido a una uretroplastia previa. Tras la primera fase de la uretroplastia con creación de una UP, sólo nueve pacientes (24%, 9/38) decidieron continuar con la segunda fase de la uretroplastia. Curiosamente, a medida que el número total de uretroplastias aumentó durante el período de estudio, también lo hizo el número de procedimientos definitivos de primera fase.
El análisis retrospectivo más amplio y quizás más completo de la UP convencional fue realizado recientemente por Barbagli y asociados en 173 pacientes durante un período de 29 años (8). Con una mediana de seguimiento de 62 meses, los investigadores informaron de que su tasa de éxito global, definida como ausencia de instrumentación postoperatoria, era del 70%. La edad, la longitud de la estenosis superior a 6 cm y la estenosis después de una reparación de hipospadias eran indicadores de pronóstico favorables para el éxito de la UP, mientras que los pacientes con antecedentes de etiología infecciosa o traumática de la estenosis presentaban el mayor riesgo de fracaso de la UP. Al igual que los resultados de la serie de McAninch, casi el 75% de los pacientes desecharon la opción de la uretroplastia de segunda fase y optaron por seguir con la UP. Una serie similar publicada el mismo año examinó una amplia experiencia europea multiinstitucional con 215 pacientes con estenosis uretral compleja. Una proporción notable de pacientes (21,8%, 47/215) se sometieron a una UP definitiva utilizando un enfoque convencional con una tasa de éxito similar del 72% (9).
La observación de que los pacientes que se someten a una UP como parte de una uretroplastia planificada en dos fases pueden renunciar con seguridad a la segunda fase, ha planteado la cuestión de si están justificados los intentos «heroicos» de establecer la continuidad uretral. La experiencia de 11 años de la Universidad de Duke reveló resultados favorables con la UP en 44 de 63 pacientes que se sometieron sólo a la primera fase de una uretroplastia planificada en dos fases. A los 38,5 meses de seguimiento, ningún paciente necesitó ningún procedimiento de reoperación o dilatación y todos los pacientes informaron de altos niveles de felicidad tras la cirugía (10).
A pesar de la relativa escasez de datos, las series retrospectivas existentes que evalúan la UP convencional generalmente demuestran excelentes resultados en términos de recurrencia de estenosis y calidad de vida, independientemente de la etiología de la estenosis. En los pacientes que se someten a una UP convencional, la estenosis de la UP es un hecho poco frecuente que se evita mejor si el cirujano determina la longitud adecuada del colgajo escrotal antes de realizar la incisión perineal en forma de Y. Sin embargo, a medida que la UP se convierte en un tratamiento cada vez más aceptable en el arsenal reconstructivo para los casos más complejos, los factores del paciente, como la obesidad o la enfermedad de estenosis panuretral, pueden hacer que la realización de la UP convencional sea un reto. Reconociendo esta limitación, los autores del estudio presentan una descripción detallada y una revisión de los resultados de una nueva técnica de UP de 7 colgajos que no requiere una estimación de la longitud del colgajo antes de la incisión (11).