Un varón de 59 años, empleado de hogar en el hospital, que había fumado medio paquete de cigarrillos al día durante 30 años, desarrolló un fuerte dolor torácico que se irradiaba al hombro izquierdo a las 20:00 horas. Iba acompañado de disnea, náuseas y vómitos. No acudió al hospital hasta las 3:00 de la mañana del día siguiente. La exploración no reveló ninguna anomalía. Su presión arterial era de 111/80 mm Hg. Se registró un electrocardiograma (ECG) (Figura 1), y luego se inició un goteo de nitroglicerina.
Electrocardiograma de ingreso en un hombre de 59 años con 7 horas de dolor torácico. Véase el texto para la explicación.
El ECG mostraba ritmo sinusal normal; ondas Q en las derivaciones II, III y aVF que sugerían la posibilidad de un infarto de miocardio inferior, probablemente antiguo; y elevación del segmento ST en las derivaciones I, II, aVL y V4-V6 sin elevación en V1-V3. Había depresión recíproca del ST en las derivaciones III, aVR y V1. Este patrón indicaba una localización predominantemente lateral del infarto agudo (1). Esto fue confirmado por la arteriografía coronaria, que mostró una arteria principal izquierda normal, un estrechamiento del 25% de la arteria descendente anterior izquierda, y sólo irregularidades luminales en las arterias coronarias circunfleja izquierda y derecha. La arteria culpable era la rama intermedia, que suministraba el miocardio entre las distribuciones de las arterias descendente anterior izquierda y circunfleja izquierda. Aunque la rama sólo tenía un 40% de diámetro estrecho, contenía coágulos intraluminales, y sus dos ramas principales estaban ocluidas, presumiblemente por un coágulo embolizado.
Las ramas ocluidas de la rama intermedia no se consideraron adecuadas para la angioplastia/prótesis. No se llevó a cabo la trombólisis debido al largo intervalo de tiempo transcurrido desde el inicio del dolor, que se había resuelto casi por completo al final del cateterismo diagnóstico, y al hallazgo angiográfico de una función ventricular izquierda normal. Además, el paciente había dado una historia de tres accidentes cerebrovasculares, uno de ellos reciente, y aunque no había evidencia para apoyar esto, los médicos se negaron a arriesgarse a la trombólisis.
Aunque la rama intermediaria puede suministrar un gran volumen de miocardio, suele ser mucho menor que el suministrado por la descendente anterior izquierda, la circunfleja izquierda o las arterias coronarias derechas, y en cambio es similar al suministrado por una rama diagonal proximal o marginal obtusa. La troponina I de este paciente alcanzó un máximo de 25 ng/mL (referencia < 0,04), lo que indica un infarto de tamaño moderado. No tuvo más síntomas y fue dado de alta el cuarto día de hospitalización con 325 mg de aspirina diaria, 75 mg de clopidogrel, 10 mg de lisinopril, 80 mg de atorvastatina, 75 mg de metoprolol dos veces al día y nitroglicerina sublingual según fuera necesario. Se le indicó que no fumara y que acudiera a la consulta de cardiología en 2 semanas.