Historia
Una mujer blanca de 56 años acudió a una consulta urgente con la queja principal de un párpado tembloroso. Había sido atendida en el pasado por alergia ocular estacional y síndrome de ojo seco leve, para lo cual estaba medicada con Pataday (olopatadina, Alcon) y lágrimas artificiales, según fuera necesario. No tenía antecedentes sistémicos y negaba haber estado expuesta a cuerpos extraños o sustancias nocivas. No informó de alergias a ningún medicamento.
Datos de diagnóstico
Su mejor agudeza visual corregida era 20/20 OU. La exploración externa era normal sin evidencia de defecto aferente. La observación durante la historia reveló temblores y espasmos intermitentes de la cara temporal del párpado superior derecho.
La refracción descubrió una hipermetropía leve con cambios insignificantes en su prescripción habitual de gafas. La biomicroscopía reveló párpados y pestañas normales OU con una estructura normal del segmento anterior.
La presión intraocular (PIO) se midió en 16 mm Hg. Un examen funduscópico dilatado encontró terrenos tranquilos y polos posteriores normales en ambos ojos.
Su diagnóstico
¿Requiere este caso alguna prueba adicional? Qué le dicen los antecedentes de esta paciente y los hallazgos clínicos sobre su probable diagnóstico? Cómo manejaría a esta paciente?
Esta paciente de 56 años sufre de alergias estacionales y síntomas leves de sequedad ocular, pero su queja principal es un molesto tic del párpado. ¿Puede identificar su diagnóstico?
Pruebas adicionales
Las pruebas adicionales podrían incluir la eversión del párpado para descartar un cuerpo extraño no descubierto o cambios conjuntivales como papilas o folículos constantes con la exposición a un alérgeno. La tinción con fluoresceína sódica podría utilizarse para asegurar la ausencia de lesiones corneales ocultas.
Diagnóstico
El diagnóstico en este caso, por exclusión, es mioquimia del párpado. La mioquimia del párpado es un término general que connota descargas eléctricas complejas, involuntarias y repetitivas que rodean a cualquier unidad motora (músculo) dentro del cuerpo.1 Con respecto al ojo, se sabe que afecta principalmente a dos estructuras, el músculo oblicuo superior, que produce un nistagmo vertical espasmódico, ocillopsia (la percepción de que el mundo se mueve) y diplopía transitoria y el párpado.2-5
La mioquimia del párpado se produce cuando las descargas repetitivas estimulan el músculo de Müller y la porción ciliar del orbicular de los ojos para que «oscile», «vibre», «parpadee», «tiemble» o cualquier otro descriptor similar.5 Aunque la mayoría de los pacientes perciben los temblores inesperados como una molestia, las convulsiones no son dolorosas ni son tan exageradas como para que el profano pueda identificar un episodio sin estar a menos de un metro y mirando directamente la zona en movimiento. La mioquimia se produce cíclicamente y parece surgir en momentos de mayor estrés. Los pacientes pueden ser conscientes o no de las fluctuaciones emocionales, la fatiga física o la enfermedad de su cuerpo. Los episodios son transitorios, con una duración de entre uno y diez minutos, y pueden producirse una o varias veces al día durante semanas o meses. A medida que los individuos vuelven a la homeostasis, los episodios cesan y el fenómeno entra en «hibernación», a la espera del siguiente desencadenante oportuno.2
Tradicionalmente, las contracciones involuntarias y espásticas de los músculos se han atribuido a los tejidos que se recuperan de una lesión, a una enfermedad desmielinizante, a la respuesta neural a la compresión o a la respuesta neural a la irritación.1,4-7 En un estudio en el que se examinó la parálisis facial unilateral aguda, se observó una disfunción motora transitoria de larga duración, con trastornos del movimiento voluntario e involuntario.7 Al parecer, después de una lesión (en este caso, los músculos lesionados que se estudiaron estaban alrededor de la cara), algunos pacientes mostraron un aumento de su ritmo de parpadeo espontáneo, así como una contracción sostenida de bajo nivel de los músculos del lado no paralizado.6,7 Esto, en ocasiones, conduce a un blefaroespasmo completo.7 La hipótesis es que el hallazgo se debe a un aumento de la excitabilidad de las neuronas motoras faciales y de las interneuronas del tronco cerebral que median los reflejos.6,7 Como mecanismo reconocido de aparición, se ha descrito el síndrome facial «postparalítico» completo como niveles de sinquinesis muscular (músculos que responden juntos), mioquimia (espasmo muscular involuntario) y contracciones hemifaciales no deseadas que acompañan a los movimientos faciales normales.6,7 Los mecanismos fisiopatológicos incluyen la ramificación axonal anormal después de una lesión con regeneración axonal aberrante y aumento de la excitabilidad motoneuronal.6,7
La mioquimia del del párpado también puede ser un trastorno benigno y autolimitado, sin relación con una lesión o parálisis.2,3 En un estudio de 15 pacientes examinados entre 1983 y 2002 con un diagnóstico de mioquimia aislada del párpado en el que los pacientes del estudio tenían al menos 12 meses de seguimiento, todos los pacientes cuyos síntomas comenzaron como espasmos del párpado unilaterales, semanales o quincenales, intermitentes, con progresión a espasmos diarios durante varios meses, estaban libres de cualquier manifestación de enfermedad neurológica.2 Trece de los 15 pacientes (86,7%) se sometieron a un estudio de neuroimagen con resultados negativos.2 En el grupo de 13 pacientes, la mioquimia se resolvió espontáneamente en 4 y 8 fueron tratados con inyecciones de toxina botulínica a intervalos regulares, y la mayoría informó de una mejora.2
Los pacientes que plantean la pregunta de pasada, «¿Por qué me tiembla el párpado a veces?», es más que probable que experimenten una mioquimia benigna del párpado. El diagnóstico se puede consolidar confirmando la presencia de las características clínicas clásicas; episódica, limitada al párpado, indolora, sin efecto sobre el funcionamiento, aparece y desaparece durante el día, parece presentarse en un patrón cíclico mensual, recuerdo de otros síntomas anteriores con un perfil repetitivo. Hay que informar a los pacientes de que la enfermedad tiene un nombre y tranquilizarlos diciéndoles que, en casi todos los casos, es inofensiva. Se les debe aconsejar sobre los signos que indican la necesidad de un estudio adicional. El tratamiento puede incluir modalidades tan sencillas como el reposo en observación, las compresas frías, el agua tónica con quinina (anecdótico), la eliminación del estrés incitante y el progreso hacia soluciones medicinales como los betabloqueantes tópicos, los anticonvulsivos como la carbamazepina 100-200 mgs PO BID-QID según se tolere (medicamento mínimo para el efecto deseado), la gabapentina 100 mgs PO BID aumentando hasta 300-600 mgs al día o las inyecciones locales de toxina botulínica.2-7
La mioquimia crónica aislada de los párpados se considera generalmente una enfermedad benigna. No suele progresar a otros músculos faciales ni elaborar otros movimientos o trastornos faciales. La mioquimia palpebral benigna excesiva responde bien a la inyección de toxina botulínica. La mioquimia de los párpados rara vez se asocia a otras enfermedades neurológicas. Desgraciadamente, la mioquimia de los párpados puede ser una manifestación localizada de una enfermedad subyacente del tronco cerebral, por lo que los casos persistentes de mioquimia son un diagnóstico de exclusión. Por último, la «disfunción facial postparalítica» puede producirse tras una parálisis idiopática del nervio facial (parálisis de Bell). Parece ser el resultado de un aumento de la actividad muscular de fondo y de un mayor reclutamiento de las neuronas motoras.
Este paciente fue informado de los hechos relacionados con la mioquimia del párpado y se le aconsejó que utilizara compresas frías para calmar la actividad focal. También se aconsejó al paciente que el agua tónica con quinina también ha tenido algunas respuestas anecdóticas positivas y que podría encontrarse en cualquier tienda de comestibles en la isla de las bebidas carbonatadas.
1. Mancias P, Butler IJ. Mioquimia del trigémino en una niña. J Child Neurol. 2003; 18(8):572-4.
2. Banik R, Miller NR. La mioquimia crónica limitada al párpado es una condición benigna. J Neuroophthalmol. 2004;24(4):290-2.
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6. Valls-Solé J, Montero J. Trastornos del movimiento en pacientes con parálisis facial periférica. Mov Disord. 2003;18(12):1424-35.
7. Valls-Solé J, Tolosa ES, Pujol M. Descargas mioquinas y aumento de las respuestas reflejas del nervio facial tras la recuperación de una parálisis facial idiopática. Muscle Nerve. 1992 ;15(1):37-42.