MEDSAFE

Mensajes clave

• Los clínicos que prescriben litio a mujeres en edad fértil deben discutir la necesidad de tomar anticonceptivos eficaces durante todo el tratamiento y los riesgos potenciales si se toma litio durante el embarazo.
• Los estudios han mostrado un pequeño aumento en el riesgo de malformaciones congénitas mayores cuando el litio se tomaba en el primer trimestre.
• Se encontró que la malformación cardíaca, previamente identificada como un riesgo alto, ocurría en una tasa de alrededor del 2-2.El litio es un estabilizador del estado de ánimo utilizado en el tratamiento del trastorno bipolar1. El uso de litio en el embarazo ha sido revisado recientemente por el Comité de Reacciones Adversas a los Medicamentos (MARC) tras la publicación de nueva información2.

  Los resultados inconsistentes de los estudios clínicos y la falta de estudios con suficiente potencia para describir con seguridad el nivel de riesgo han llevado a la incertidumbre sobre si las mujeres con trastorno bipolar deben tomar litio durante el embarazo.

  Las hojas de datos de Nueva Zelanda para el litio recomiendan encarecidamente que se interrumpa el uso del litio antes de un embarazo planificado debido al riesgo de teratogenicidad, especialmente durante el primer trimestre3-5.

  Las mujeres con trastorno bipolar tienen un riesgo significativo de recaída durante el embarazo y el posparto6. Por lo tanto, es necesario sopesar los riesgos del litio durante el embarazo frente a su eficacia para reducir las recaídas.

  Estudios recientes

  Dos estudios publicados recientemente investigaron el riesgo de malformaciones cardíacas congénitas6,7. La exposición fetal al litio durante el primer trimestre del embarazo se había considerado previamente como un riesgo significativo de malformaciones cardíacas congénitas. Ambos estudios pretendían clarificar aún más este riesgo. El riesgo de malformaciones cardíacas era menor de lo que se creía anteriormente, según los datos del registro de nacimientos de la década de 19707. El riesgo se estimó en torno al 2-2,5% en ambos estudios. La tasa de fondo de malformaciones cardíacas congénitas se sitúa en torno al 1%8 (pero puede variar en función de la fuente de datos). El riesgo de malformaciones congénitas asociado al litio en estos estudios seguía siendo mayor que el que se ha notificado para los medicamentos antipsicóticos9.

  Directrices internacionales

  En abril de 2018, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publicó unas directrices actualizadas sobre la gestión clínica y los requisitos de los servicios de salud mental prenatal y postnatal en el Reino Unido10. Las directrices incluyeron recomendaciones relativas al uso de litio durante los años reproductivos y durante el embarazo. El MARC consideró que estas directrices también son relevantes y útiles para Nueva Zelanda. Las recomendaciones del NICE para el uso del litio se resumen en la Tabla 1.

  Tabla 1. Decisiones de tratamiento, asesoramiento y seguimiento en relación con el uso de litio en mujeres que están planeando un embarazo, embarazadas o en el período postnatal – recomendaciones del NICE

  Litio

  No ofrecer litio a las mujeres que están planeando un embarazo o embarazadas, a menos que la medicación antipsicótica no haya sido eficaz.

  Si la medicación antipsicótica no ha sido eficaz y se ofrece litio a una mujer que está planeando un embarazo o está embarazada, asegúrese:

  • la mujer sabe que existe un riesgo de malformaciones cardíacas en el feto cuando se toma litio en el primer trimestre, pero la magnitud del riesgo es incierta
  • la mujer sabe que los niveles de litio pueden ser elevados en la leche materna con riesgo de toxicidad para el bebé
  • se controlan los niveles de litio con mayor frecuencia a lo largo del embarazo y del periodo postnatal.

  Si una mujer que toma litio se queda embarazada, considere la posibilidad de suspender el medicamento gradualmente durante 4 semanas si se encuentra bien. Explíquele que:

  • la suspensión de la medicación puede no eliminar el riesgo de malformaciones cardíacas del feto
  • existe un riesgo de recaída, especialmente en el periodo postnatal, si tiene un trastorno bipolar.

  Si una mujer que toma litio se queda embarazada y no está bien o tiene un alto riesgo de recaída, considere:

  • cambiar gradualmente a un antipsicótico o
  • detener el litio y reiniciarlo en el segundo trimestre (si la mujer no planea amamantar y sus síntomas han respondido mejor al litio que a otros fármacos en el pasado) o
  • continuar con el litio si tiene un alto riesgo de recaída y es poco probable que un antipsicótico sea eficaz.

  Si una mujer continúa tomando litio durante el embarazo:

  • comprobar los niveles de litio en plasma cada 4 semanas, y luego semanalmente a partir de la semana 36
  • ajustar la dosis para mantener los niveles de litio en plasma en el rango terapéutico de la mujer
  • asegurarse de que la mujer mantiene un adecuado equilibrio de líquidos
  • asegurarse de que la mujer da a luz en el hospital
  • asegurarse de la monitorización por parte del equipo obstétrico cuando se inicia el parto, incluyendo la comprobación de los niveles de litio en plasma y el balance de fluidos debido al riesgo de deshidratación y toxicidad del litio
  • suspender el litio durante el parto y comprobar los niveles de litio en plasma 12 horas después de su última dosis.

  Fuente: Guía NICE. 2014. Salud mental prenatal y postnatal: manejo clínico y guía de servicios Abril 2018. URL:www.nice.org.uk/guidance/cg192/chapter/1-recommendations (consultado el 14 de noviembre de 2018).

  Casos de Nueva Zelanda

  Hasta el 1 de noviembre de 2018, se habían notificado al Centro de Vigilancia de Reacciones Adversas (CARM) cuatro casos de malformaciones congénitas asociadas al uso de litio en el embarazo. Tres de estos casos describían defectos cardíacos (números de caso: 026387, 069446 y 116642).

  Actualización de la ficha técnica

  Es importante que los prescriptores discutan los beneficios y los riesgos de continuar con el litio durante el embarazo con las mujeres que padecen trastorno bipolar y que están planeando quedarse o se han quedado embarazadas. Medsafe está trabajando con los patrocinadores neozelandeses de medicamentos que contienen litio para proporcionar información actualizada sobre el riesgo de anomalías fetales con el uso de litio en el embarazo.