Foto grande cortesía de Markell.
Más de un tercio de los pies zambos corregidos con Ponseti recaen y requieren tratamiento adicional. Realizar una corrección inicial completa, garantizar una comodidad óptima de la férula y fomentar que los padres acepten el uso de la férula a largo plazo reduce la falta de adherencia a la férula, una de las principales causas de recidiva.
Por Barbara Boughton
Desde la década de 1980, el tratamiento del pie zambo idiopático con el método de Ponseti se ha vuelto cada vez más popular entre los especialistas y cirujanos ortopédicos debido a los resultados superiores a largo plazo del método. El método de Ponseti es mínimamente invasivo, ya que se basa en vaciados en serie, tenotomía del tendón de Aquiles y ortesis, y los pacientes no sufren las consecuencias postoperatorias y a largo plazo asociadas a la liberación quirúrgica completa del pie zambo.
Según estudios recientes, las cirugías de pie zambo en niños menores de 6 meses han disminuido un 6,7% al año.1 Este cambio se debe principalmente al aumento del uso del método de Ponseti, que se asocia con mejores resultados funcionales y biomecánicos que los protocolos quirúrgicos más invasivos.2
Aún así, los estudios han informado de tasas de recurrencia del pie zambo tan altas como el 40% con el método de Ponseti.3 Aunque la investigación ha demostrado que la gravedad o el tipo de deformidad del pie zambo puede causar la recurrencia, muchos estudios han puesto de relieve que el predictor más fuerte de la recurrencia con el método de Ponseti es la falta de adherencia a la ortesis. De hecho, la falta de adherencia se asocia con un riesgo entre cinco y 183 veces mayor de recidiva y necesidad de intervención quirúrgica.3,4
Varios estudios han investigado las razones de la falta de adherencia de los padres a la férula. Los estudios han revelado que las irritaciones de la piel, los problemas prácticos en la aplicación de la ortesis y el hecho de que el niño se inquiete y llore con el uso de la ortesis son barreras significativas para su uso. La falta de comprensión de la importancia de la férula, el olvido o la confusión de las instrucciones de uso de la férula y la falta de continuidad en la atención médica también son predictores significativos de la falta de adherencia. El régimen de tratamiento es un reto importante -y a veces abrumador- para los padres, ya que implica mantener al niño con la férula durante al menos 23 horas al principio, con un tiempo de uso que disminuye gradualmente hasta que la férula se usa sólo por la noche y durante el sueño.
También es necesario continuar con el uso de la ortesis de tres a cinco años, y los estudios han demostrado que cuando el niño tiene 3 años, los padres a menudo ya no son capaces de convencerles de que duerman con la ortesis.3 Las dificultades para incorporar la férula a la vida social de la familia, la falta de un sistema de apoyo suficiente en el hogar y las barreras lingüísticas y culturales también pueden conducir a la falta de adherencia, según investigaciones recientes.3,5
«El uso de la férula requiere un cuidadoso cumplimiento por parte de los padres durante toda la infancia del paciente, y eso puede resultar abrumador», dijo Rachel Goldstein, MD, MPH, profesora adjunta de ortopedia pediátrica en el Hospital Infantil de Los Ángeles. Goldstein ha estudiado los factores de riesgo de recurrencia -así como la falta de adherencia- en pacientes con pie zambo idiopático que se someten al método Ponseti.4
Foto cortesía de Markell.
Sin embargo, se puede cuestionar si la falta de adherencia de los padres se debe enteramente a estos problemas.
«La pregunta que la investigación no ha respondido es si los niños dejan de tolerar la férula y los padres dejan de ponérsela porque los pies se repiten, o es que la falta de adherencia de los padres conduce a la recurrencia». dijo Goldstein.
Varios estudios han señalado que la intolerancia a las ortesis puede contribuir a la falta de adherencia. Para reducir la intolerancia a las ortesis, los estudios de revisión y los médicos entrevistados por LER: Pediatrics hacen hincapié en la importancia de obtener una corrección completa de la escayola y la tenotomía.3
«La escayola y la tenotomía tienen que corregir completamente tanto la abducción como la dorsiflexión, para que los pies se ajusten cómodamente a la ortesis», dijo el doctor Peter Smith, ortopedista pediátrico del Hospital Infantil Shriner y profesor de cirugía ortopédica en el Centro Médico de la Universidad Rush, ambos en Chicago. «No corregir completamente la deformidad es un error común que puede conducir a un mal cumplimiento. Los aparatos ortopédicos sólo pueden mantener la corrección para evitar la reaparición; en realidad no corrigen la deformidad del pie zambo».
Al esforzarse por alcanzar 75° de abducción y 15° de dorsiflexión a través de la escayola y la tenotomía, y proporcionar una cuidadosa educación a los padres, el Hospital Infantil Shriner ha logrado lo que Smith estima que es una tasa de cumplimiento del 90%.
Los artículos de revisión han destacado las dificultades a las que se enfrentan los padres al tratar de utilizar los aparatos ortopédicos durante un tiempo prolongado.3
«No es tan fácil ponerle una férula a un niño todos los días. Al principio, durante la infancia, el uso de la férula no es tan problemático, porque el niño está durmiendo la mayor parte del tiempo», dijo el doctor José Morcuende, profesor del departamento de cirugía ortopédica y rehabilitación de la Universidad de Iowa en Iowa City.
Sin embargo, cuando el niño comienza a caminar y se vuelve más verbal, se vuelve más consciente de la incomodidad y la torpeza de la férula, dijo Morcuende.
Los padres pueden ser menos adherentes cuando el niño empieza a caminar porque el pie parece haber recuperado su función normal una vez que el niño se vuelve más activo, dijo el doctor Lewis Zionts, profesor clínico de ortopedia en la Escuela de Medicina David Geffen de la Universidad de California, en Los Ángeles.
Los padres tampoco pueden distinguir siempre entre la molestia y el dolor cuando el niño llora, por lo que pueden quitarse la férula si suponen que es dolorosa. La retirada frecuente de la férula con el tiempo puede aumentar el riesgo de recaída; la férula se vuelve más difícil de colocar correctamente, porque ya no se ajusta a la pierna del niño. El niño experimenta entonces una mayor incomodidad con el uso de la férula y es más probable que se vuelva quisquilloso o se queje de llevarla, creando un círculo vicioso que lleva a la recidiva, dijo Zionts.3
Las investigaciones muestran que hay poca diferencia entre los diferentes tipos de férulas en términos de adherencia.6 Sin embargo, los expertos afirman que la adherencia puede mejorar si se tratan rápidamente las irritaciones o úlceras de la piel ajustando la ortesis, utilizando una silla de presión o escayolando el pie si se producen úlceras.3 El enrojecimiento o la irritación de la piel alrededor del tobillo afecta a entre el 30% y el 40% de los pacientes que se someten al tratamiento con el método de Ponseti, calcula Morcuende, a menudo porque las ortesis no están lo suficientemente ajustadas y el pie puede moverse hacia arriba y hacia abajo con ellas. Sin embargo, las verdaderas llagas o úlceras son infrecuentes, y la mayoría de los problemas cutáneos son improbables después del primer mes si los padres utilizan la férula correctamente, añadió.
«Los problemas cutáneos graves con la férula son raros, y casi siempre están asociados a que las correas estén demasiado apretadas», dijo el doctor John Herzenberg, jefe de ortopedia pediátrica del Hospital Sinaí de Baltimore y profesor clínico de ortopedia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland en Baltimore. «Estos problemas generalmente pueden abordarse con éxito educando a los padres sobre cómo aplicar correctamente los zapatos de la ortesis», añadió.
Para el cumplimiento, dicen los expertos, es crucial que los médicos involucren a los padres con estrategias educativas, incluyendo instrucciones detalladas y educación continua a lo largo del tiempo sobre el uso de la ortesis, y que sigan insistiendo ante ellos en la importancia de la misma.
Foto cortesía de MD Orthopaedics.
«Los padres tienen que entender el mecanismo del corsé, y tienen que aceptar el tratamiento», dijo Morcuende. «El médico tiene que reforzar continuamente el concepto de que la férula es crucial para la recuperación del niño, y decirle a los padres que, sin la férula, el niño podría tener que volver a ser enyesado o intervenido quirúrgicamente.»
Sin embargo, no sólo los padres tienen un papel importante en la adhesión al régimen de férulas. Los médicos tienen que ser educadores dedicados, y conocer el compromiso de tiempo necesario para evitar la recurrencia con la ortesis.
«El médico tiene que estar convencido al cien por cien de que la ortesis debe llevarse durante varios años», dijo Morcuende.
En general, se recomiendan de tres a cinco años de ortesis, pero la investigación de Morcuende indica que muchos cirujanos ortopédicos creen que se puede dejar de usar después de dos o tres años. Una encuesta reciente realizada por Morcuende y sus colegas a 321 miembros de la Sociedad Ortopédica Pediátrica de Norteamérica (POSNA) indicaba que el 23% recomendaba el uso de ortesis durante sólo dos años y el 32,6% durante tres. Los investigadores presentarán los resultados de la encuesta en la reunión de la POSNA de abril de 2016 en Indianápolis, IN.7 Una encuesta similar de 323 miembros de la POSNA publicada en 2012 por Morcuende et al reveló que, entre los pacientes con pie zambo que se sometieron al método de Ponseti, los aparatos ortopédicos se usaron durante una media de 33 meses.8
Morcuende dijo a LER: Pediatrics que la investigación reciente de su grupo, basada en una base de datos nacional de hospitalizaciones pediátricas, indica que la tasa de corrección quirúrgica del pie zambo después de que los niños tengan un año de edad ha aumentado ligeramente de 1997 a 2012. (Esta investigación aún no se ha publicado ni presentado.) Si el tratamiento de Ponseti se inicia a la edad de 26 semanas, como se recomienda,3,9 el enyesado y los primeros tres meses de ortesis de 23 horas deberían completarse mucho antes de que el niño cumpla un año.
«Los médicos están haciendo un buen trabajo al corregir la deformidad con el método de Ponseti antes del año de edad, pero después de eso, están realizando cirugías que son innecesarias», dijo Morcuende. «El aumento de las tasas de cirugía después de un año de edad representa el fracaso de la adherencia al corsé, y señala que los médicos deben comprender el valor del corsé durante un tiempo suficiente».
Foto cortesía de MD Orthopaedics.
Los expertos recomiendan que los médicos expliquen la importancia del corsé en la cita inicial, incluso antes del enyesado. En cada visita a la clínica, el médico debe hacer hincapié en el papel crucial de la férula para lograr un resultado satisfactorio, y por qué ayuda a evitar la recurrencia y la cirugía correctiva. La mayoría de los médicos entrevistados por LER Pediatrics afirman que proporcionan a los padres instrucciones verbales sobre el uso del corsé antes de que los padres lo reciban. Los padres también practican la aplicación de una férula de muestra o de la férula real del paciente en un gran oso de peluche o en un muñeco bajo la supervisión de una enfermera o de un asistente médico.
«Usar un muñeco distrae menos durante una sesión de práctica de veinte minutos , porque un muñeco no se alborota ni llora», dijo Morcuende.
Cuando la férula esté lista, se pedirá a los padres que se la pongan y se la quiten al niño en la clínica y bajo supervisión para asegurarse de que se sienten cómodos con ella y de que utilizan la técnica correcta, dijo Smith.
Una revisión realizada por Zionts y sus colegas indicó que el uso de instrucciones escritas adaptadas al nivel educativo de los padres, así como de vídeos explicativos que los padres puedan llevarse a casa, puede ayudar a mejorar la adherencia.3 La mayoría de los expertos recomiendan que los materiales educativos impresos para los pacientes estén escritos a un nivel de lectura de sexto grado o inferior (véase «Health literacy: El reto de hacer accesible la información clínica a los pacientes», LER, septiembre de 2015, página 18). Los estudios han demostrado que la ansiedad deteriora la memoria, y la falta de adherencia se ha relacionado con instrucciones mal entendidas u olvidadas.3,10 Por lo tanto, señaló Zionts, los médicos deben instar a los padres a hacer preguntas durante las sesiones de instrucción.
Además, los médicos deben animar a los padres a llamar o visitar la clínica si encuentran cualquier dificultad, especialmente cualquier irritación de la piel o dolor relacionado con el corsé. Zionts también aconseja que una enfermera de la clínica llame a los padres al día siguiente de recibir la ortesis para asegurarse de que no tienen problemas. La mayoría de los médicos entrevistados para este artículo también hacen un seguimiento del paciente con visitas semanales a la clínica hasta que estén seguros de que el niño tolera la férula.
Aunque los pacientes serán vistos con menos frecuencia después del periodo inicial de ajuste -con visitas normalmente cada seis meses- es vital seguir evaluando la adherencia preguntando a los padres sobre el tiempo que se lleva la férula. Los médicos también deben esforzarse por seguir educando a los padres y discutir cualquier dificultad, dijo Zionts.
«Es importante abordar y tratar de resolver cualquier problema que haya surgido, especialmente después de que el niño comience a caminar. Después de que el niño empiece a caminar, y los padres vean que el pie está corregido, el uso de la férula tiende a decaer, según mi experiencia clínica», dijo.
Zionts y otros expertos también dijeron que los médicos deben evitar ser sentenciosos cuando hablen de la falta de adherencia con los padres que no usan la férula.
«Hay barreras para el cumplimiento que están fuera del control de los padres, incluidos los problemas financieros y las dificultades de transporte que afectan al cuidado del niño o a la pérdida de citas», dijo Herzenberg. «Merece la pena reconocer y ser comprensivo con las dificultades a las que se enfrentan los padres, y trabajar para reducir cualquier barrera. Los grupos de apoyo a los padres, incluidos los grupos de Internet como «nosurgery4clubfoot» en yahoo.com, permiten a los padres animarse y compadecerse de sus compañeros. Rachel Goldstein a veces pone en contacto a los padres que son nuevos en el uso del corsé con otros que están más avanzados en el proceso de tratamiento. De este modo, los padres con menos experiencia en el uso de corsés tienen expectativas más realistas sobre el régimen de tratamiento y pueden obtener información para resolver problemas prácticos, dice.
Por ejemplo, un grupo de padres de la consulta de Goldstein descubrió que su hijo golpeaba regularmente el corsé contra la pared y la cuna para expresar su frustración por su incomodidad. Otros padres que habían experimentado el mismo problema pudieron aconsejarles que cubrieran la férula con una toalla para minimizar el daño a la férula o a la cuna y que resistieran la tentación de quitársela.
«Este es el tipo de problema que yo, como médico, no podía anticipar, y que probablemente no escucharía en una visita a la clínica una vez a la semana», dijo Goldstein. «Al conectar con otros padres, que tienen soluciones prácticas para los problemas que encuentran, es más fácil que los padres cumplan».
Barbara Boughton es una escritora independiente con sede en el área de la Bahía de San Francisco.
- Zionts, LE, Zhao G, Hitchcock K, et al. ¿Ha disminuido la tasa de cirugía extensa para tratar el pie zambo idiopático en los Estados Unidos? J Bone Joint Surg Am 2010;92(4):882-889.
- Smith PA, Juo KN, Graf AN, et al. Long-term results of comprehensive clubfoot release versus the Ponseti method: ¿Cuál es mejor? Clin Orthop Relat Res 2014;472(4):1281-1290.
- Zionts LE, Dietz FR. Ortesis tras la corrección del pie zambo idiopático con el método de Ponseti. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(8):486-493.
- Goldstein RY, Seehausen DA, Chu A, et al. Predicción de la necesidad de intervención quirúrgica en pacientes con pie zambo idiopático. J Pediatr Orthop 2015;35(4):395-402.
- Goksan SB, Bilgili F, Eren I, et al. Factores que afectan a la adherencia con la ortesis de abducción del pie siguiendo el método Ponseti. Acta Orthop Traumatol Turc 2015;49(6):620-626.
- Hemo Y, Segev E, Yavor A, et al. La influencia del tipo de ortesis en la tasa de éxito del protocolo de tratamiento de Ponseti para el pie zambo idiopático. J Child Orthop 2011;5(2):115-119.
- Hosseinzadeh P, Keibzak G, Dolan L, et al. Manejo de las recidivas del pie zambo con el método Ponseti: Resultados de una encuesta de los miembros de POSNA. Aceptado para su presentación en la reunión anual de la Pediatric Orthopedic Society of North America, Indianápolis, abril de 2016.
- Zionts LE, Sangiorgio SN, Ebramzadeh E, Morcuende JA. El manejo actual del pie zambo revisado: Resultados de una encuesta a los miembros de POSNA. J Pediatr Orthop 2012;32(5):515-520.
- Zionts LE, Frost N, Kim R, et al. Treatment of idiopathic clubfoot: Experiencia con la ortesis de Mitchell-Ponseti. J Pediatr Orthop 2012;32(7):706-713.
- Martin LR, Williams SL Haskard KB, et al. El reto de la adherencia del paciente. Ther Clin Risk Manag 2005;1(3):189-199.