La gota es la forma más común de artropatía inflamatoria y se estima que afecta a 1 de cada 40 personas en el Reino Unido.1
El aumento de la prevalencia de la gota se atribuye a la longevidad, a las comorbilidades y a factores del estilo de vida como la obesidad.2
Arthritis Research UK y la Sociedad Británica de Reumatología han destacado los siguientes problemas que contribuyen a que el tratamiento de la gota en atención primaria no sea óptimo, a pesar de que se dispone de tratamientos eficaces:
- incertidumbres sobre el inicio de los tratamientos para reducir el ácido úrico (TUL)
- no reducir los niveles de ácido úrico lo suficiente para prevenir nuevos ataques
- no abordar los factores de riesgo del paciente
- cumplimiento del paciente.
Esta actualización resume las últimas recomendaciones sobre el tratamiento agudo y a largo plazo de la gota.
Características clínicas y patogénesis
La gota se caracteriza por la aparición aguda de un dolor articular insoportable, con hinchazón, eritema y sensibilidad asociados. La primera articulación metatarsofalángica (MTP) es la más afectada en el primer ataque (pero la gota puede afectar a otras articulaciones, como la rodilla, el tobillo y el codo).
Tenga siempre en cuenta la infección bacteriana (artritis séptica) en el diagnóstico diferencial. Otras causas de una monoartritis aguda incluyen otras artropatías cristalinas, como la seudogota, la osteoartritis, los traumatismos y la artritis reumatoide y seronegativa.
La gota puede diagnosticarse sobre la base de una buena anamnesis y una buena exploración, pero en caso de duda, debe aspirarse la articulación afectada.
El factor de riesgo subyacente de la gota es un nivel elevado de ácido úrico en suero, pero no todos los pacientes con hiperuricemia desarrollarán la enfermedad. Por lo tanto, el médico debe ser cauteloso a la hora de comprobar el nivel de ácido úrico en una persona sana sin antecedentes de gota. El siguiente diagrama resume la patogénesis de la gota, que es importante apreciar para comprender el objetivo del tratamiento terapéutico.
Tratamiento de la gota aguda
En un paciente sin contraindicaciones, el tratamiento de primera línea comprende un antiinflamatorio no esteroideo (AINE), como el naproxeno 750 mg inicialmente y, posteriormente, 250 mg cada ocho horas hasta que haya pasado el episodio.
El diclofenaco es eficaz, pero la MHRA ha emitido advertencias respecto a que su riesgo cardiovascular es similar al de los inhibidores selectivos de la cox-2. El diclofenaco está ahora contraindicado en pacientes con CI establecida, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardíaca.3
La indometacina, la opción histórica para la gota, ya no se recomienda debido a la toxicidad gastrointestinal (GI) y renal.4
Antes de prescribir AINE, evalúe el riesgo de efectos secundarios GI en el paciente y considere añadir un IBP. El inhibidor selectivo de la cox-2 etoricoxib 120 mg diarios (durante un máximo de ocho días) es otra alternativa en pacientes con riesgo de toxicidad GI.
La colchicina es un tratamiento alternativo de primera línea cuando los AINE están contraindicados o no se toleran. Se aconseja un régimen de dosis bajas, de 0,5 mg dos a cuatro veces al día. Esto es tan eficaz como las dosis más grandes tradicionales, pero da lugar a tasas más bajas de efectos secundarios gastrointestinales.
Antes de recetar colchicina a pacientes que toman varios medicamentos, es importante comprobar en el formulario de prescripción las posibles interacciones entre medicamentos. Por ejemplo, existe un mayor riesgo de toxicidad de la colchicina con los antibióticos macrólidos, y con el verapamilo y el diltiazem.5 La BNF también aconseja tener precaución cuando se prescribe conjuntamente con una estatina debido al posible mayor riesgo de miopatía.
Cuando no se tolere ni un AINE ni la colchicina, puede administrarse un tratamiento de corticosteroides orales o IM. La aspiración articular y la inyección intraarticular de esteroides no son habituales, pero pueden proporcionar un alivio instantáneo.4
Con respecto a las directrices sobre la prescripción de esteroides orales, el CKS (Clinical Knowledge Summaries) no pudo encontrar estudios sobre la dosis o la duración óptimas de la prednisolona en el tratamiento de la gota aguda, pero afirma que un tratamiento corto (como 5 días) de 40 mg o menos es relativamente seguro.6
El dolor y la inflamación también pueden aliviarse mediante la aplicación local de bolsas de hielo, permaneciendo en ambientes frescos (por ejemplo, evitando sentarse frente al fuego), manteniéndose hidratado (2 litros de líquido al día) y utilizando una jaula de cama (un marco metálico que eleva la ropa de cama) para evitar que la ropa de cama toque el pie afectado.
Además de las terapias, una buena comunicación e intercambio de información con el paciente son imprescindibles para un tratamiento eficaz. Lo ideal es dar a los pacientes un folleto informativo sobre la gota o una referencia a un recurso en línea (ver referencias).
Se debe concertar una cita de seguimiento y evaluar y tratar los factores de riesgo del paciente (ver cuadro 1), así como realizar una revisión exhaustiva de la medicación.
| Cuadro 1: Factores de riesgo de la gota | |
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Factores del estilo de vida
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Factores médicos
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A todos los pacientes recién diagnosticados se les debe controlar el peso y la PA, así como la glucosa en sangre, el perfil lipídico y los U&E. Los niveles séricos de urato pueden descender durante la fase aguda de la gota, por lo que es mejor comprobar los niveles de cuatro a seis semanas después de una presentación aguda para evaluar el nivel de base del paciente y confirmar la presencia de hiperuricemia.
A menos que estén indicados para la insuficiencia cardíaca o la enfermedad renal crónica (ERC), los diuréticos deben suspenderse porque pueden precipitar la gota. La aspirina se asocia con la gota, pero se cree que las dosis bajas tienen un efecto insignificante sobre los niveles séricos de ácido úrico, por lo que debe continuarse cuando se tome para la profilaxis cardiovascular. Sin embargo, deben evitarse las dosis analgésicas de aspirina.7
- Ver la gota como una señal de alarma para los factores de riesgo cardiovascular asociados
- La educación del paciente y los consejos sobre el estilo de vida son fundamentales para un tratamiento
- Iniciar el alopurinol si se producen tres o más ataques en un año
- Tratar para alcanzar el nivel de urato sérico
- No suspender el alopurinol si se produce un ataque agudo
Tratamientos a largotratamientos a largo plazo
El objetivo primordial del tratamiento de la gota a largo plazo es reducir los niveles de urato sérico por debajo del umbral fisiológico de saturación del urato en los tejidos corporales.
Esto puede lograrse evitando la formación de nuevos cristales de urato y/o mediante la disolución de los existentes. Recuerde que las medidas no farmacológicas para reducir el urato incluyen la pérdida de peso y la restricción de la ingesta de alcohol y de purinas (véase el recuadro 1).
Terapias para reducir el urato
LasULT son el pilar del tratamiento farmacológico a largo plazo y las indicaciones para iniciarlas son:
- Episodios recurrentes de gota (por ejemplo, tres o más en 12 meses).
- Formación de tofos gotosos.
- Daños articulares radiográficos.
- Los cálculos de urato renales y la nefropatía por urato.
La Liga Europea contra el Reumatismo estipula un objetivo de tratamiento del nivel de urato sérico de <360micromol/L. El objetivo de la Sociedad Británica de Reumatología es <300micromol/L. Arthritis Research UK recomienda un «compromiso sensato entre estas dos recomendaciones» y afirma que «los niveles más bajos son deseables siempre que sea posible».
El agente ULT más utilizado es el inhibidor de la xantina oxidasa, el alopurinol. Es muy eficaz, fácil de administrar y barato. Sin embargo, con demasiada frecuencia se prescriben dosis inferiores a las terapéuticas.8
La dosis inicial habitual de alopurinol es de 100 mg diarios (50 mg si hay una ERC importante). A continuación, la dosis debe aumentarse en incrementos de 100 mg en función de los niveles séricos de ácido úrico (un intervalo razonable sería comprobarlos cada cuatro semanas).
La dosis de mantenimiento suele ser de 300 mg diarios, pero algunos pacientes pueden necesitar más, con una dosis máxima recomendada de 900 mg diarios en dosis divididas (en pacientes con función renal normal).4 Una vez alcanzados los niveles objetivo, los pacientes deben someterse a mediciones anuales de urato sérico y el tratamiento suele ser de por vida.
El efecto adverso más frecuente del alopurinol es la precipitación de un brote agudo de gota. Esto se debe a que la disminución del urato hace que los cristales de urato se desprendan del cartílago articular hacia el espacio articular, lo que provoca una inflamación aguda. El impacto y el riesgo de un brote de gota inducido por alopurinol puede reducirse mediante:
- advertir al paciente y ofrecerle tranquilidad
- no suspender el alopurinol en caso de un ataque agudo
- evitando iniciar el tratamiento durante un ataque agudo (esperar aproximadamente dos semanas hasta la resolución de la gota aguda)
- iniciando el tratamiento en dosis bajas y titulando gradualmente
- coprescribiendo un AINE (+/PPI) o una dosis baja de colchicina (0.5 mg una o dos veces al día) con alopurinol hasta alcanzar el nivel de ácido úrico objetivo.3
El alopurinol es generalmente bien tolerado, pero es importante tener en cuenta los efectos adversos como la erupción cutánea, la alteración de la función hepática y la supresión de la médula ósea. También se asocia con una reacción de hipersensibilidad muy rara, caracterizada por una erupción grave, fiebre y fallo multiorgánico. Esto ocurre con mayor frecuencia en pacientes con deterioro renal significativo.
¡Importante! No suspenda el alopurinol en caso de un ataque agudo – advierta al paciente, evite iniciarlo durante un ataque, comience el tratamiento a dosis bajas y añada un AINE o una dosis baja de colchicina
Febuxostat
En conclusión, la gota puede manejarse bien en atención primaria con alopurinol, sin embargo, para aquellos pacientes que no toleran el alopurinol, el nuevo inhibidor de la xantina oxidasa febuxostat puede ser apropiado.
Los estudios han demostrado una mejor consecución del nivel objetivo de ácido úrico y es bien tolerado.4 Sin embargo, se carece de datos de ensayos sobre febuxostat frente a alopurinol en dosis terapéuticas completas.
El NICE ha aprobado febuxostat como opción de segunda línea para el tratamiento de la gota a largo plazo cuando no se puede utilizar alopurinol y se pueden encontrar orientaciones claras sobre cómo prescribirlo en cks.nice.org.uk/gout#!scenario:1.
Se aconseja la co-prescripción de febuxostat con un AINE o colchicina para prevenir los ataques agudos de gota.
- El Dr. Porter es médico de cabecera en Essex
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Esta es una versión actualizada de un artículo que se publicó por primera vez en enero de 2014.
Recursos
- Arthritis Research UK www.arthritisresearchuk.org
- UK Gout Society www.ukgoutsociety.org
- Kuo C-F, Grainge M, Mallen C, Zhang W et al. Ann Rheum Dis 2015; 74: 661-667
- Arthritis Research UK. Directrices actualizadas sobre la gota. Synovium primavera 2013; número 38.
- MHRA Diclofenac: nuevas contraindicaciones y advertencias. Junio 2013.
- Arthritis Research UK. Gota: presentación y manejo en atención primaria. Hands On summer 2011; issue 9.
- Terkeltaub RA, Furst D E, DiGiacinto J L, Kook, K A et al (2011), Arthritis & Rheumatism 2011: 63: 2226-2237
- Resúmenes de conocimientos clínicos. Gota. Escenario: gota aguda. Abril 2015.
- Jordan KM, Cameron JS, Snaith M et al. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Reumatología 2007; 46 (8) 1372-1374
- Lipworth W, Kerridge I, Brett J et al. BMJ 2011; 343: d7459