Manejo contemporáneo de la trombosis venosa profunda aguda y crónica

Esta revisión tiene como objetivo proporcionar una actualización sobre el manejo de la trombosis venosa profunda (TVP).

Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos PubMed, Google Scholar y Cochrane.

Los anticoagulantes orales directos (DOACs) son tan eficaces y más fáciles de usar que los antagonistas de la vitamina K para el tratamiento de la TVP. La trombólisis dirigida por catéter puede reducir el síndrome postrombótico en pacientes con TVP iliofemoral. El vendaje de compresión puede ayudar a curar una úlcera venosa.

Medias de compresión para prevenir el síndrome postrombótico. Pruebas a largo plazo para demostrar el beneficio clínico del uso de terapias endovenosas para restaurar la permeabilidad de las venas profundas.

Desarrollo de métodos de imagen para identificar a los pacientes que se beneficiarían de la trombólisis venosa. La evolución de los stents venosos específicos.

Se requiere la comprensión de los mecanismos que conducen a la oclusión del stent y la investigación de los tratamientos adecuados que podrían prevenir la trombosis en el stent.

Actualmente no existe una estandarización para la concentración del agente lítico (o el tipo) que debe utilizarse o el volumen y la tasa de infusión, ambos de los cuales es probable que impacten en el éxito y las complicaciones asociadas con la lisis. Nosotros utilizamos una dosis máxima de 1 mg de activador tisular del plasminógeno (tPA) diluido en solución salina normal y administrado a un volumen de 10 ml/h. Todos los pacientes deben ser asesorados sobre los riesgos de hemorragia antes de iniciar el tratamiento (el riesgo de hemorragia mayor se multiplica entre 1,5 y 2 veces en comparación con la anticoagulación24) y suelen ser ingresados en una unidad de alta dependencia mientras reciben el tratamiento. Sin embargo, algunos han defendido el uso de la monitorización en una sala vascular general.21

Tratamientos adyuvantes a la trombólisis

El tratamiento quirúrgico contemporáneo de la TVP aguda incluye el uso de adyuvantes farmacomecánicos (PMA), venoplastia y stents endovenosos junto con la TDC. Se emplean para ayudar a eliminar el trombo y restaurar la permeabilidad de la vena cuando la TDC por sí sola no ha sido totalmente eficaz. Los PMA incluyen dispositivos rotativos, reolíticos y potenciados por ultrasonidos, que están diseñados para minimizar tanto el tiempo de la TDC como la cantidad de lítica necesaria.25 Los dispositivos rotativos incluyen el dispositivo de trombectomía Amplatz (Microvena) y el dispositivo Trerotola (Arrow International), que utilizan una hélice giratoria para macerar el trombo, mientras que los dispositivos reolíticos, como el dispositivo AngioJet (Possis), generan un gradiente de presión para formar un chorro de alta presión que puede fragmentar el trombo, que luego se aspira. Los dispositivos mejorados por ultrasonidos, como el EKOS Endowave (EKOS), fragmentan parcialmente el trombo con ultrasonidos de alta frecuencia y baja energía, lo que puede mejorar el tratamiento lítico in vitro.26 Sin embargo, un reciente ensayo aleatorizado no ha podido demostrar el beneficio de esta técnica en el hombre.27 Hay una escasez de datos sólidos a largo plazo que demuestren la eficacia de los dispositivos de TPM para el tratamiento de la TVP y no hay una comparación directa de un dispositivo frente a otro. Hasta que no se demuestre claramente el beneficio para el paciente en grandes ensayos clínicos, los costes añadidos limitarán su uso.

La venoplastia y la colocación de stents tienen un papel en el tratamiento de un subgrupo de pacientes con una estenosis subyacente (síndrome de May-Thurner o Cockett) o de aquellos con trombosis residual.28,29 La venoplastia con balón se utiliza para macerar el trombo, predilatar la vena antes de colocar el stent y posdilatar un stent insertado. Los principios para el tratamiento de la enfermedad venosa son diferentes a los del tratamiento de la patología arterial. En las venas hay un gran retroceso elástico, que generalmente requiere siempre la colocación de un stent. La primera generación de stents venosos específicos tiene unos resultados de permeabilidad excelentes a corto plazo, y esto parece correlacionarse con una reducción de los síntomas.30,31 Sin embargo, no existen métodos fiables para demostrar una estenosis funcional e identificar a aquellos en los que un stent sería más beneficioso. En tres ensayos aleatorios recientes, en los que se comparó el tratamiento médico con el quirúrgico, se utilizó la AMPA, la venoplastia y la colocación de un stent a discreción del médico tratante.32-34 El uso selectivo de estas técnicas podría mejorar los resultados de los pacientes.

El primer ensayo controlado aleatorio (ECA) contemporáneo que informó de sus resultados para la TDC fue el estudio unicéntrico TORPEDO.32 Ciento ochenta y tres pacientes con TVP sintomática fueron aleatorizados para recibir tratamiento endovascular más anticoagulación o sólo anticoagulación. La trombosis recurrente y el STP se desarrollaron en un número significativamente menor de pacientes en el grupo intervencionista (4,5 frente al 16% y 6,8 frente al 29,6%, respectivamente) a los 30 meses. Un estudio posterior, el ensayo CaVenT, tenía un diseño multicéntrico con 209 pacientes inscritos.35 El STP fue significativamente menor en el grupo de lisis en comparación con el control a los 2 años (41,1 frente al 55,6%). La modesta reducción del STP, aunque significativa, puede haber sido el resultado de la inclusión de pacientes con TVP «proximal» sin un segmento ilíaco afectado, mientras que el uso de endoprótesis venosas fue limitado. Se está a la espera de los resultados del ensayo más amplio ATTRACT, un estudio multicéntrico realizado en EE.UU. con 694 pacientes,34 pero este ensayo también incluye a pacientes con TVP femoral que no se extiende a las venas ilíacas (a los que podemos tratar sólo con anticoagulación). El término TVP «proximal» es probablemente anticuado y debería cambiarse por uno que represente con mayor precisión la localización anatómica del trombo que ayudaría a guiar la intervención. La clasificación de la trombosis de las extremidades inferiores (TEM) es una herramienta que se ha propuesto para estratificar los trombos en las clases I-IV en función de los vasos que se ven afectados por la TVP.36,37 Basándonos en este sistema, abogamos por el tratamiento en pacientes con enfermedad de clase III (trombosis iliofemoral) o clase IV (trombosis caval). Los estudios futuros se beneficiarían de unos criterios de inclusión más estandarizados, de un consenso sobre la mejor manera de medir el grado y la tasa de disolución del coágulo, y de garantizar que el STP se mide utilizando un sistema de puntuación validado, la puntuación de Villalta, junto con otras medidas objetivas de las complicaciones postrombóticas.38

Selección de pacientes para el tratamiento

La guía CG144 de NICE recomienda actualmente que se considere la trombólisis para pacientes con TVP ileofemoral sintomática si tienen síntomas de <14 días, buen estado funcional, esperanza de vida >1 año y bajo riesgo de hemorragia. Se requieren criterios de selección estrictos para identificar a los pacientes que son adecuados para la intervención venosa endovascular. Por lo tanto, es probable que los tratamientos quirúrgicos adecuados se infrautilicen a menudo. Estudios recientes muestran que sólo alrededor del 15% de los pacientes con TVP elegibles para una intervención recibieron el tratamiento adecuado en un centro del Reino Unido.39 Una de las razones para ello es quizás la variabilidad en la presentación, los signos y los síntomas de los pacientes con TVP, la falta de conocimiento de las posibles intervenciones y la escasez de recursos y experiencia locales.

El tratamiento lítico sólo es eficaz en los trombos ricos en fibrina, que se cree que son frescos, y el tPA no ayudará a disolver el colágeno que se acumula en un trombo organizado. Es probable que algunos pacientes resuelvan sus trombos más rápidamente que otros; por lo tanto, la «edad» del trombo puede tener poca relación con la estructura del trombo y el contenido de fibrina/colágeno. Esto podría explicar por qué los pacientes responden de forma diferente a la lisis. Nosotros, y otros, estamos desarrollando métodos de imagen para caracterizar la estructura de los trombos in vivo. El mapeo T1 de la resonancia magnética, en particular, tiene potencial para ayudar a identificar los trombos adecuados para la lisis, y actualmente estamos tratando de trasladar esta y otras secuencias de RM a la clínica.40-42 Mientras tanto, para ayudar a estratificar a los pacientes que pueden beneficiarse de la intervención y la eliminación del trombo, hemos desarrollado la herramienta BLAST para identificar mejor a los pacientes que son adecuados para la lisis de la TVP (Tabla 1). Deben tenerse en cuenta los siguientes factores Riesgo de hemorragia, Esperanza de vida, Anatomía, Gravedad y Tiempo de los síntomas de la TVP antes de ofrecer el tratamiento.

Enfermedad venosa crónica

Síndrome postrombótico

Las medidas discutidas hasta ahora están diseñadas para prevenir o limitar la incidencia y gravedad del STP. Esto debería seguir siendo un objetivo de tratamiento para todos los pacientes que presentan una TVP aguda, junto con la minimización del riesgo de eventos embólicos. Sin embargo, históricamente, el entusiasmo por estos tratamientos se ha visto atenuado por la tasa de complicaciones percibida y, por lo tanto, la incidencia de STP sigue siendo elevada. Las estimaciones del STP oscilan entre el 20 y el 50% de los pacientes con TVP a los 2 años, lo que sugiere que hasta 50.000 nuevos pacientes sufren algún tipo de estos problemas crónicos cada año en el Reino Unido.1,2 La gravedad a largo plazo del STP es mayor en los pacientes con una TVP iliofemoral, un índice de masa corporal elevado, una TVP recurrente, la edad avanzada y el sexo femenino43 y se asocia a una calidad de vida muy deteriorada.44 Es importante destacar que la TVP no es una enfermedad que afecte exclusivamente a los ancianos, con una incidencia anual de TEV en el grupo de edad de 15 a 44 años de 1,49 por 1000.45 Existen importantes costes sanitarios directos e indirectos asociados a la enfermedad trombótica, con una pérdida estimada de 2 millones de días de trabajo al año en EE.UU. en pacientes con STP grave.46 En un pequeño estudio, ∼90% de los pacientes con TVP iliofemoral no podían trabajar debido a los síntomas en las piernas 10 o más años después del episodio de trombosis.47

Tratamientos conservadores

Aparte del tratamiento tradicional de elevación de las piernas y reposo en cama, la terapia de compresión es un método no invasivo para reducir la hipertensión venosa con el objetivo de prevenir el STP. Las terapias incluyen medias elásticas, vendas y dispositivos neumáticos intermitentes diseñados para comprimir las venas superficiales y profundas. Un reciente ECA multicéntrico que examinó a 401 pacientes ha demostrado que la compresión progresiva con presión máxima en la pantorrilla es más eficaz que las medias de compresión tradicionales con mayor presión en el tobillo, para mejorar los síntomas en pacientes con insuficiencia venosa crónica.48 Sin embargo, a pesar de una serie de pequeños estudios e informes clínicos individuales que sugieren que las medias de compresión elástica (ECS) pueden mejorar los síntomas de los pacientes y prevenir el STP, el ensayo SOX, un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo para establecer si las ECS pueden prevenir el STP después de una TVP proximal, ha sugerido lo contrario.49 La incidencia acumulada de STP en este ensayo fue del 14,2% en los pacientes que llevaban ECS en comparación con el 12,7% en los controles. Aunque éste fue el mayor y único estudio controlado con placebo que examinó el papel de los SCE, sus resultados han causado controversia, y los SCE siguen siendo recomendados por muchos. Se ha sugerido que la baja tasa de cumplimiento (el 56% utilizó la compresión durante 3 o más días a la semana) es una de las razones por las que no se observaron diferencias entre los grupos, y esto puede deberse a que las medias de compresión son difíciles de aplicar, pueden ser incómodas para algunos pacientes y requieren ser sustituidas cada pocos meses.

Menos controvertido es el uso de vendajes de compresión para mejorar la cicatrización de las úlceras. El vendaje de compresión de cuatro capas con una presión de al menos 40 mmHg durante una semana es eficaz para mejorar la cicatrización de las úlceras,50 y aunque existen otros métodos para garantizar una compresión adecuada (vendas de dos capas, de tres capas, de pasta, medias de alta compresión, bota Unna), éste sigue siendo el estándar de oro para tratar a los pacientes con úlceras en las piernas. La corrección quirúrgica del reflujo venoso superficial no confiere beneficios a la cicatrización de la úlcera además del vendaje de compresión, pero reduce la reaparición de las úlceras a los 4 años.51 Por lo tanto, los pacientes con úlceras cicatrizadas deben ser evaluados para detectar la enfermedad venosa superficial y recibir el tratamiento correspondiente.

Una serie de apósitos disponibles en el mercado, como el alginato, los apósitos de espuma, los apósitos hidrocoloides y los apósitos que donan plata, son algunos de los apósitos para úlceras que a veces se utilizan en la comunidad, aunque pocos han demostrado un beneficio significativo.52,53 El yodo cadexomr tópico además de la compresión y los vendajes de pasta impregnados de óxido de zinc parecen ser la excepción, aunque algunos pacientes se quejan de efectos secundarios locales, especialmente con el zinc.54,55

Tratamientos médicos

El tratamiento estándar actual sigue siendo el uso de anticoagulantes para prevenir la recurrencia. Los fármacos venoactivos como la naftazona y el dobesilato de calcio se utilizan raramente en el Reino Unido, pero se prescriben con más frecuencia en otros países. Están diseñados para disminuir la permeabilidad capilar y/o mejorar el tono venoso. Una revisión Cochrane concluyó que en los pacientes sin ulceración no hay pruebas suficientes que justifiquen su uso.56 Sin embargo, el extracto de castaño de Indias (HCSE) puede ser eficaz para reducir el edema, el dolor y el picor.56 En los ensayos se han utilizado otros medicamentos que reducen el edema, como la fracción flavonoide purificada micronizada (MPFF),57 el dobesilato de calcio58 y el extracto de hoja de vid roja.59 Una reciente guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular recomendó que se consideraran los fármacos venotónicos en los pacientes con dolor e hinchazón causados por la enfermedad venosa crónica.60

Intervención quirúrgica

Tras la TVP pueden producirse varios resultados fisiopatológicos. El trombo puede resolverse por completo con una cicatriz mínima en la vena; el trombo no se resuelve pero se forman colaterales adecuadas, aliviando los síntomas; el trombo se resuelve parcialmente con la recanalización, pero deja una obstrucción residual del flujo de salida que no afecta a la función de la válvula; una oclusión/estenosis postrombótica proximal significativa provoca una disfunción valvular distal debido a la dilatación del vaso y a los cambios hemodinámicos; o el reflujo venoso se produce debido al daño valvular, secundario a la fibrosis mediada por la inflamación (que se produce a medida que se resuelve el trombo). Es probable que se produzcan combinaciones de estos resultados en segmentos venosos individuales de una extremidad afectada por la TVP y pueden reflejar la heterogeneidad en la gravedad del STP entre los pacientes.

La reconstrucción venosa profunda puede implicar cirugía abierta, angioplastia percutánea con balón y colocación de stent, o una combinación de ambas. Se pueden tratar las lesiones estenóticas u oclusivas, así como la incompetencia valvular, y con los avances tecnológicos (por ejemplo, el desarrollo de stents venosos específicos) este es un campo de rápido crecimiento dentro de la cirugía vascular. Sin embargo, los tratamientos invasivos para la enfermedad venosa profunda crónica se reservan para aquellos con síntomas y signos clínicos graves que se han medido objetivamente. La decisión de ofrecer un tratamiento invasivo debe ser tomada por un equipo multidisciplinar y basarse en el estado premórbido del paciente, la extensión anatómica de la enfermedad, la probabilidad de mejora sintomática y la posibilidad de que el paciente asuma un compromiso de anticoagulación postoperatoria y vigilancia ecográfica. Los pacientes post-trombóticos que son tratados de esta manera tienen una función limitada y una puntuación de Villalta severa antes de la intervención y los pacientes necesitan ser advertidos del potencial de reintervención y de los riesgos de sangrado y de trombosis del stent. Es raro que sus síntomas empeoren tras la intervención, pero la decisión de proceder a la cirugía recae en última instancia en el paciente, siendo su mejora a largo plazo y la curación de la úlcera el objetivo.

La colocación de un stent venoso

La colocación de un stent venoso suele ser una intervención percutánea que consiste en atravesar la luz de la vena ocluida con un alambre utilizando una guía radiológica. Los pacientes se colocan en botas de compresión neumática y se anticoagulan con heparina no fraccionada antes del procedimiento. Algunos operadores utilizan habitualmente la ecografía intravascular (IVUS) para evaluar la anatomía venosa antes de la intervención e identificar las zonas de aterrizaje libres de enfermedad trombótica que no pueden verse fácilmente en la venografía (Fig. 2). A continuación se infla un balón de alta presión para crear un lumen adecuado dentro de la vena, que se apoya en la colocación de un stent metálico descubierto. La venoplastia con balón posterior a la dilatación se realiza de forma rutinaria. La integridad del stent se confirma mediante IVUS y la venografía se lleva a cabo para demostrar la eliminación adecuada del agente de contraste. Creemos que la falta de meticulosidad en la comprobación de la colocación del stent, incluida la evaluación de un flujo de entrada adecuado en el momento de la inserción, se asocia con malos resultados. Se administran dosis de tratamiento de heparina de bajo peso molecular al paciente en el postoperatorio, y se explora al paciente con ultrasonografía dúplex al día siguiente.

Hasta hace poco, se utilizaba un stent rígido trenzado de cobalto, cromo y níquel, pero ahora se dispone de stents venosos de nitinol de primera generación (Fig. 3). Éstas han sido diseñadas para tener rigidez y evitar la compresión externa, pero también son flexibles para tener en cuenta la curvatura de la pelvis y la ingle. Se esperan los resultados a medio y largo plazo de los estudios que utilizan estos nuevos dispositivos, y queda por ver cuál debe ser el diseño óptimo de una endoprótesis venosa. El éxito técnico de 17 estudios que evaluaron la colocación de stents en las venas de más de 2.000 miembros oscila entre el 87 y el 100%.31,61-76 La permeabilidad primaria (un stent abierto sin ningún procedimiento adicional) oscila entre el 50 y el 94%; la permeabilidad primaria asistida (un stent abierto pero que requiere procedimientos adicionales para evitar la oclusión) entre el 76 y el 90%, y la permeabilidad secundaria (un stent abierto que requiere un procedimiento adicional tras la oclusión) entre el 72 y el 82% en un seguimiento que oscila entre 2 y 120 meses.31,61-76 Sin embargo, estos estudios suelen incluir a pacientes con lesiones sintomáticas no oclusivas y no trombóticas (de May-Thurner) y comparan los resultados con los de pacientes con miembros postrombóticos ocluidos. Estos últimos son significativamente más difíciles de tratar. La gravedad y la complejidad de la lesión tratada deben tenerse en cuenta al analizar los resultados entre los estudios. Las tasas de permeabilidad acumuladas cuando se comunican (tanto de lesiones trombóticas como no trombóticas) deben tratarse con precaución.

Es necesario entender por qué se ocluyen los stents. Es probable que las razones incluyan factores basados en el paciente (como la presencia de una coagulopatía), así como consideraciones técnicas (como la necesidad de un flujo de entrada y salida adecuado); pero probablemente aún no se han identificado otros factores importantes. Es imprescindible que los pacientes cumplan con la anticoagulación tras la intervención para reducir el riesgo de retrombosis, aunque se desconoce la duración óptima de la anticoagulación postoperatoria. Nosotros utilizamos warfarina durante 1 año, a menos que esté indicada una duración mayor debido a otros factores del paciente. El uso de los DOAC y los antiagregantes plaquetarios en estos pacientes sigue siendo desconocido y merece ser investigado en un ensayo controlado.

En última instancia, el punto final más relevante en la evaluación de la implantación de stents venosos es el resultado clínico. Las medidas duras, como la cicatrización de la úlcera, varían entre el 47 y el 100%, mientras que la mejora general del dolor se observa en alrededor de la mitad de los pacientes, y una reducción de la inflamación que varía entre el 32 y el 61%.60 Los estudios en el futuro deberían diseñarse para incluir puntuaciones sólidas de calidad de vida para examinar si existe una mejora significativa tras la intervención. No obstante, hay que moderar las expectativas de los pacientes, ya que es poco probable que una extremidad postrombótica crónica llegue a ser completamente normal, incluso con una endoprótesis patentada. Los principales objetivos del tratamiento deben ser mejorar los síntomas y la función de la extremidad.

Cirugía abierta

Las opciones quirúrgicas abiertas para tratar la enfermedad venosa profunda incluyen la derivación femorofemoral (derivación de Palma cuando se utiliza la vena safena), la derivación de la vena cava inferior femoroilíaca-infrahepática, la plastia de parche de la vena femoral común (con o sin fístula arteriovenosa), la valvuloplastia y la transposición o trasplante de un segmento venoso con válvula. Hay pocos datos sobre los resultados en estos pacientes y el conjunto de habilidades para realizar estos procedimientos se concentra en unos pocos centros especializados. La reparación quirúrgica abierta de las obstrucciones venosas crónicas suele ofrecerse en la actualidad si no son posibles los tratamientos endovasculares (por ejemplo, si la vena ilíaca está ocluida como resultado de una lesión iatrogénica que implicó la ligadura o el recorte de las venas, o en pacientes con una verdadera hipoplasia venosa).77 Al igual que en el caso de la implantación de stents venosos, debe tenerse en cuenta la necesidad de un flujo de entrada y salida adecuado. Los pacientes también deben estar preparados para una fístula arteriovenosa, que puede ser necesaria para mantener abierto el bypass manteniendo un flujo elevado. Los datos de un único centro muestran que la permeabilidad primaria y secundaria a los 5 años oscila entre el 44 y el 86%, dependiendo de la ubicación del bypass.78 Se observaron oclusiones tempranas en el 17% de los pacientes, aunque las puntuaciones clínicas mejoraron con la permeabilidad del injerto.

Cirugía de válvulas venosas profundas

Se han descrito varias técnicas para reparar, sustituir o crear una válvula venosa en la extremidad inferior. Los estudios son generalmente pequeños, y los pacientes suelen ser tratados durante el manejo del sistema superficial y profundo. Al igual que los procedimientos de bypass venoso, el conjunto de habilidades para estas operaciones es exclusivo de centros específicos. Aunque los resultados a corto plazo parecen favorables, las tasas de cicatrización de las úlceras varían entre el 54 y el 100% hasta los 5 años.60 A largo plazo, la cirugía en pacientes con insuficiencia valvular primaria parece tener más éxito que en aquellos con STP.79 Los pacientes deben ser tratados con terapia de compresión y anticoagulación después de la cirugía. Se han desarrollado técnicas percutáneas que utilizan válvulas venosas mecánicas y bioprotésicas, implantadas mediante una técnica transcatéter con un stent vascular para la fijación de la válvula, pero ninguna ha demostrado hasta ahora su éxito en la clínica.80 Una técnica más prometedora será, quizás, la construcción percutánea de una nueva válvula utilizando la pared de la vena nativa, y se espera un ensayo clínico.81 La comprensión de la regulación genética y molecular del desarrollo de las válvulas venosas también puede conducir a nuevas opciones de tratamiento para la generación de válvulas biológicas o el mantenimiento de las válvulas existentes dañadas por la patología.82

Conclusiones

La reciente introducción de los DOAC ha cambiado el tratamiento médico de los pacientes con TVP, que antes dependían de los AVK. Al dejar de ser necesario el control de laboratorio, la atención de los pacientes y de los médicos se ha centrado en el uso de estos nuevos anticoagulantes, y las directrices del Reino Unido están cambiando rápidamente para incorporar estos fármacos como parte de la mejor práctica médica. Hasta cierto punto, esto ha desviado la atención del otro cambio de paradigma en el área, que ha sido el desarrollo de tecnología dedicada mínimamente invasiva para tratar la enfermedad venosa profunda tanto en el entorno agudo como en el crónico. En pacientes seleccionados, estos tratamientos percutáneos tienen el potencial de minimizar el riesgo de desarrollar STP y pueden tratar eficazmente a los que tienen complicaciones establecidas. Los riesgos hemorrágicos asociados a la medicación trombolítica, aunque siguen existiendo, parecen menores si la lisis se dirige directamente al trombo. También se están desarrollando nuevos métodos de imagen, como la cartografía T1 de la RMN, para identificar mejor a los pacientes en los que la lisis tiene mayor potencial. Aunque el uso de procedimientos complementarios a la TDC puede suponer un beneficio para el paciente, se carece de pruebas de ensayos clínicos bien construidos. Sólo es probable que surjan si la experiencia en el tratamiento quirúrgico de la TVP se concentra en unos pocos centros especializados. Estos centros necesitarán una infraestructura específica y el apoyo interdisciplinar de médicos y personal sanitario para establecer un servicio seguro y sólido. Es probable que las mejoras en el diseño de las endoprótesis venosas, mediante cambios estructurales y/o el recubrimiento de fármacos, se traduzcan en mejores tasas de permeabilidad (que reflejen las observadas en las arterias); sin embargo, la prueba más importante para cualquier tecnología nueva será demostrar una mejora sostenida a largo plazo de los resultados clínicos.

Declaración de conflicto de intereses

S.B., Contratos de consultoría con Veniti, Cook Medical, Medtronic, Optimed y Volcano; P.S., Honorarios de Bayer Healthcare, Cook Medical y Veniti.