El síndrome de fibromialgia (FMS) se encuentra entre las condiciones de dolor crónico más enigmáticas y prevalentes. Los investigadores y los médicos han buscado en vano una causa subyacente para el inexplicable dolor muscular generalizado, la fatiga y la sensibilidad. En los últimos años, el SFM se ha considerado un trastorno de dolor «central», derivado de cambios en el procesamiento del dolor en el sistema nervioso central. Ahora, varios informes nuevos demuestran la existencia de anomalías en los nervios periféricos de los pacientes con FMS que podrían contribuir a su dolor crónico.
Jordi Serra, de la Universidad de Barcelona (España) y del University College London (Reino Unido), dijo que, en conjunto, los estudios -incluido su propio trabajo- sugieren que al menos algunas personas con FMS padecen una neuropatía periférica y apoyan la idea de que el FMS es un trastorno de dolor neuropático. «Aunque el síndrome de fatiga crónica no se considera actualmente un trastorno neuropático, en realidad se parece» en algunos aspectos, dijo Serra.
Nervios periféricos dañados
Un estudio, realizado por Nurcan Üçeyler, Claudia Sommer y sus colegas de la Universidad de Würzburg (Alemania), comparó a 25 personas con diagnóstico de síndrome de fatiga crónica con 10 con depresión pero sin dolor, y con un número similar de controles sanos. El grupo con FMS mostró una función nerviosa sensorial periférica deteriorada, medida mediante una prueba sensorial cuantitativa -una prueba subjetiva- y mediante el registro electrofisiológico de los potenciales evocados relacionados con el dolor. Las biopsias de piel revelaron una inervación reducida de los nervios de fibra pequeña que transmiten las sensaciones dolorosas en las piernas. El grupo con FMS también informó de niveles más altos de síntomas de dolor neuropático. El estudio se publicó en línea el 9 de marzo en Brain.
En otro estudio que apareció el 5 de junio en Pain, Anne Louise Oaklander y su equipo del Hospital General de Massachusetts, en Boston (EE.UU.), informaron de hallazgos similares en un grupo de 27 personas con diagnóstico riguroso de FMS: las biopsias de piel de las piernas revelaron que el 41 por ciento de los pacientes con FMS presentaban una pérdida de inervación de las fibras pequeñas a niveles considerados clínicamente diagnósticos de neuropatía periférica de fibras pequeñas (SFPN), una afección que puede causar dolor generalizado. Los pacientes con FMS también informaron de más síntomas que los controles en un cuestionario diseñado para detectar el dolor neuropático, y el examen neurológico indicó más evidencia de SFPN. Los resultados llevaron a los investigadores a sugerir que parte del grupo diagnosticado con FMS en realidad tenía SFPN no reconocido.
Un tercer estudio presentado en la reunión de noviembre de 2012 de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor por Serra mostró anormalidades funcionales en las pequeñas fibras nerviosas de los pacientes con FMS para coincidir con las diferencias anatómicas observadas por Oaklander y Sommer. Utilizando una técnica desafiante llamada microneurografía para registrar desde las fibras nerviosas individuales en la piel, Serra había demostrado previamente la hiperactividad en las neuronas sensoriales de los pacientes con neuropatía periférica dolorosa (Serra et al., 2011). Serra encontró una alteración similar de las propiedades de conducción y disparo en los pacientes con FMS en comparación con los controles. Ese trabajo está actualmente en prensa en la revista Annals of Neurology.
¿Una enfermedad con otro nombre?
Los resultados plantean la cuestión de si algunos pacientes a los que se les ha diagnosticado FMS tienen realmente SFPN. Sommer y sus colegas no llegan a llamar a sus hallazgos SFPN, sino que describen una «patología de fibras pequeñas» en los pacientes con FMS. Pero Oaklander dice que hacer el diagnóstico es importante, porque a diferencia del FMS, que no tiene una causa conocida y por lo tanto ningún tratamiento basado en la enfermedad, las polineuropatías de fibra pequeña tienen algunas causas conocidas que sugieren opciones de tratamiento.
En una carta a Pain comentando el estudio de Oaklander, Üçeyler y Sommer argumentaron que una explicación tan simple es poco probable, porque el FMS incluye algunos síntomas que son distintos de la presentación habitual de SFPN (Üçeyler y Sommer, 2013). Por ejemplo, muchos pacientes con FMS experimentan el dolor ardiente o el hormigueo nervioso característico de la SFPN, pero la mayoría de los pacientes con SFPN no experimentan el síntoma distintivo de la FMS de dolor generalizado en los tejidos profundos. Esa discrepancia llevó a Sommer y sus colegas a concluir que el daño nervioso observado en la epidermis probablemente no subyace al dolor profundo y generalizado del SFC, que en cambio podría ser el resultado de problemas similares en las pequeñas fibras que se extienden a los músculos, la fascia y los tendones.
En una respuesta publicada, Oaklander señaló que las personas con SFPN varían en su presentación clínica, que puede incluir dolor generalizado (Oaklander et al., 2013). Su grupo informó previamente del hallazgo de polineuropatía de fibras pequeñas de inicio juvenil en personas con dolor generalizado inexplicable, muchas de las cuales habían recibido previamente un diagnóstico de FMS (véase la noticia relacionada con PRF).
Oaklander y sus colegas subrayan que hacer el diagnóstico de SFPN en algunos pacientes de FMS podría llevar a los médicos a buscar con más ahínco una causa subyacente -como la hepatitis, la diabetes o una respuesta inmunitaria dirigida a los canales de sodio- y quizás sugerir tratamientos alternativos. En el estudio actual, los investigadores buscaron las posibles causas en 13 pacientes de FMS con patología de fibras pequeñas identificada y descubrieron que dos tenían hepatitis C, tres tenían una posible causa genética y ocho tenían marcadores de disinmunidad.
Si se pudiera identificar una causa subyacente para la patología del nervio periférico, ¿se produciría una mejora para los pacientes de FMS? «Me gusta la postura optimista», dijo Roland Staud, reumatólogo de la Universidad de Florida, en Estados Unidos. «Yo diría que sí; si se identifica la causa principal que impulsa su respuesta, hay muchas posibilidades de que lo hagan…»
Daniel Clauw, que estudia la fibromialgia en la Universidad de Michigan (EE.UU.), no está de acuerdo. Clauw dijo que aunque la ciencia de los nuevos estudios es sólida, no ve cómo los hallazgos deberían cambiar el tratamiento de las personas con FMS. Hasta que eso ocurra, dijo, «me quedo con los tratamientos del sistema nervioso central» que modulan los circuitos de procesamiento del dolor. Clauw fue un paso más allá y sugirió que el daño nervioso observado probablemente sea consecuencia del FMS y no al revés. «Puede ser un marcador de un sistema nervioso crónicamente hiperactivo», dijo Clauw. El sistema nervioso central se remodela con el dolor crónico, dijo, así que ¿por qué no el sistema periférico también?
Una hipótesis para explicar el FMS es que las personas con el trastorno se vuelven, por razones no identificadas, extremadamente sensibles a la entrada nociceptiva, posiblemente porque las señales sensoriales periféricas que normalmente no se sienten como dolorosas se amplifican en el cerebro y la médula espinal. Mientras que muchas personas con daños identificados en los nervios periféricos no experimentan ningún dolor neuropático, las personas con FMS podrían tener una respuesta aumentada a tales daños.
Cómo se pone en marcha esa amplificación sigue siendo un misterio, pero el FMS suele desarrollarse tras un acontecimiento traumático o una lesión, y los pacientes pueden tener otras condiciones de dolor concomitantes. «La fibromialgia puede ser desencadenada o exacerbada por múltiples afecciones, y ahora parece que la neuropatía de fibras pequeñas puede ser una de ellas», dijo Staud.
¿Otro desencadenante periférico?
En otro trabajo relacionado publicado el 20 de mayo en Pain Medicine, Frank Rice y sus colegas del Albany Medical College, en Nueva York (EE.UU.), descubrieron diferentes anomalías en los nervios periféricos de las palmas de los pacientes con FMS. Los diminutos vasos sanguíneos denominados derivaciones arteriola-venosa (AVS) de las manos son importantes para regular la temperatura corporal y controlar el flujo sanguíneo a los músculos durante el ejercicio. Las derivaciones se contraen en respuesta a la norepinefrina liberada por las fibras autonómicas y se dilatan en respuesta a los péptidos liberados por las fibras sensoriales, lo que confiere a estos aferentes un doble papel como receptores y efectores. Rice descubrió que las fibras estaban significativamente alteradas en los pacientes con EMF, pero no en los sujetos de control. La inervación por parte de ambos tipos de fibras aumentaba con el FMS, y la balanza se inclinaba de modo que las terminaciones de las neuronas sensoriales superaban en número a las fibras autonómicas.
Rice postula que el desequilibrio podría afectar a la regulación térmica o producir una isquemia tisular profunda, contribuyendo quizás al dolor muscular generalizado o a la fatiga. Staud valora los hallazgos, pero dice que, por el momento, «la relación con la fibromialgia no está nada clara». A continuación, dijo Staud, se necesitarán experimentos para correlacionar los hallazgos anatómicos con el dolor u otros aspectos de la FMS. «Estoy totalmente de acuerdo si muestra pruebas de ello», dijo Staud, pero «de lo contrario, es una rareza que actualmente no podemos explicar».
A pesar de sus diferentes interpretaciones de los recientes hallazgos, todos los investigadores estuvieron de acuerdo en que los cambios en el sistema nervioso central ciertamente contribuyen al FMS en algún grado. «No estamos diciendo que el SNC no sea importante», dijo Serra. «Sólo decimos que, dado que parece provenir de la periferia, tiene sentido buscar allí».
Staud se mostró de acuerdo y dijo que, al tratar a los pacientes con FMS, «busco posibles causas biológicas que puedan impulsarlo desde la periferia», y estos hallazgos presentan otra posible causa. Queda por ver qué significan estos hallazgos para el tratamiento del FMS.