La enfermedad tiroidea autoinmune (EAT), caracterizada por la presencia de anticuerpos contra antígenos tiroideos, se asocia a una serie de trastornos reumatológicos no específicos del órgano, como el lupus eritematoso sistémico (LES), la artritis reumatoide y el síndrome de Sjögren.1,2 Por ejemplo, mientras que la prevalencia del hipotiroidismo subclínico (SCH, T4 normal con TSH elevada) es del 4,3% en la población general,3 aumenta hasta el 11-13% en los pacientes con LES.4,5 Del mismo modo, la prevalencia de los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) es del 10-12% en la población general,3,6 pero del 17-23% en los pacientes con LES.4,5 El hipotiroidismo clínico o subclínico suele ser frecuente en los pacientes con LES y representa más del 87,5% de las alteraciones de la función tiroidea en estos pacientes.5,7 En cuanto a la enfermedad de Graves (EG), es menos frecuente tanto en la población general (0,5%)3 como en los pacientes con LES (1,7%).1
Los fármacos antitiroideos se asocian a acontecimientos adversos, y la mayoría de ellos son leves y poco frecuentes (menos del 5%), pero, en algunos casos, pueden causar trastornos autoinmunes graves como vasculitis, poliartritis o lupus inducido por fármacos.8 La vasculitis asociada a los fármacos antitiroideos suele consistir en una combinación de poliartralgia y lesiones cutáneas. Sin embargo, puede afectar a otros órganos como el riñón, el pulmón, el tracto gastrointestinal o el cerebro.9 Comunicamos el caso de una paciente recientemente diagnosticada de LES y con afectación renal que presentó DG y empeoramiento de la nefritis lúpica por vasculitis asociada al uso de dipirona después de haber estado libre de síntomas durante tres años.
Una paciente de 24 años de edad, con una historia clínica poco destacable, ingresó en el hospital por la aparición reciente de un síndrome nefrótico (proteinuria de 24 horas, 8,75 g/día) e insuficiencia renal moderada (tasa de filtración glomerular, 80mL/min). El resultado de una biopsia renal era compatible con una nefritis lúpica de clase V (glomerulonefritis membranosa difusa). Las pruebas de ANA y anti-DNA positivas completaron los criterios diagnósticos. Por tanto, se inició un tratamiento con prednisona 60 mg/día y pulsos bimensuales de ciclofosfamida intravenosa. La evolución clínica se caracterizó por la remisión de la proteinuria, el LES asintomático y la aparición del síndrome de Cushing iatrogénico.
Tres años después, la paciente refirió temblor fino de manos, intolerancia al calor, palpitaciones y disminución de peso. La exploración física mostraba exoftalmos, bocio difuso (60 g) e hiperreflexia. Los resultados de las pruebas de laboratorio incluían TSH 0,042μIU/dL (normal, 0,3-5), T4 libre 6,85ng/dL (normal, 0,8-2) y T3 total 415ng/dL (normal, 86-190). Los anticuerpos anti-TPO eran positivos, y la captación de yodo era del 60% a las 24 horas (normal, 15-35). No se midieron los anticuerpos del receptor antiTSH. Estos resultados confirmaron el diagnóstico de EG, y se inició un tratamiento con dipirona 20 mg/día y propranolol 40 mg tres veces al día. Tras una semana de tratamiento, la paciente experimentó malestar, fatiga, dolor articular y edema generalizado. La repetición del análisis de proteínas en orina de 24 horas mostró un valor en el rango nefrótico. En nuestro departamento se asumió que el deterioro renal era secundario a la vasculitis inducida por los fármacos antitiroideos, por lo que se suspendió la dipirona. No se repitió la biopsia renal ni se midieron los anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA). El índice de actividad de la enfermedad para el LES (SLEDAI) era consistente con una enfermedad moderada. Sin embargo, los niveles de complemento sérico y los recuentos de plaquetas y glóbulos blancos eran normales. La paciente siguió recibiendo propranolol y prednisona. Al cabo de una semana, se le administraron 12 mCi de 131I. La evolución clínica fue favorable. Desapareció la proteinuria masiva, el LES permaneció asintomático y la paciente desarrolló hipotiroidismo, que fue tratado con levotiroxina 50μg diaria.
Hasta el 25% de los pacientes con LES pueden tener disfunción tiroidea, que se presenta con mayor frecuencia como SCH y la presencia de anticuerpos antitiroideos.4 Los anticuerpos antitiroideos pueden aparecer incluso antes de la disfunción tiroidea en el 70% de los pacientes con LES.5 Por otra parte, el 30% de los pacientes con AITD tienen una enfermedad autoinmune sistémica asociada, en particular los pacientes con tiroiditis de Hashimoto.10 La artritis reumatoide es la enfermedad autoinmune más comúnmente asociada.11
Este evento puede estar relacionado con la poliautoinmunidad, una condición en la que las enfermedades autoinmunes con diferentes fenotipos ocurren en la misma persona o grupos familiares. Estas enfermedades pueden compartir mecanismos fisiopatológicos comunes, como factores genéticos, reactividad cruzada entre sus autoanticuerpos, células T autoreactivas a diferentes autoantígenos o variaciones similares en sus patrones de citoquinas.12,13
Las enfermedades autoinmunes sistémicas también podrían acelerar la aparición de anticuerpos antitiroideos en sujetos susceptibles. La prevalencia de anti-TPO en la población general mayor de 18 años es de aproximadamente el 10%, pero puede aumentar hasta el 30% en las mujeres mayores de 70 años.4 Así, la progresión del proceso autoinmune tiroideo (presencia de autoanticuerpos, SCH, hipotiroidismo) podría acelerarse.
La EG, como variante de la AITD, es menos frecuente, pero estos pacientes pueden evolucionar espontáneamente hacia el hipotiroidismo. Además, los autoanticuerpos que estimulan y bloquean el receptor de la TSH coexisten en la AITD, y los pacientes pueden fluctuar entre el hipertiroidismo y el hipotiroidismo.
Las tionamidas son el pilar del tratamiento del hipertiroidismo, especialmente en mujeres jóvenes con EG.8 En casos raros, las tionamidas pueden inducir vasculitis de pequeños vasos. La vasculitis se asocia más comúnmente con el propiltiouracilo (no disponible en España) que con la dipirona y no es dependiente de la dosis.9 Esta afección suele caracterizarse por deterioro renal, artritis, úlceras cutáneas y síntomas respiratorios. Se ha demostrado que las tionamidas se acumulan en los neutrófilos, donde inducen la producción de sustancias tóxicas que finalmente actúan como inmunógenos.8
En nuestra paciente, la administración de dipirona desencadenó un proceso inflamatorio generalizado caracterizado por proteinuria y exacerbación del LES. La interrupción del agente desencadenante y el uso de glucocorticoides dieron lugar a una mejora significativa.
En conclusión, se recomienda la evaluación frecuente del perfil tiroideo y la presencia de anticuerpos antitiroideos en pacientes con LES.