Introducción
La paciente embarazada suele ser recibida con cierto temor por los médicos debido a la necesidad de tener en cuenta la seguridad no sólo de la paciente, sino del feto, y los cambios fisiológicos sustanciales que sufre el cuerpo de la mujer. Las enfermedades cardíacas son la causa más común de muerte materna indirecta y representan el 12% de todas las muertes maternas en el Reino Unido(1), lo que se explica porque las mujeres se quedan embarazadas a edades más avanzadas y las pacientes con cardiopatías congénitas sobreviven más tiempo. Las arritmias son frecuentes en el embarazo, incluso en ausencia de cardiopatía estructural, y pueden ser una primera presentación o una exacerbación de una afección cardiaca preexistente(2,3). A menudo, las pacientes son sintomáticas con palpitaciones debidas a una arritmia benigna (latidos ectópicos, taquicardia sinusal) y puede que sólo requieran tranquilidad. Sin embargo, incluso las arritmias generalmente consideradas benignas pueden ser motivo de preocupación para la mujer embarazada y su feto(3-5). Además, la mayoría de los fármacos antiarrítmicos atraviesan la placenta y algunos pueden ser perjudiciales para el feto, por lo que debe tenerse muy en cuenta el tratamiento de las arritmias en la paciente embarazada.(6)
Mecanismos de la arritmogénesis en el embarazo
Durante el embarazo, el aumento de las demandas metabólicas de la madre y el feto provoca cambios en la fisiología cardiovascular. El volumen plasmático aumenta hasta un 40% a las 24 semanas de gestación, lo que conlleva un aumento de la precarga y del gasto cardíaco. La resistencia vascular sistémica se reduce debido a la vasodilatación activa.(3,7,8,12) El aumento del volumen circulante provoca un estiramiento auricular que, a su vez, activa los canales iónicos e induce la despolarización de la membrana, acortando el periodo refractario y ralentizando la conducción.(5,8) La frecuencia cardíaca aumenta en un 30% debido al aumento de la actividad adrenérgica y autonómica, lo que agrava aún más el entorno pro-arrítmico.(3,7,8,12)
El ECG de reposo
El ECG de reposo de la paciente embarazada suele revelar una taquicardia (sinusal), lo que conlleva un acortamiento de los intervalos PR, QRS y QT. A medida que el útero se agranda y eleva el diafragma, el eje eléctrico se desplaza hacia la izquierda. A menudo se observan pequeñas ondas Q e inversión de la onda T en las derivaciones inferiores. Son frecuentes los complejos auriculares y ventriculares prematuros.(3,5,9)
Presentación clínica y diagnóstico
Las pacientes embarazadas que presentan palpitaciones, presíncopes o síncopes siempre requieren una investigación adicional. Ésta debe incluir una historia y una exploración detalladas, así como un ECG de 12 derivaciones, análisis de sangre rutinarios, un monitor holter y un ecocardiograma transtorácico. Es necesario excluir cualquier condición sistémica que pueda presentarse con arritmias, como la disfunción tiroidea, la anemia y la infección. Dado que el embarazo suele ser la primera revisión sanitaria de la mujer, deben excluirse las afecciones cardíacas estructurales con un ecocardiograma transtorácico de referencia. Es importante diagnosticar la arritmia que provoca los síntomas e identificar cualquier factor exacerbante o causal para garantizar el tratamiento más adecuado.(3,9)
Arritmias supraventriculares
Las taquicardias supraventriculares paroxísticas son comunes en el embarazo y pueden ocurrir en un 20- 44% de los casos.(7,10)
AVNRT/AVRT
Si son persistentes, el manejo inicial es con maniobras vagales. Si tienen éxito, se debe aconsejar al paciente sobre cómo autodetenerlas si se repiten. El tratamiento de segunda línea debe ser bolos de adenosina (18-24 mg) debido a su corta vida media. Aunque no es perjudicial para el feto, la adenosina puede favorecer la conducción por una vía accesoria y, por tanto, debe administrarse en un entorno monitorizado con acceso a equipos de reanimación. En el embarazo, la adenosina deaminasa, que descompone la adenosina, suele reducirse en aproximadamente un 25%; sin embargo, debido al aumento del volumen intravascular, el volumen de distribución permanece inalterado.(3,11) No se han realizado suficientes estudios en pacientes embarazadas que reciban adenosina en el primer trimestre, por lo que debe tenerse precaución. Se considera segura en el segundo y tercer trimestre.(8,11) En una revisión recientemente publicada sobre los medicamentos cardíacos utilizados en el embarazo, la adenosina se consideró segura para su uso en EE.UU., especialmente debido a su corta vida media, aunque se ha descrito bradicardia fetal.(12)
En pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), los betabloqueantes son el tratamiento de elección, ya que los bloqueantes de los canales de calcio y la digoxina pueden exacerbar la conducción a través de la vía accesoria y provocar una fibrilación auricular preexcitada que lleve a una fibrilación ventricular. El atenolol suele evitarse debido a la preocupación por el retraso del crecimiento intrauterino (RCI). Otros efectos secundarios asociados a los betabloqueantes con baja incidencia son la bradicardia fetal, la apnea y la hipoglucemia. En pacientes sin WPW, el verapamilo suele ser un tratamiento seguro de segunda línea que se administra en el embarazo y en la paciente en periodo de lactancia.(3,11,12)
La tabla 1 resume el perfil de seguridad de los fármacos antiarrítmicos en el embarazo y la lactancia.
Fibrilación y/o aleteo auricular
La fibrilación y/o el aleteo auricular son relativamente infrecuentes en el embarazo. Si están presentes, suelen deberse a una cardiopatía estructural subyacente, una alteración electrolítica o una tirotoxicosis. Es importante tratar la enfermedad subyacente en primer lugar, ya que la reversión al ritmo sinusal normal es frecuente. Aunque estas arritmias se toleran bien, se debe intentar revertir al ritmo sinusal normal para reducir la necesidad de anticoagulación, sobre todo porque el propio embarazo es un estado pro-trombótico. El control del ritmo debe intentarse en primer lugar con un betabloqueante. En la paciente hemodinámicamente inestable o si la madre y/o el feto están en riesgo, la cardioversión eléctrica se considera segura y se prefiere a la cardioversión química, ya que minimiza el riesgo fetal; sin embargo, a pesar de una incidencia extremadamente baja, debe realizarse una monitorización fetal durante el procedimiento para identificar las arritmias fetales de forma precoz.(3,7,8) La amiodarona se evita en el embarazo, ya que puede provocar hipotiroidismo fetal y RCIU. En algunos casos, no puede evitarse si la arritmia pone en peligro la vida y no responde a otro tratamiento médico.(7,8)
Para las pacientes en las que el objetivo es el control de la frecuencia, los betabloqueantes (fuera del primer trimestre), el verapamilo y la digoxina, se han considerado relativamente seguros en el embarazo. No tenemos suficiente experiencia con el diltiazem en el embarazo para garantizar su seguridad, y también se ha asociado a anomalías esqueléticas y RCIU(3). Las pacientes que toman digoxina deben ser vigiladas para detectar su toxicidad, ya que se ha asociado a abortos y muerte fetal. Debido a un mayor volumen de distribución, los niveles de digoxina suelen reducirse y los pacientes necesitan mayores dosis del fármaco para mantener los niveles dentro del margen terapéutico. Esto aumenta potencialmente el riesgo de toxicidad de la digoxina.(7,12)
Los pacientes con una puntuación CHA2DS2VASC de al menos 2 deben ser considerados para la anticoagulación debido al mayor riesgo tromboembólico. La warfarina es teratogénica en el primer trimestre; sin embargo, puede administrarse a partir del segundo trimestre hasta 1 mes antes de la fecha prevista del parto. Las inyecciones subcutáneas de heparina de bajo peso molecular se pueden administrar con seguridad en el primer trimestre y durante el último mes de embarazo. Se ha demostrado que el dabigatrán es inseguro y fetotóxico, por lo que no debe utilizarse en dosis elevadas. No se han realizado suficientes investigaciones con los otros anticoagulantes orales más recientes para evaluar su seguridad en el embarazo y, por lo tanto, todos ellos deben evitarse.(7,9,13,14)
Arritmias ventriculares
Aunque los latidos ventriculares prematuros son frecuentes en el embarazo, las taquicardias ventriculares (TV) y la fibrilación son raras. En un corazón estructuralmente normal, la TV monomórfica originada en el tracto de salida del ventrículo derecho es la más común. Se caracteriza por la presencia de un patrón de BRI y un eje inferior en el ECG de 12 derivaciones. Rara vez evolucionan a ritmos inestables y responden bien a los betabloqueantes.(3,7,8)
Los pacientes con TV y cardiopatía estructural conocida corren el riesgo de sufrir una muerte súbita y deben ser tratados rápidamente con cardioversión eléctrica. Se puede considerar el uso de lignocaína intravenosa o amiodarona. Es importante restablecer el ritmo sinusal, incluso en las pacientes hemodinámicamente estables, lo antes posible para evitar que la isquemia miocárdica provoque una degeneración del ritmo cardíaco (7).
Los desfibriladores cardioversores implantables son seguros durante el embarazo y deben implantarse en todas las pacientes con alto riesgo de muerte súbita cardíaca. Si se implantan durante el embarazo, deben tomarse precauciones para limitar la exposición del feto a la fluoroscopia con el uso de escudos abdominales.(7)
Ablación con catéter de radiofrecuencia
La ablación con catéter de radiofrecuencia con escudo abdominal puede considerarse en pacientes resistentes a los fármacos y muy sintomáticos. Es importante minimizar la exposición del feto a la fluoroscopia. Si es necesario, durante el embarazo, debe realizarse en el segundo o tercer trimestre. En las pacientes en edad fértil que participan en la planificación familiar, en presencia de episodios frecuentes de taquicardias supraventriculares sintomáticas, debe considerarse la posibilidad de realizar la ablación antes del embarazo.(7,8)
Bradiarritmias
Las bradiarritmias son raras en el embarazo, ya que la respuesta fisiológica normal al embarazo se traduce en una mayor frecuencia cardíaca. Durante el parto, una maniobra de Valsalva suele desencadenar una bradicardia sinusal. En casos raros, se ha descrito un síndrome hipotensor supino del embarazo, en el que el útero puede comprimir el retorno venoso a través de la vena cava inferior Alejandra Miyazawa 4 May 2019 y dar lugar a una desaceleración sinusal paradójica. Esto responde bien a una posición de decúbito lateral izquierdo.(3,7,15)
El bloqueo cardíaco completo congénito en la madre es raro y a menudo bien tolerado con un complejo QRS estrecho. Los implantes de marcapasos permanentes pueden realizarse de forma segura durante el embarazo con una exposición reducida de la fluoroscopia al feto.(3,7,8)
Conclusión
Las arritmias son comunes en el embarazo y a menudo pueden tratarse de forma conservadora. El manejo de estas pacientes es similar al de las no embarazadas. En general, las pacientes embarazadas pueden ser tratadas de forma segura con medicación con poco riesgo para la madre y el feto. Para el tratamiento de la taquicardia supraventricular, deben intentarse en primer lugar las maniobras vagales. Si no tienen éxito, la adenosina debe utilizarse con precaución en el primer trimestre y puede ser útil para revelar el ritmo subyacente y/o terminar la arritmia. En la fibrilación auricular y el aleteo auricular, los betabloqueantes suelen ser la primera línea en la paciente hemodinámicamente estable. Los antagonistas del calcio y la digoxina son alternativas relativamente seguras si los betabloqueantes están contraindicados. El restablecimiento de un ritmo sinusal normal es primordial y, si no se autodetermina con maniobras conservadoras, suele ser seguro proceder a la cardioversión eléctrica en cualquier fase del embarazo.