Significado clínico
Enfermedad de Pierna-Calve-Perthes
Se trata de una osteonecrosis idiopática de la epífisis femoral proximal en niños. El suministro de sangre a la cabeza del fémur se interrumpe seguido de una revascularización que tarda aproximadamente de 2 a 5 años. La historia es típica de varones jóvenes caucásicos (varones: mujeres = 5:1) de clase socioeconómica baja que viven en una latitud superior y que presentan una cojera indolora con rigidez de cadera. Es bilateral en el 12% de los casos y afecta a 1:10.000 niños. Los factores de riesgo son los antecedentes familiares positivos, el bajo peso al nacer, la presentación anormal al nacer y el tabaquismo pasivo. El pronóstico es bueno con un inicio de menos de 6 años de edad, la esfericidad de la cabeza femoral, la mínima afectación del pilar lateral y la congruencia de la madurez esquelética. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar osteoartritis prematura secundaria a una cabeza femoral de forma anormal. Los objetivos del tratamiento incluyen la resolución de los síntomas con analgésicos, tracción y muletas, para mantener/obtener el rango completo de movimiento a través de la fisioterapia y para contener la cabeza femoral a través de ortesis/cirugía dependiendo de la gravedad, para que mantenga una buena posición dentro del acetábulo.
Epífisis capital femoral deslizada (SCFE)
Trastorno de la epífisis femoral proximal que «se desliza» a través de la fisis proximal. La historia es típica de un varón obeso no caucásico (varón: mujer = 2:1,4) durante un periodo de rápido crecimiento (edad 10-16) que presenta dolor en la ingle, y en el muslo disminuyendo el rango de movimiento de la cadera, cojera, y menos comúnmente, dolor en la rodilla durante varios meses. Es el trastorno más común que afecta a las caderas de los adolescentes y se encuentra en 10:100.000 niños. Los factores de riesgo son la obesidad, los trastornos endocrinos, la retroversión acetabular, la retroversión femoral y la radioterapia. Se clasifica según el porcentaje de deslizamiento de la epífisis:
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Grado I: 0% a 33%
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Grado II: 34% a 50%
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Grado III: Más del 50%.
El tratamiento incluye la fijación percutánea con tornillos in situ tanto para deslizamientos estables como inestables. Un tornillo canulado se considera el estándar de oro. Las construcciones con dos tornillos son más estables desde el punto de vista biomecánico, pero se enfrentan a un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con los tornillos. La fijación profiláctica de la cadera contralateral también se considera para los pacientes de alto riesgo, pero sigue siendo controvertida. La reducción y fijación epifisaria abierta, la osteocondroplastia y la osteotomía femoral proximal también siguen siendo opciones viables en función de la gravedad del deslizamiento.
Fracturas de la cabeza femoral
Se trata de un patrón de fractura poco frecuente que casi siempre se asocia a luxaciones de cadera. La historia es típica de un paciente que experimenta fuerzas de impactación, avulsión o cizallamiento, incluyendo accidentes automovilísticos, caídas y lesiones deportivas, y que se presenta con dolor localizado en la cadera e incapacidad para soportar peso. El examen físico es significativo para una extremidad inferior flexionada y acortada con aducción y rotación interna con una dislocación posterior o abducción y rotación externa con una dislocación anterior. Se clasifican según la clasificación de Pipkin :
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Tipo I: Luxación de cadera con fractura de la cabeza femoral inferior a la fóvea (no afecta a la porción de la cabeza femoral que soporta el peso)
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Tipo II: Luxación de cadera con fractura de la cabeza femoral superior a la fóvea (afecta a la parte de la cabeza femoral que soporta el peso)
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Tipo III: Tipo I o II + fractura del cuello femoral (alto riesgo de necrosis avascular)
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Tipo IV: Tipo I o II + fractura del borde acetabular
Estos pacientes tienen un alto riesgo de osteonecrosis de la cabeza femoral y artritis postraumática (la fractura de la pared posterior es la más comúnmente asociada).
El tratamiento no quirúrgico de las fracturas de la cabeza del fémur incluye la reducción de la cadera en un plazo de 6 horas para reducir el riesgo de lesiones neurovasculares y de tejidos blandos. En las fracturas de pipkin I o pipkin II con menos de 1 mm de escalón, el paciente puede someterse a un tratamiento conservador de soporte de peso con restricción del rango de movimiento en aducción y rotación interna durante 4 a 6 semanas. El paciente debe someterse a radiografías seriadas para garantizar una cicatrización adecuada y el mantenimiento de la reducción.
El tratamiento quirúrgico de reducción interna abierta con tornillos de compresión sin cabeza se considera principalmente con pipkin II con más de 1 mm de separación, tipo III y tipo IV. Los pacientes también pueden considerar las placas de reconstrucción y los tornillos bioabsorbibles . La artroplastia se reserva para los pacientes de edad avanzada y las fracturas que están significativamente desplazadas, osteoporóticas o conminutas.