Aludiendo a la falta de directrices claras para pedir transfusiones de sangre durante la cirugía, los investigadores del Johns Hopkins dicen que un nuevo estudio confirma que todavía hay una amplia variación en el uso de las transfusiones y el uso frecuente de sangre transfundida en pacientes que no la necesitan.
El consiguiente uso excesivo de sangre es problemático, dicen los investigadores, porque la sangre es un recurso escaso y caro y porque estudios recientes han demostrado que los pacientes quirúrgicos no mejoran, y pueden empeorar, si se les hacen transfusiones prematuras o innecesarias. «La transfusión no es tan segura como la gente cree», afirma el doctor Steven M. Frank, director del estudio descrito en la revista Anesthesiology.
«En los últimos cinco años, los estudios han respaldado la necesidad de administrar menos sangre que antes, y nuestra investigación demuestra que los profesionales no se han puesto al día», afirma Frank, profesor asociado de anestesiología y medicina de cuidados críticos en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins. «La conservación de la sangre es una de las pocas áreas de la medicina en las que se pueden mejorar los resultados, reducir el riesgo y ahorrar costes, todo al mismo tiempo. Nada dice que sea mejor dar a un paciente más sangre de la que necesita»
Las excepciones, dice Frank, son los casos de traumatismos, hemorragias o ambos, en los que infundir sangre rápidamente puede salvar la vida.
Las directrices generales de tres sociedades médicas diferentes rigen cuándo debe recibir sangre un paciente quirúrgico, pero suelen ser vagas, dice Frank. En un adulto sano, el nivel normal de hemoglobina -la cantidad de glóbulos rojos que transportan oxígeno por el cuerpo- es de aproximadamente 14 gramos por decilitro. Las directrices establecen que cuando el nivel de hemoglobina de un paciente cae por debajo de seis o siete gramos por decilitro, el paciente se beneficiará de una transfusión, y que si los niveles son superiores a 10, el paciente no necesita una transfusión. Pero cuando los niveles de sangre se encuentran en un punto intermedio, ha habido poco consenso sobre lo que hay que hacer.
Los estudios recientes, dice Frank, sugieren que los médicos pueden esperar con seguridad hasta que los niveles de hemoglobina bajen a siete u ocho antes de hacer una transfusión, incluso en algunos de los pacientes más enfermos.
Un comité del Departamento de Salud y Servicios Humanos se quejó el año pasado del «uso tanto excesivo como inapropiado de las transfusiones de sangre en los Estados Unidos,»señaló que «la transfusión de sangre conlleva un riesgo significativo que puede superar sus beneficios en algunos entornos», y afirmó que el uso indebido añade costes innecesarios.
Para el nuevo estudio, Frank y sus colegas examinaron los registros electrónicos de anestesia de más de 48.000 pacientes quirúrgicos en el Hospital Johns Hopkins durante los 18 meses comprendidos entre febrero de 2010 y agosto de 2011. En general, 2.981 pacientes (6,2 por ciento) recibieron transfusiones de sangre durante la cirugía. Los investigadores encontraron una amplia variación entre los cirujanos y entre los anestesistas, en comparación con sus colegas, y la rapidez con la que piden sangre.
Por ejemplo, los pacientes sometidos a cirugías cardíacas recibieron sangre en puntos de activación mucho más bajos en comparación con los pacientes que se someten a otras cirugías. En cambio, los pacientes operados de cáncer de páncreas, problemas ortopédicos y aneurismas aórticos recibieron sangre a puntos de activación más altos, a menudo de 10 gramos por decilitro o más. Según Frank, la cantidad de sangre transfundida no guarda una relación clara con el grado de enfermedad de los pacientes ni con la cantidad de sangre que se suele perder durante determinados tipos de operaciones. Durante muchas operaciones se pierde sangre, aunque los niveles de hemoglobina no suelen descender hasta el punto de que sea necesaria una transfusión de sangre, afirma.
La transfusión de sangre, que introduce una sustancia extraña «trasplantada» en el organismo, inicia una serie de complejas reacciones inmunológicas. Los pacientes suelen desarrollar anticuerpos contra los glóbulos rojos transfundidos, lo que hace más difícil encontrar uno compatible si se necesitan futuras transfusiones. La sangre transfundida también tiene un efecto supresor sobre el sistema inmunitario, lo que aumenta el riesgo de infecciones, como la neumonía y la sepsis, afirma. Frank también cita un estudio que muestra un aumento del 42 por ciento en el riesgo de recurrencia del cáncer en pacientes sometidos a una cirugía de cáncer que recibieron transfusiones.
La sangre escasea y es cara, dice Frank. Cuesta 278 dólares comprar una unidad de sangre de la Cruz Roja Americana, por ejemplo, y hasta 1.100 dólares para que la organización sin ánimo de lucro la adquiera, analice, almacene y transporte. Medicare sólo paga 180 dólares por esa unidad de sangre.
La decisión sobre cuándo administrar una transfusión de sangre durante la cirugía la toman conjuntamente el cirujano y el anestesista, pero es responsabilidad del anestesista administrar la sangre, dice Frank. El cirujano y el anestesista pueden tener opiniones diferentes sobre cuándo es necesaria una transfusión. Las discusiones sobre los puntos de activación de la transfusión se harían idealmente antes de la cirugía, ya que es demasiado tarde para tomar decisiones cuando la cirugía está en marcha, dice.
La investigación de Frank en el Johns Hopkins produjo una lista de uso de sangre y puntos de activación para cada cirujano y anestesista. Hace poco, Frank le dijo al cirujano del Hopkins que utiliza sangre con más frecuencia que tenía esa distinción y le explicó las razones por las que podría querer esperar hasta que los niveles de hemoglobina sean más bajos antes de pedir una transfusión. En los dos meses anteriores a su conversación, el 30% de los pacientes de ese cirujano recibieron transfusiones de sangre. En los dos meses siguientes, sólo lo hizo el 18 por ciento.
Después de que Frank presentara su investigación al Departamento de Cirugía del Johns Hopkins, el director dijo a los cirujanos reunidos que, aunque la mayoría de ellos estaban entrenados para transfundir cuando los niveles de hemoglobina caen por debajo de 10, la transición a un desencadenante de siete u ocho tenía sentido.
«Muchas de nuestras prácticas se transmiten de generación en generación», dice Frank.
Aunque el estudio de Frank se centra sólo en un hospital, dice que la falta de directrices coherentes para pedir sangre pone a los pacientes en riesgo en todo el país.
Llegar a un algoritmo exacto para el momento de la transfusión de sangre es imposible, ya que cada situación y cada cirugía individual es diferente. Pero Frank cree que lo mejor para los pacientes es esforzarse por transfundir menos siempre que sea posible.
Otros investigadores del Johns Hopkins que han participado en el estudio son Will J. Savage, M.D.; Jim A. Rothschild, M.D.; Richard J. Rivers, M.D.; Paul M. Ness, M.D.; Sharon L. Paul, B.S., M.S.; y John A. Ulatowski, M.D., Ph.D., M.B.A.
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