«Si el paciente necesita estar en el hospital, enfatice el motivo en el historial», dijo el doctor David Schechter en Family Practice Management. «Si el estado del paciente es ‘observación’ o ‘estancia de 24 horas’ en lugar de ‘ingreso’, aclárelo; será importante para algunas aseguradoras».
«Si el paciente es inestable, especifique cómo. Documente las necesidades agudas del paciente (por ejemplo, ‘no puede ponerse de pie o caminar hasta el baño’, ‘sigue febril’, ‘vomita cada cuatro horas a pesar de la Compazina intravenosa’) en lugar de limitarse a decir que el paciente tiene necesidades agudas. Destaque en la nota de evolución cualquier hallazgo anormal en el examen físico, los signos vitales o los valores de laboratorio».
La documentación clínica debe ser capaz de responder a una serie de preguntas básicas de los revisores de utilización, incluyendo:
- ¿Son estables los signos vitales del paciente?
- ¿Ha realizado el proveedor un diagnóstico?
- ¿Se ha iniciado un plan de tratamiento y se ha modificado, si procede?
- ¿Qué necesidades agudas existen? ¿Pueden los niveles de atención inferiores abordar estas necesidades?
- ¿Ha considerado el proveedor alternativas a la hospitalización? Los hospitales pueden ser proactivos asegurándose de que la documentación clínica respalde el curso del tratamiento, facilitando a los revisores de utilización y a los pagadores la toma de una decisión final sobre la idoneidad.
Los programas de gestión de la utilización de los hospitales también deberían centrarse en las admisiones de pacientes hospitalizados para su revisión. Las admisiones de pacientes hospitalizados son una de las principales razones para las denegaciones de reclamaciones y las auditorías de RAC, ya que son servicios muy costosos.
«Si el paciente necesita estar en el hospital, enfatice por qué en el gráfico».
El coste medio nacional por estancia en el hospital fue de 11.259 dólares en 2015, según los datos más recientes del Healthcare Cost and Utilization Project. Como resultado, la atención hospitalaria representó el mayor componente del gasto sanitario global.
Los pagadores están buscando reducir los costes de hospitalización mediante el escrutinio de la necesidad médica de las estancias hospitalarias más que otros servicios hospitalarios. La razón más citada para una denegación compleja de los RAC de Medicare fue un error de codificación en la hospitalización, informó la AHA. Alrededor del 56 por ciento de todas las denegaciones complejas en el tercer trimestre de 2016 se derivaron de una estancia de hospitalización.
Los RAC de Medicare también se pagan sobre la base de un porcentaje de los pagos indebidos identificados. Esto incentiva a los auditores a centrarse en las reclamaciones vinculadas a tasas de reembolso más altas, como las que incluyen servicios de hospitalización.
La gestión de la utilización no es un concepto nuevo para los hospitales o los sistemas de salud. Los CMS exigen a los hospitales que apliquen planes de revisión de la utilización y desarrollen comités para abordar el uso de los recursos y la necesidad médica.
Sin embargo, la gestión de la utilización de los hospitales ha evolucionado significativamente desde que los CMS comenzaron a exigir la revisión de la utilización. A medida que las tasas de reembolso disminuyen y el reembolso basado en el valor se afianza, garantizar que se preste la atención correcta en el momento adecuado será clave para maximizar el reembolso.
Los programas de gestión de la utilización hospitalaria son fundamentales para ayudar a los proveedores a prestar una atención de alta calidad y rentable, lo que se traduce en una disminución de las denegaciones de reclamaciones y de los costes de la atención sanitaria.
Maximizar los ingresos mediante la mejora de la documentación clínica