A primera vista, Medicare y Medicaid pueden parecer gemelos, o un dúo dinámico, o dos guisantes en una vaina – básicamente, inseparables. Ambos son programas gubernamentales de asistencia sanitaria; ambos se crearon al mismo tiempo; ambos son confusos y no suelen tener las mejores tasas de reembolso; e incluso suenan igual (ambos empiezan por «Medi-«, ¿verdad?).
Sin embargo, en realidad, estos dos programas son muy, muy diferentes. Para empezar, Medicare es un programa federal, lo que significa que tiene un conjunto uniforme de reglas que se aplican en todo el país. Medicaid, por otro lado, está basado en el estado, lo que significa que el programa es una mezcolanza de normas y requisitos que varían de un estado a otro. Así, las normas de Medicaid en Texas no son necesariamente las mismas que las de California o Nueva Jersey. Y eso es sólo el principio. Con eso en mente, vamos a discutir algunas de las principales diferencias de facturación y reembolso entre Medicaid y Medicare.
Medicare
Establecido en 1965 – y ahora supervisado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) – el programa de Medicare fue diseñado para ayudar a la población de edad avanzada de nuestro país a pagar sus facturas médicas de pacientes hospitalizados y ambulatorios. Ahora, casi 54 años después, 60,8 millones de estadounidenses están inscritos en el programa, que ahora cubre a las personas que:
- tienen 65 años o más,
- tienen una discapacidad permanente, y/o
- tienen una enfermedad renal terminal (ESRD) o esclerosis lateral amiotrófica (ALS).
Básicos del programa
El programa Medicare se divide en cuatro planes de cobertura diferentes: partes A, B, C y D. Según el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), la parte A cubre «la atención a pacientes internos en un hospital o en un centro de enfermería especializada (después de una estancia en el hospital), algunos cuidados de salud en el hogar y cuidados paliativos». La Parte B de Medicare cubre otros gastos médicamente necesarios que no están cubiertos por la Parte A, como los servicios médicos y de fisioterapia para pacientes externos, así como otros suministros y atención médica. La Parte C, a menudo conocida como Medicare Advantage, es proporcionada por compañías privadas que se han asociado con Medicare para ofrecer una cobertura integral para pacientes internos y externos, a veces con planes de prescripción incluidos. Y, por último, la Parte D es un plan de medicamentos recetados proporcionado por empresas privadas.
Directrices de facturación
Medicare actualiza sus políticas de facturación cada año tras la publicación de la norma final anual. La norma final a menudo introduce y explica los cambios de codificación y facturación (por ejemplo, cuándo utilizar el modificador KX o los nuevos modificadores X) y los programas de presentación de informes (por ejemplo, la implementación del Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito (MIPS) y la muerte del informe de limitación funcional (FLR)). Hay muchas reglas de facturación que los proveedores participantes de Medicare deben cumplir, y no puedo cubrirlas todas aquí. Sin embargo, algunas de las más destacadas y de las que más se habla son las políticas de documentación y/o facturación:
- la regla de los ocho minutos (es decir, la regla que determina cuántas unidades puede facturar un proveedor por un servicio),
- las directrices de Avisos Anticipados de No Cobertura de Beneficiarios (ABN),
- los requisitos de supervisión, y
- las notas de progreso y los requisitos de recertificación del POC.
Cuando se trata de completar y presentar formularios de reclamación, la Parte A requiere el uso de formularios UB-04, y la Parte B requiere el uso de formularios CMS-1500. Los requisitos del formulario de facturación de la Parte C varían según el pagador y el estado: Mississippi, por ejemplo, requiere el uso de un formulario específico, exigido por el estado.
Reembolsos
Al igual que sus directrices de facturación, las tasas de reembolso de Medicare se actualizan cada año en la publicación de la regla final anual. (Dato curioso: la regla final se llama oficialmente Physician Fee Schedule, ya que determina las tarifas que Medicare pagará a los proveedores por ciertos servicios). En 2018, por ejemplo, Medicare anunció una reducción de reembolso para los servicios prestados en parte o en su totalidad por PTAs u OTAs a partir de 2022.
Con todo, las tasas de reembolso de Medicare tienden a ser un poco más bajas que su pagador local promedio. Según una encuesta realizada por la Asociación de Gestión de Grupos Médicos, «más de dos tercios (67%) de las prácticas médicas informan que los pagos de Medicare de 2019 no cubrirán el costo de la prestación de atención a los beneficiarios».
Si desea determinar si aceptar Medicare es rentable para su práctica, la APTA creó una práctica calculadora de reembolso de Medicare que tiene en cuenta los programas y políticas que afectan el reembolso como MIPS y MPPR.
Medicaid
Establecido en 1965 junto a Medicare -y también supervisado ampliamente por los CMS- el programa Medicaid estaba destinado a ayudar a los ciudadanos empobrecidos de Estados Unidos a pagar sus facturas médicas para pacientes internos y externos. En 2019, 75,8 millones de estadounidenses dependen de este programa. Los requisitos de Medicaid varían de un estado a otro, pero según este artículo, la gente normalmente puede adquirir cobertura si «gana menos del 100% al 200% del nivel federal de pobreza (FPL) y está embarazada, es anciana, discapacitada, es madre/cuidadora o tiene un hijo».
Básicos del programa
Medicaid recibe financiación tanto federal como estatal, pero los gobiernos estatales son los responsables de administrar el programa. Por ello, los detalles de Medicaid varían de un estado a otro. Dicho esto, según esta fuente, sólo hay «33 estados que proporcionan cobertura a los servicios de fisioterapia de Medicaid, aunque está bajo la categoría de servicio médico opcional». Esto significa que los estados no consideran los servicios de fisioterapia como un procedimiento obligatorio o necesario».
Directrices de facturación
Debido a la naturaleza del programa, las normas de facturación de Medicaid varían de un estado a otro. Cada programa estatal de Medicaid suele tener su propio ABN, por ejemplo. (Aquí está el ABN oficial de Medicaid de Oregón y un aviso de no cobertura que cumple con el estatuto de Arizona). Dicho esto, aquí hay algunas directrices generales de facturación de Medicaid de la CMS:
- «Facturar sólo por los servicios cubiertos
- Asegurarse de que los beneficiarios son elegibles para los servicios donde se prestan
- Asegurarse de que los registros médicos son precisos, legibles, firmados, y fechados
- Devuelva cualquier pago en exceso dentro de los 60 días»
Tenga en cuenta que debido a que tanto el gobierno federal como el estatal tienen sus manos en el bote de Medicaid, «las reclamaciones de Medicaid deben adherirse a las directrices federales y estatales.» En otras palabras, si encuentra instrucciones contradictorias entre las directrices estatales y las federales, debe adherirse a la directriz más estricta.
Además, cuando un paciente tiene cobertura fuera de Medicaid, el proveedor debe facturar primero al otro pagador. Echa un vistazo a algunos consejos de ese mismo sitio web de facturación y codificación: «Tenga en cuenta también que Medicaid es oficialmente el pagador de último recurso para una reclamación, lo que significa que si una persona tiene cualquier otra cobertura de salud para los servicios prestados, esas instituciones deben ser facturados antes de Medicaid.»
Reembolsos
Como la mayoría de las cosas de Medicaid, las tasas de reembolso varían de estado a estado. Esto se debe a que, según el sitio web oficial de Medicaid, «los estados pueden establecer sus propias tasas de pago a proveedores de Medicaid dentro de los requisitos federales.» Sin embargo, a pesar de tener la libertad de determinar sus propias tasas de reembolso, una gran mayoría de los estados establecen sistemáticamente bajas tasas de reembolso de Medicaid.
¿Recuerda cómo una gran mayoría de las prácticas médicas informó que Medicare no cubrió el costo de la atención en 2019? Bueno, los proveedores de Medicaid están enfrentando situaciones financieras aún peores. Según un estudio a nivel nacional realizado por el Urban Institute en 2016, «los programas de Medicaid pagaron a los médicos honorarios al 72 por ciento de las tarifas de Medicare.» Además, los proveedores de Medicaid no pueden buscar una compensación adicional de los pacientes, ya que normalmente se les prohíbe aceptar pagos de bolsillo. Estas inevitables tarifas ínfimas desaniman a los proveedores a participar en el programa de Medicaid, y podría decirse que lo socavan por completo.
Cambio al pago basado en el valor
Medicare y Medicaid comparten una similitud monumentalmente importante: ambos programas están cambiando rápidamente hacia modelos de pago basados en el valor. En otras palabras, los CMS quieren animar a los proveedores (y a otros pagadores) a centrarse en la calidad de la atención sobre la cantidad de la atención de la única manera que saben: jugando con las tasas de reembolso. En 2017, por ejemplo, los CMS pusieron en marcha el Sistema de Pagos de Incentivos Basados en el Mérito (MIPS), exclusivo de la Parte B, y han alentado -y exigido- cada vez más a los proveedores a participar en el MIPS cada año. Además, en abril de 2019, los CMS y el HHS anunciaron nuevos programas de pago de Medicare llamados Primary Care First (PCF) y Direct Contracting (DC). Estos programas están destinados a mejorar la calidad de la atención médica, y están «específicamente diseñados para alentar a los programas estatales de Medicaid y a los pagadores comerciales a adoptar enfoques similares», dijo el secretario del HHS, Alex Azar.
Aunque no hay un programa general basado en el valor de Medicaid (todavía), muchos estados han dado un paso adelante y han implementado sus propios programas basados en el valor. En Tennessee, por ejemplo, los pagos de Medicaid a los centros de enfermería ya están vinculados a medidas de rendimiento. Este artículo de la Sociedad de Sistemas de Información y Gestión Sanitaria (HIMSS) afirma incluso que «sólo cuatro estados han tenido poca o ninguna actividad de pago basada en el valor». La gran conclusión es que los modelos de pago basados en el valor son el camino del futuro, independientemente de si se contrata con Medicare o Medicaid.
Así que tal vez Medicare y Medicaid no son exactamente idénticos, ni siquiera tan similares. Los programas pueden ser defectuosos, pero también proporcionan cobertura a muchos de los pacientes más vulnerables del país. Eso cuenta para algo.