Palabras clave

Diabetes mellitus; infecciones del tracto urinario; resistencia a los antibióticos; patrones de prescripción de antibióticos

Diabetes mellitus: Antecedentes generales

La diabetes mellitus (DM) es uno de los problemas de salud más desafiantes del siglo XXI. Está considerada como la 5ª causa de muerte en los países desarrollados. Afecta a todos los aspectos de la vida de los pacientes, incluyendo la calidad de vida (QoL), el empleo e incluso causando una muerte prematura .

Carga mundial de la DM

La prevalencia mundial de la DM sigue aumentando a un ritmo alarmante, pasando del 4,7% (108 millones de pacientes con DM) en 1980 al 8,5% (422 millones de pacientes con DM) en 2014 . En los países de ingresos bajos y medios, la prevalencia de la DM ha aumentado más rápidamente que en los países de ingresos altos durante la última década. Además, la DM causó alrededor de 1,5 millones de muertes en 2012. La DM no controlada causó otros 2,2 millones de muertes al aumentar el riesgo de diferentes enfermedades como las cardiovasculares, renales y otras. De estos 3,7 millones de muertes, el 43% son muertes tempranas y ocurren antes de los 70 años. El porcentaje de muertes prematuras atribuidas a la diabetes es mayor en los países de renta baja y media que en los de renta alta. En Asia, se estima que los asiáticos tienen un mayor riesgo de desarrollar DM y de tener un pronóstico potencialmente peor que los no asiáticos. Se espera que el número de pacientes con DM se duplique o más que se duplique en 2025. Según el informe de Global estimates of diabetes prevalence 2013, la prevalencia de la DM era de alrededor del 17,5% y tiene una prevalencia similar en los países de la región Asia-Pacífico, es decir, Singapur, Brunei, Corea y Japón.

Revisión de la literatura

La DM y las infecciones

Los estudios han demostrado que los pacientes diabéticos son más propensos a tener varios tipos de infecciones que los no diabéticos. Esta elevada tasa de incidencia de infecciones se atribuye a la alteración de funciones inmunitarias como la función de los leucocitos polimorfonucleares, la fagocitosis de adhesión y la quimiotaxis. En particular, la acidosis puede deprimir aún más la función de los leucocitos polimorfonucleares. En los pacientes diabéticos, existe un sistema antioxidante deteriorado que participa en la actividad bactericida. Diversos estudios han demostrado que un mal control de la glucemia es un factor de riesgo para el desarrollo de diferentes infecciones.

El nivel elevado de azúcar conduce a una alteración de la función inmunitaria en los pacientes diabéticos que se asocia significativamente con diversos defectos del sistema inmunitario innato y adaptativo, lo que puede conducir a un aumento del riesgo de contraer una ITU . La hiperglucemia también se asocia a niveles elevados de marcadores inflamatorios. Todos estos cambios hacen que los pacientes diabéticos sean propensos a padecer más infecciones, como ITU, ITR e infecciones de la piel y los tejidos blandos (ITS).

Infecciones comunes entre los pacientes con DM

Los estudios han demostrado que los pacientes diabéticos son más propensos a padecer diversos tipos de infecciones que los no diabéticos. Esta elevada tasa de incidencia de infecciones se atribuye a la alteración de las funciones inmunitarias, como la función de los leucocitos polimorfonucleares y la fagocitosis y quimiotaxis de adhesión. En particular, la acidosis puede deprimir aún más la función de los leucocitos polimorfonucleares. En los pacientes diabéticos, hay un sistema antioxidante deteriorado que participa en la actividad bactericida. Por lo tanto, para una adecuada recuperación de las infecciones, los niveles de glucosa en sangre deben ser estrechamente vigilados y controlados en los pacientes diabéticos. Un estudio de 14 años de seguimiento demostró que, de los 4.748 diabéticos, el 83,8% (3.980) de los pacientes tuvieron un episodio de hospitalización debido a una infección. Además, los pacientes diabéticos mostraron una tendencia al aumento de las hospitalizaciones durante el periodo de estudio (1996-2009), con un incremento anual del 4%. Muller et al. describieron que la incidencia de diferentes tipos de infecciones es mayor entre los pacientes con DM que entre los no diabéticos. Las infecciones del tracto respiratorio superior (URTI) son las más comunes, es decir, el 9,1% y el 7,7%, mientras que las infecciones del tracto respiratorio inferior (LRTI) fueron el 5,7% y el 5,6% entre la DM tipo 1 y la DM tipo 2 respectivamente. Además, las ITU son el 9,6% y el 6,9% entre la DM tipo 1 y la DM tipo 2, respectivamente, seguidas de las infecciones de la piel y los tejidos blandos, como se muestra en la Tabla 1.

Tabla 1 Incidencia de las infecciones en la DM tipo 1 y la DM tipo 2.

Las principales infecciones y las más recurrentes asociadas a la DM son las ITR (neumonía, gripe, tuberculosis), las ITU (bacteriuria asintomática, cistitis fúngica, cistitis enfisematosa, pielonefritis bacteriana, cistitis enfisematosa y absceso perinéfrico) las infecciones gastrointestinales y hepáticas (infección por H. pylori, candidiasis oral y esofágica, hepatitis C, hepatitis B), infecciones de la piel y los tejidos blandos (infecciones del pie, fascitis necrotizante, gangrena de Fournier), infecciones de la cabeza y el cuello (otitis externa invasiva), sepsis, infecciones postoperatorias, infecciones del árbol biliar, peritonitis, apendicitis e infecciones por el VIH. Los pacientes con una glicemia moderadamente controlada, es decir, con una HbA1c <8,0, tienen un mayor riesgo de infección. Las infecciones de la piel, las mucosas y las uñas son comunes entre los diabéticos. Las infecciones cutáneas están presentes en el 20% de los pacientes. En el Reino Unido, el riesgo de hospitalización de los pacientes diabéticos es 6-7 veces mayor debido a las infecciones de la piel y los tejidos blandos. Las infecciones del pie diabético son frecuentes y requieren un equipo multidisciplinar para su tratamiento.

Las ITU entre los pacientes con DM

Diferentes estudios han demostrado que la prevalencia de las ITU es elevada entre los pacientes diabéticos. Un estudio realizado por Gillani et al. en Malasia sobre pacientes diabéticos con cetoacidosis diabética (CAD) concluyó que de 967 pacientes, 679 (70,2%) tenían infecciones bacterianas, mientras que la ITU se observó en 198 pacientes (29,2%). Chazan et al. concluyeron que las ITU son cinco veces mayores entre los diabéticos que entre los no diabéticos. Mientras que Hoepelman et al. descubrieron que el riesgo de ITU de los pacientes diabéticos era dos veces mayor que el de los no diabéticos. Las ITU también son más graves y conllevan peores resultados en los pacientes con DM . Se ha demostrado que la baja concentración urinaria de interleucina 8 e interleucina 6 en los diabéticos se correlaciona con un menor recuento de células leucocitarias en la orina, lo que puede contribuir a una mayor incidencia y peores resultados de la ITU entre los pacientes diabéticos. Las muestras de orina con una concentración de glucosa superior a 5,5 mmol/dl mostraron un crecimiento bacteriano significativo que la orina normal . La alta concentración de orina puede actuar como un buen medio para los uropatógenos y puede potenciar el crecimiento de las bacterias patógenas en el tracto urinario. . Diversas alteraciones del sistema inmunitario, el mal control metabólico y el vaciado incompleto de la vejiga debido a la neuropatía autonómica pueden contribuir a aumentar el riesgo de ITU en los pacientes con DM. En los pacientes diabéticos, hay una mayor adherencia de las bacterias a las células uroepiteliales, en particular de E. coli que expresa fimbrias de tipo 1, lo que puede mostrar un aumento de la patogénesis y la prevalencia de la bacteriuria entre los pacientes diabéticos . La diabetes se considera un factor de riesgo de fracaso clínico precoz tras 72 horas de tratamiento antibiótico en mujeres con pielonefritis aguda. Entre las mujeres diabéticas, las recaídas y las reinfecciones son más frecuentes, es decir, el 7,1% y el 15,9% respectivamente, mientras que el 2,0% y el 4,1% respectivamente en las mujeres no diabéticas. Las infecciones de las vías urinarias son más comunes durante el embarazo y la incidencia de las mismas es del 56%, mientras que en el segundo trimestre la incidencia es del 50% entre las mujeres embarazadas. Los cambios hormonales, fisiológicos y mecánicos (expansión del útero, reducción del tono de la vejiga, reducción del flujo de orina desde el uréter) durante el embarazo pueden facilitar el crecimiento bacteriano y hacer que las mujeres embarazadas sean más propensas a padecer ITU

La tabla 2 resume algunas revisiones de la literatura disponible sobre artículos de revistas relacionados con la ITU en la DM y la prevalencia de la ITU entre los pacientes diabéticos. Al examinar los estudios, todos ellos concluyen que existe una alta prevalencia de ITU entre los pacientes diabéticos. Shah et al. y Yadav et al. descubrieron que el 40,2% y el 38% de los pacientes con DM tienen IU, respectivamente, mientras que Ijaz et al. , Pargavi et al. , Hirji et al. también declararon una alta prevalencia de IU, es decir, el 51%, el 37% y el 62%, respectivamente, mientras que Al-Rubeaan et al. y Hamdan et al. descubrieron el 25,2% y el 19,5%, respectivamente, como se muestra en la Tabla 2. Las tasas de incidencia y prevalencia son mayores en las mujeres que en los hombres. La prevalencia de ITU es mayor en los pacientes con glucemia no controlada que en los pacientes con glucemia controlada. Los niveles elevados de azúcar en la orina hacen que los pacientes sean propensos a padecer ITU . Las ITU son más frecuentes en el grupo de edad de más de 55 años.

Tabla 2 Resumen de estudios relacionados sobre la prevalencia de ITU, el patógeno implicado y la sensibilidad a los antibióticos entre los pacientes diabéticos; Prevalencia de ITU entre los pacientes diabéticos.

Autor Diseño del estudio/
Establecimiento/duración del estudio (t)		 Herramienta de diagnóstico Conclusión
Shah et al. Estudio retrospectivo
n=348
t=12 meses		 Informes de análisis de orina Prevalencia de ITU=40,2%
Hembras=52,9%
Hombres=47.1%
Yadav et al. Estudio prospectivo
n=100
t=10meses		 Análisis de orina La prevalencia de ITU es del 38% en pacientes diabéticos. La ITU es más frecuente en las mujeres (63,16%) y en los hombres (36,84%). El alto nivel de azúcar es la principal causa de prevalencia de ITU entre los pacientes diabéticos.
Ijaz et al. Estudio descriptivo, transversal
n=292
t=6meses		 Análisis de orina La prevalencia de ITU entre los pacientes diabéticos es del 51%.
La prevalencia de ITU es más común en los pacientes mayores de 55 años que es del 68,6%.
Pargavi et al. Estudio prospectivo
n=200
t= no disponible		 Examen microscópico de la orina Prevalencia de ITU=37%
Mujeres=43%
Hombres=30%
Escherichia coli=56%
Klebsiella pneumonia=35%
Proteus mirabilis=85%
Sewify et al. Retrospectiva
n=722
t=3años		 Análisis de IU La prevalencia de IU es alta en pacientes con glucemia no controlada (78,2%) que en pacientes con glucemia controlada (21,8%)
Hirji et al. Estudio prospectivo
n=135620
1 año		 Sistema de indexación médica de Oxford Este estudio reveló que el 62% de los pacientes diabéticos tenían ITU tras un año de seguimiento.
Al-Rubeaan et al. Estudio hospitalario prospectivo
n=1000
t=6meses		 Análisis de la orina Este estudio descubrió que la prevalencia de la IU era del 25,2%
Hombres: 7,2%
Mujeres: 41,2%
La prevalencia de la IU es alta en los diabéticos con un IMC superior a 30 kg/m2.
Hamdan et al. Estudio transversal retrospectivo
n=200
t=6meses		 Análisis de orina La prevalencia de ITU entre los pacientes diabéticos fue del 19,5%
17.El 1% de los diabéticos tienen ITU sintomática mientras que el 20,9% de los diabéticos tienen ITU asintomática.

Patrones de resistencia antimicrobiana de los uropatógenos en la DM

Generalmente, la orina se considera estéril y libre de gérmenes. Diferentes estudios encontraron que la mayoría de los uropatógenos responsables de las ITU colonizan el colon y la región perianal. Los patógenos fecales que ascienden con la apertura de la uretra, se adhieren a la pared de la uretra, se multiplican y ascienden hacia la vejiga y causan signos y síntomas. La mayoría de los uropatógenos llegan por vía ascendente a través de la uretra y residen hacia la vejiga. Una variedad de bacterias grampositivas, bacterias gramnegativas y hongos pueden causar ITU. Según Pargavi et al. Escherichia coli (E. coli) (56%), Klebsiella pneumonia (35%) y Proteus mirabilis (85%) son los uropatógenos más comunes encontrados en pacientes diabéticos . Un estudio realizado entre julio de 2006 y junio de 2009 en el Hospital General de Sabah reveló que la incidencia de la ITU en los pacientes con el pico se produce en los pacientes de 60 años o más. La infección era más común en las mujeres y en los kadazanos. E. coli (38,2%), Klebsiella (15,0%), Pseudomonas (9,5%), Candidaalbicans (7,3%), Enterobacter, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus también se aislaron con mayor frecuencia. Se aisló E. coli en el 77% (90 casos), Klebsiella spp. en el 8,5% (10 casos), Proteus spp. en el 3,4% (4 casos), Staphylococcus epidermidis en el 3,4% (4 casos), Staphylococcus saprophyticus en el 3,4% (4 casos), Streptococcus spp. en el 2,5% (3 casos), Enterococcus spp. en el 1,7% (2 casos) y Citrobacter spp. en el 0,85% (1 caso). Un estudio retrospectivo realizado por Dash et al. descubrió que los bacilos aeróbicos gramnegativos son el agente causante en el 78,2% de los casos (E. coli es el más común, es decir, el 68,8%), mientras que los cocos grampositivos y las especies de Candida son responsables del 20,8% y el 1% respectivamente. E. coli es el responsable del 94,7%. . Las bacterias más comunes aisladas en la muestra de orina fueron E. coli (57,90%), Staphylococcus aureus (21,05%), Klebsiella (15,79%), Enterococcus (2,63%) y Pseudomonas (2,63%). E. coli fue el uropatógeno más frecuente en el 75,8% de los pacientes, P. aeruginosa en el 72,5%, Proteus en el 69,8% y S. aureus en el 67,8%. E. coli fue el uropatógeno más frecuente, seguido de Streptococcus sp., Acinetobacter y Klebsiella pneumonia. Por otro lado, Meropenem no mostró resistencia a E. coli, Amikacin mostró un 3% de resistencia, mientras que amoxicilina (94%) y ciprofloxacina (79%) mostraron la mayor resistencia.

Chaudhary et al. revelaron que E. coli contribuye al 55% de los casos de ITU en pacientes diabéticos. El imipenem fue eficaz en un 95% para los organismos gramnegativos, mientras que la vancomicina es eficaz en un 100% para los cocos grampositivos.

La tabla 3 resume algunas revisiones de la literatura disponible sobre artículos de revistas relacionados con los uropatógenos implicados en la ITU y el patrón de resistencia antimicrobiana de diferentes uropatógenos entre los pacientes diabéticos. E coli es el uropatógeno más común entre todos los pacientes diabéticos, seguido de Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus species, Pseudomonas species Candida species y otros. La mayoría de los uropatógenos son resistentes a la Amoxicilina, la Ampicilina y el Co-trimoxazol, mientras que la mayoría de ellos son susceptibles a la Ciprofloxacina, la Nitrofurantoína, la Gentamicina, la Amikacina y el Imipenem.

Tabla 3 Uropatógenos implicados en la ITU y patrones de resistencia antimicrobiana.

Autor Diseño del estudio/
Establecimiento/duración del estudio (t)		 Herramienta diagnóstica Conclusión
Keah et al. Sección transversal retrospectiva
n= 225
t=1 año. 		Cultivo y sensibilidad urinaria E. coli=77%
Klebsiella spp.=8,5%
Proteus spp.=3,4% Staphylococcus epidermidis=3.4%
Staphylococcus saprophyticus=3,4%
Streptococcus spp.=2,5%, Enterococcus spp=1,7%
Citrobacter spp.=0,85%
Resistencia:
A continuación se muestra el perfil de resistencia de diferentes antibióticos;
Ampicilina 63%
Amoxicilina-clavulanato 3,7% Cefuroxima 1%
Cefalexina 3,8% Sulfametoxazol-Trimetoprima 40,1%
Norfloxacina 8,6% Fosfomicina 1% y Ácido Pipemídico 14.3%.
Dash et al. Estudio retrospectivo
n=1670
t=2,5yrs 		Cultivo de orina y sensibilidad Los bacilos aerobios gramnegativos son responsables del 78,2% (E coli68,8%) de los casos. Mientras que los cocos grampositivos son responsables del 20,8% y Candida spp. del 1% de los casos de ITU entre los diabéticos.
E.coli es 94,7% resistente a la ampicilina, 63,7% a Augmentin, 51.9% al cotrimoxazol, 9,8% a la nitrofurantoína, 66,7% al cefaclor, 58,2% a la cefpodoxima, 53,4% a la ciprofloxacina, 47,1% a la ofloxacina, 15,9% a la gentamicina y 5,8% a la amikacina.
Yadav et al. Estudio prospectivo
n=100
t=10meses 		Cultivo de orina y sensibilidad Las bacterias más comunes aisladas de la muestra de orina fueron Escherichia coli 57.90% (más común) Staphylococcus aureus 21,05%, especies de Klebsiella 15,79%, especies de Enterococcus, 2,63% y especies de Pseudomonas 2,63%. Las bacterias grampositivas fueron más sensibles a la gentamicina, la vancomicina, el linezolid, la teichoplanina, el cotrimoxazol y la ampicilina, mientras que las bacterias gramnegativas mostraron más sensibilidad a la polimixina B, la nitrofurantoína, los carbapenems, la cefazolina y la gentamicina.
Ijaz et al. Estudio descriptivo, transversal
n=292
t= 6meses		 Cultivo y sensibilidad urinaria E.coli encontrado en el 75,8% de los pacientes fue el uropatógeno más común, P.aeruginosa en el 72,5%, Proteus en el 69,8%, S.aureus en el 67,8% de los pacientes.
La mayoría de los uropatógenos anteriores son resistentes a Augmentin, mientras que Gentamicina mostró la máxima sensibilidad.
Chaudhary et al. Estudio prospectivo
n=125
t=6meses		 Cultivo de orina y sensibilidad Las ITU son frecuentes en los pacientes con diabetes el uropatógeno más frecuente fue E. coli (51%)
Imipenem 95% efectivo para organismos Gram negativos mientras que Vancomicina es 100% efectiva para cocos gram positivos.
Pargavi et al. Estudio prospectivo
n=200
t=No disponible		 Cultivo y sensibilidad urinarios Entre todos los uropatógenos, E. coli fue el más frecuente, seguido de
Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis. Las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos revelaron que la Ofloxacina, el ácido Nalidíxico y la Ciprofloxacina fueron los más eficaces contra los uropatógenos mencionados, mientras que la Ampicilina, la Gentamicina y la Carbenicilina fueron poco eficaces contra los patógenos mencionados.
Shill et al. Estudio retrospectivo
n=78
t=6meses		 Cultivo de orina y sensibilidad E. coli fue el mayor uropatógeno seguido de Streptococcus sp, Acinetobacter y Klebsiella pneumonia.
El patrón de resistencia observado entre los sujetos estudiados es
Amoxicilina: 78%
Ciprofloxacina: 72.8%
Cefradina: 60,4%
Cefixima: 51,2%
Ceftriaxona: 50,9 Nitrofurantoína: 50,9% Cefepima: 45,4%
Gentamicina: 44,9%
Amikacina: 23.6%
Meropenem 9%
Así pues, el meropenem mostró la menor resistencia, mientras que la amoxicilina mostró la mayor resistencia
Hamdan et al. Estudio transversal
n=200
t=6meses		 Cultivo de orina y sensibilidad E. coli fue el aislado más frecuente seguido de K. pneumonia. Se observó resistencia a múltiples fármacos en el 28,2% del total de aislados. El 97% de las bacterias Gram negativas fueron sensibles a la cefalexina, mientras que todos los organismos Gram negativos mostraron una sensibilidad del 100% a la gentamicina.

Patrones de prescripción de antibióticos para ITU entre pacientes diabéticos

Gorter et al. compararon el patrón de prescripción de antibióticos para ITU entre pacientes diabéticos y no diabéticos y encontraron que el patrón de prescripción de antibióticos era significativamente diferente entre pacientes diabéticos y no diabéticos. Teng et al. descubrieron que la tasa de prescripción de antibióticos para la ITU era del 57,1%, sin diferencias significativas entre las clínicas públicas y privadas de Malasia. Se prescribieron penicilina en un 40%, cotrimoxazol en un 38,5%, cefalosporinas en un 13,3%, macrólidos en un 3,3%, quinolonas en un 1,7% y tetraciclinas en un 3,3%. Tras el análisis de la prescripción se encuentra que el tratamiento para la ITU no complicada en pacientes diabéticos con Norfloxacina no está de acuerdo con las directrices nacionales holandesas como se muestra en la Tabla 4.

Tabla 4 Patrones de prescripción de antibióticos para la ITU entre los pacientes diabéticos.

Autor Diseño del estudio/
Establecimiento/duración del estudio (t)		 Escalas de resultados Conclusión
Ramanath et al. Estudio transversal prospectivo
n=136
t=9 meses		 Análisis de la prescripción Las tendencias de prescripción para los pacientes internos fue de Ceftriaxona 68% (más común) Cefotaxima 12,2% y Ciprofloxacina 7,3%
Mientras que para los pacientes externos Ciprofloxacina 28,4%, Norfloxacina 22.El 22,1% y la Nitrofurantoína el 18,9%.
Naik et al. Estudio observacional retrospectivo
t=6meses
n=47 		Análisis de la prescripción entre las embarazadas Para la ITU el antibiótico más comúnmente prescrito fue
Ceftriaxona seguido de Cefotaxima. Todas las mujeres embarazadas estudiadas fueron tratadas también con Cefotaxima y Ceftriaxona
Gorter et al. Estudio retrospectivo
(n=7063)		 Análisis de prescripción El patrón de prescripción de antibióticos fue significativamente diferente entre pacientes diabéticos y no diabéticos.
Teng et al. Estudio retrospectivo
n=105
t=3meses		 Análisis de la prescripción En la tendencia de prescripción de antibióticos para la ITU no hay diferencias significativas entre las clínicas públicas y privadas de Malasia.
Chneeberger et al. Estudio retrospectivo
n=10.366
t=7años		 Base de datos de registro holandesa 96,1% de antimicrobianos prescritos a pacientes con ITU por los médicos de cabecera. La norfloxacina para la ITU no complicada no estaba de acuerdo con las directrices nacionales holandesas.

La tabla anterior resume algunas de las revisiones bibliográficas disponibles sobre artículos de revistas relacionados con la ITU en la DM y el patrón de prescripción.

Conclusión

La DM es un trastorno crónico y causa una serie de anormalidades y trastornos metabólicos en el paciente con DM. Diferentes estudios concluyeron que la DM es responsable de un mayor número de infecciones y las ITU también se incluyen entre esas infecciones. Las ITU son más frecuentes y es probable que tengan un curso más complicado en los pacientes con DM. En general, la prevalencia de ITU entre los pacientes con DM es elevada. Diferentes estudios confirmaron que la DM no controlada se asocia significativamente con más ITU. Además, la prevalencia entre las mujeres era mayor que la de los hombres. La cistitis es el tipo de ITU más prevalente. El uropatógeno más común identificado en la orina de los pacientes con DM es E. coli, seguido de Klebsiella pneumoniae. El patrón de resistencia a los antibióticos es muy variable, pero la mayoría de las bacterias mostraron resistencia a la ampicilina, TMP/SMX y cefotaxima. Los patrones de prescripción mostraron que las cefalosporinas fueron los antibióticos más prescritos, seguidos de la penicilina.

Registro del estudio

El estudio se registró en el Registro Nacional de Investigación Médica de Malasia (NMRR). NMRR ID: NMRR-17-901-35420.

Aprobación ética del estudio

Este artículo no contiene ningún estudio con sujetos humanos o animales realizado por ninguno de los autores. Todos los aspectos y protocolos de este estudio han sido revisados por el CRC y el MREC. Con el permiso y la aprobación del comité, se inició el estudio.

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