Por qué podría considerar la derivación de un paciente para su revascularización
Cuando los estudios vasculares producen resultados subóptimos, los clínicos pueden considerar la derivación para su revascularización. La angiografía estándar y la angiografía por resonancia magnética proporcionan más información y una mayor evaluación de la vascularidad. Además, cuando está indicada la intervención quirúrgica, estas modalidades ayudan a la planificación quirúrgica al proporcionar la definición anatómica de la enfermedad oclusiva. Los pacientes con diabetes y múltiples comorbilidades suelen someterse a una revascularización con un bypass quirúrgico o una intervención endovascular que incluye una angioplastia transluminal percutánea (ATPC) o la colocación de un stent.30 La revascularización aumenta significativamente el potencial de curación con resultados prometedores de salvación de la extremidad.8,10,15,16,24,25,31-35 La revascularización suele preceder a la amputación transmetatarsal para una curación óptima. Una revascularización rápida aumenta la terapia antibiótica en la extremidad inferior para facilitar la erradicación de la infección.28 Un retraso en la amputación permite la mejora de los tejidos blandos debido a un aumento de la viabilidad de los tejidos blandos cuando el suministro vascular se normaliza.28 Los investigadores han destacado la importancia de la revascularización seguida de una amputación posterior para un resultado satisfactorio.2,7,13,15,21 Una ecografía Doppler permite la evaluación de la permeabilidad de los vasos. En los casos emergentes, como la gangrena húmeda, no es posible realizar una evaluación vascular detallada, por lo que debe llevarse a cabo después de la amputación transmetatarsal.
Cómo afectan la neuropatía y el equinismo al cuadro preoperatorio
La neuropatía, en particular la polineuropatía simétrica distal, afecta a más del 50% de la población diabética.36 La disminución del estado neurológico también contribuye a las ulceraciones y amputaciones.1 Para detectar la pérdida sensorial durante la exploración física, se puede evaluar la sensación de protección con un filamento de nylon de 5,07 Semmes-Weinstein de 10 g. La evaluación de la vibración con un diapasón de 128 Hz y la propiocepción también son pertinentes en la exploración neurológica.1,36,37 Mientras que los síntomas neuropáticos sensoriales consisten en dolor, parestesia, entumecimiento y pérdida de la sensación de protección, la neuropatía motora se correlaciona con la atrofia muscular, el desequilibrio motor y las deformidades del pedal relacionadas. El desequilibrio de la musculatura flexora, extensora e intrínseca conduce a deformidades digitales. Las deformidades en los dedos producen una presión retrógrada sobre los metatarsos, lo que altera aún más la marcha y las presiones.1 Las ulceraciones se forman a partir de la distribución anormal de la presión y, a menudo, las heridas se presentan plantares a las cabezas de los metatarsos.1 La insuficiente neurovascularidad se correlaciona con la piel atrófica y frágil del paciente con diabetes. Una evaluación dermatológica revela una piel brillante y escamosa, lo que indica una disminución de la vascularidad. También hay que examinar las heridas neuropáticas crónicas para detectar signos de infección y la posibilidad de osteomielitis. La planificación preoperatoria de la escisión del tejido necrótico y de las heridas es imprescindible para garantizar que exista una envoltura adecuada de tejido blando con la amputación del antepié. Aunque los cirujanos podiátricos suelen utilizar colgajos de piel plantar después de realizar estos procedimientos, hay que investigar otras opciones si los colgajos de piel plantar no son posibles. En el examen biomecánico, hay que evaluar la amplitud de movimiento, la fuerza, la deambulación y las deformidades de la extremidad inferior. Las deformidades en equino y varo del tobillo no son infrecuentes.1 La glucosilación y la contractura del tendón de Aquiles, con la consiguiente deformidad en equino, suponen otra dificultad en la población diabética.25,32,34 La dorsiflexión del tobillo a 10 grados con la rodilla extendida y a 15 grados con la rodilla flexionada es necesaria durante el ciclo de la marcha. La ulceración recurrente y la presión anormal en el antepié debido a una contractura en equino se correlacionan con un rango de movimiento limitado en el tobillo y una disminución de la fuerza del tendón de Aquiles. La deformidad del equino empeora las deformidades preexistentes y altera la biomecánica de la marcha. Para corregir o prevenir el equinismo, puede ser necesario un procedimiento de alargamiento del tendón de Aquiles junto con una amputación parcial del pie.24 Nishimoto, et. al., describieron la importancia, las indicaciones, las técnicas y las dificultades del alargamiento del tendón de Aquiles.32 Mientras que el tendón de Aquiles puede modificarse, la preservación de otros tendones, concretamente el tibial anterior y el peroneo brevis, previene nuevas contracturas postoperatorias al permitir la inversión y la eversión respectivamente. La cicatrización de los tendones extensores contribuye a la dorsiflexión del tobillo y resiste la fuerza equina del tendón tibial anterior.11,28 Se puede aplicar una transferencia del tendón tibial anterior dividido para una deformidad en varo.6 Los valores de laboratorio, una parte integral del tratamiento del paciente, incluyen un recuento sanguíneo completo con diferenciales, química-7 y parámetros de coagulación. Los parámetros de curación de la herida consisten en los niveles de glucosa, hemoglobina, linfocitos, hemoglobina glicosilada (HgA1C) y albúmina. La hemoglobina glucosilada refleja con mayor precisión el control general de la glucemia en los diabéticos. Los recuentos de albúmina y linfocitos totales validan el estado nutricional y la capacidad de resistencia a la infección.1,6,22,38 El recuento de glóbulos blancos, la velocidad de sedimentación globular y la proteína c reactiva pueden indicar la existencia de una infección.
Cuando se requiere una amputación urgente
El tratamiento definitivo de la gangrena húmeda es el desbridamiento quirúrgico agresivo inmediato de los tejidos infectados y el tratamiento con antibióticos.6,11,39 La gangrena húmeda, causada por una infección bacteriana en un entorno disvascular y anóxico, se disemina rápidamente y puede causar la muerte si no se trata adecuadamente.40 Una amputación transmetatarsal permite eliminar la infección local invasiva virulenta y prevenir la septicemia.9 A menudo se realiza una amputación en guillotina para eliminar todo el tejido blando necrótico y el hueso.11 La herida quirúrgica permanece abierta para permitir la estabilización del pie. Con la erradicación de la infección y un pie estable, se puede evaluar el cierre de la piel y la revascularización.11 Debido a la situación de emergencia del requerimiento y a la falta de tiempo, se debe evaluar la revascularización en el postoperatorio.
Claves para realizar amputaciones transmetatarsales
El cirujano no debe desestimar principios importantes de la cirugía como la manipulación suave de los tejidos, la hemostasia y la disección anatómica meticulosa. Los tejidos blandos plantares viables y la resección adecuada de las estructuras óseas para el cierre son primordiales. Debido a la disminución de la vascularidad, no se debe utilizar un torniquete. Los torniquetes impiden la evaluación adecuada de la hemorragia y dañan los lugares de derivación distal.6,28 Un bloqueo del tobillo debería ser suficiente para la anestesia.28 Unas pequeñas pinzas de toalla en las falanges preaxiales y postaxiales ayudan a controlar el antepié durante la disección. El cirujano debe realizar una incisión dorsal de grosor completo proximal a las articulaciones metatarsofalángicas y al tejido necrótico, y continuar en sentido plantar para garantizar un colgajo plantar adecuado. Un lado del colgajo medial más grande acomoda el mayor diámetro medial del antepié. Se debe proceder a la disección del plano de tejido blando dorsal de los metatarsianos y seguir con la desarticulación de las articulaciones metatarsofalángicas. La sección transversal y el biselado de los metatarsianos proximal al cuello quirúrgico en la parábola metatarsal funcional optimiza las superficies de apoyo del peso.6 Bisele los metatarsianos plantarmente, con el primero y el quinto biselados en los aspectos medial y lateral respectivamente.6 Dentro de la parábola, el segundo metatarsiano es el más largo, seguido del primero, el tercero, el cuarto y el quinto. La rotura oblicua del metatarso y el patrón de descenso escalonado permiten la propulsión y preservan el patrón de la marcha. La ausencia de prominencias óseas existentes evita las zonas de presión de alto riesgo. Puede ser necesario remodelar la resección ósea para eliminar los tejidos necróticos. Además, una mayor resección ósea aumenta la disponibilidad de cobertura de tejidos blandos. Antes del cierre, se debe reevaluar la escisión de tejidos blandos y estructuras óseas superfluas. Los huesos sesamoideos, las placas plantares, los nervios y los tendones sirven de nido para la infección. Con la retracción distal de los tendones extensores y flexores, se pueden resecar los tendones proximalmente para permitir la retracción.6 La resección de los nervios proximalmente ayuda a evitar un neuroma o una neuritis en cualquier prominencia ósea.6 El empleo de un sistema que proporcione irrigación y desbridamiento pulsátil puede facilitar el lavado abundante de la herida quirúrgica. El electrocauterio evita la hemorragia excesiva y la formación de un hematoma.
Perlas pertinentes para garantizar el éxito del cierre de la herida
El cierre primario mediante el colgajo plantar es ideal debido al amplio suministro arterial de la arteria plantar.8,41 Tras revisar el grosor dérmico y los bordes de la piel, la realización de una aproximación dorsal del colgajo de piel plantar permite el cierre. El cierre quirúrgico de la herida consiste en suturas interrumpidas simples no absorbibles. No se requieren suturas profundas debido a la posible disvasculación. Es imprescindible garantizar una aproximación sin tensión de la piel, un tiempo de llenado capilar adecuado y una presentación vascular de la piel para evitar la dehiscencia y la isquemia. Aplicar un apósito estéril, voluminoso y protector con una compresión adecuada y el uso de acolchado abdominal. Evitar el uso de un apósito constrictivo.28 Si no se dispone de un colgajo plantar debido a que la piel no es viable, el cirujano debe explorar otras opciones para el cierre.6,10,11,28 Se puede utilizar una combinación de colgajos, injertos y modificación y movilización de tejidos blandos, en función del tejido cutáneo disponible tras el contorno funcional de los tejidos blandos y óseos. Los colgajos locales y la transposición de tejido blando vascularizado vecino permiten cubrir un defecto grande. Los colgajos contienen piel viable sin la presencia de necrosis local e infección.38 Además, los colgajos con vascularidad extrínseca e intrínseca mejoran la vascularidad. Las limitaciones de los colgajos son el cierre de la zona donante y el pedículo vascular, que determina el arco de rotación. El injerto de piel de espesor dividido, que a menudo se adquiere del muslo anterior de la pierna ipsilateral, requiere una zona receptora granular sana. El mallado permite cubrir una zona más amplia y disminuye las complicaciones, como un seroma o un hematoma. Para la protección y viabilidad del injerto de piel, un vendaje de refuerzo aumenta el injerto con suturas que minimizan la descamación y aseguran los tejidos de la herida. El cierre primario retardado y la cicatrización secundaria también son opciones. El cierre primario retardado, que se realizaría de tres a cinco días después de la amputación, facilita el cierre de los procedimientos secundarios a la sepsis con la erradicación de la infección y una extremidad estable. La terapia de presión negativa de la herida acelera la cicatrización por segunda intención. La aplicación de presión subatmosférica protege la herida al tiempo que favorece la perfusión y un entorno de cicatrización húmedo. En un estudio, una amputación transmetatarsal abierta procedió a una amputación más proximal en comparación con las cerradas primariamente.8 Por consiguiente, hay que hacer todo lo posible por facilitar el cierre primario. Con numerosas opciones para la cobertura de los tejidos blandos, se pueden alcanzar los objetivos finales de propulsión, función y curación.
Manejo postoperatorio: Lo que debe saber
El manejo postoperatorio adecuado es esencial para las amputaciones transmetatarsales. Si la amputación es posterior a una infección, se debe continuar con la terapia antibiótica. El cuidado de la herida y la descarga del pie son primordiales para la curación de la zona quirúrgica. Se debe utilizar un vendaje protector y compresivo hasta que se produzca el cierre biológico de la epidermis. El paciente ha logrado este cierre y curación cuando hay una integridad completa de las capas epidérmicas y dérmicas. Las suturas permanecen aproximadamente de tres a seis semanas. La dehiscencia de la herida y la ulceración son las complicaciones más comunes que conducen al fracaso de la amputación.16 El fracaso de la cicatrización se produce en una población significativa debido a la disminución de la vascularidad, el aumento de la presión, la hiperglucemia y la infección.2,10,11,14,15,23,42 Pueden producirse malos resultados debido a una enfermedad vascular grave si no se aborda esta condición en el preoperatorio.15 El incumplimiento en lo que se refiere a mantener el estado sin peso y la ignorancia de las presiones anormales en el muñón dan lugar a ulceraciones. Una herida quirúrgica sin cicatrizar, la dehiscencia y las ulceraciones inhiben la función debido a la inestabilidad y la distribución anormal de la presión. Hay que insistir continuamente en la importancia de no soportar el peso del paciente. La hiperglucemia inhibe los componentes críticos del proceso de cicatrización de la herida y el crecimiento de nuevos capilares, fundamental para el proceso de cicatrización de la herida.43 Los fibroblastos, células del tejido conectivo que segregan matriz extracelular rica en colágeno, se vuelven disfuncionales con niveles inadecuados de glucosa. Esto conduce a un deterioro de la deposición de colágeno. La infección y el riesgo de trombosis venosa profunda también son complicaciones. La resección inadecuada de los tejidos necróticos e infectados y el no uso adecuado de antibióticos pueden provocar una infección. Un médico especialista en enfermedades infecciosas desempeña un papel integral en la eficacia y el tratamiento a largo plazo de la terapia antibiótica. Con la consulta de un internista o del médico de atención primaria del paciente, la terapia de coagulación disminuye el riesgo de trombosis. Por desgracia, el incumplimiento es un problema importante para los pacientes con diabetes. Garantizar una selección adecuada del paciente quirúrgico contribuye a un resultado satisfactorio.15 También es importante hacer hincapié en la educación del paciente y su comprensión de las posibles complicaciones. Una vez que la herida ha cicatrizado adecuadamente, el paciente comienza a entrenar la marcha. La fisioterapia y las prótesis son útiles para conseguir y mantener un muñón funcional. La fisioterapia ayuda a la función de la extremidad mediante el entrenamiento de la marcha con dispositivos de ayuda a la deambulación. La marcha independiente con el uso de un dispositivo de ayuda a la deambulación, modificaciones en el calzado, relleno de zapatos u ortesis se considera una deambulación satisfactoria. Un muñón curado no requiere una prótesis, lo que permite una mejor función.18 La fisioterapia integra ejercicios de fuerza y amplitud de movimiento para prevenir una deformidad equina. Un protésico puede proporcionar un calzado adecuado, modificaciones en el calzado y rellenos para neutralizar la presión en el muñón.
En conclusión
Las amputaciones transmetatarsales para extremidades inferiores isquémicas e infectadas persisten como una opción viable para la salvación de la extremidad y la función. Este procedimiento elimina una extremidad enferma y sin función y restablece la función y la deambulación.7,44 La conservación del retropié y el mediopié disminuye la energía total requerida durante la función con una amputación más proximal.1,3,23,27,38,45 En consecuencia, las amputaciones parciales de los pedales proporcionan una alternativa al mayor gasto energético y al aumento del 65% del consumo de oxígeno durante la deambulación en los amputados de pierna.44,46 La reducción del gasto energético durante la función, la conservación de una marcha más normalizada y las perspectivas prometedoras con el uso de prótesis apoyan esta amputación parcial del pedal. Un enfoque agresivo de salvamento de la extremidad puede disuadir de nuevas amputaciones proximales y aumentar la calidad y la duración de la vida. Al considerar este procedimiento entre los pacientes con diabetes, se debe garantizar una evaluación preoperatoria exhaustiva. Siempre se debe evaluar a un paciente con diabetes para este procedimiento. La disminución de la vascularidad y el estado de inmunocompromiso no deben disuadir al paciente de someterse a una amputación transmetatarsal. Aunque no se puede predecir la posibilidad de una amputación más proximal, se debe intentar salvar la extremidad de forma agresiva cuando sea posible. El éxito de una amputación transmetatarsal puede depender de cuestiones multifactoriales como la revascularización, los factores de curación de la herida y la demografía. Por desgracia, los factores exactos de cicatrización siguen siendo desconocidos. Un enfoque agresivo de las amputaciones y la revascularización es imperativo para la salvación de las extremidades inferiores. Las amputaciones transmetatarsianas siguen restaurando la función de las extremidades inferiores y mejorando el estilo de vida de los pacientes con diabetes. El Dr. Salonga es residente de segundo año en el Programa de Residencia de Cirugía Podológica de Yale-New Haven en New Haven, Ct. El Dr. Blume es profesor clínico adjunto de cirugía en el Departamento de Ortopedia y Rehabilitación de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale. Es director de preservación de extremidades en el Yale New Haven Hospital de New Haven, Connecticut. El Dr. Blume es miembro del American College of Foot and Ankle Surgeons. Referencias 1. Sanders LJ, Dunlap G. Amputación transmetatarsal: un enfoque exitoso para la recuperación de la extremidad. J Am Podiatr Med Assoc 82(3):129-135, 1992. 2. Stone PA, Back MR, Armstrong PA, et. al. Midfoot Amputations Expand Limb Salvage Rates for Diabetic Foot Infections. Ann Vasc Surg 19(6):805-11, 2005. 3. 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**sub**CE Exam #143**endsub** Elija la mejor respuesta a cada una de las preguntas que aparecen a continuación. 1) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta sobre la amputación transmetatarsal? a) Está contraindicada en presencia de gangrena. b) Está contraindicada en casos de infección. c) Puede ser la única opción viable para la salvación del pedal en muchos casos como la gangrena y las heridas crónicas. d) Ninguna de las anteriores 2) Los pulsos pediátricos disminuidos y las formas de onda Doppler anormales… a) indican enfermedad vascular y un potencial de curación pobre. b) indican enfermedad vascular y un potencial de curación moderado. c) pueden conducir al uso de estudios vasculares no invasivos para evaluar la gravedad de la isquemia y el potencial de revascularización. d) a y c 3) _____ aumenta significativamente el potencial de curación de las amputaciones transmetatarsianas con resultados prometedores de salvamento de la extremidad. a) Descarga b) Revascularización c) De tres a seis semanas de antibióticos complementarios d) Ninguna de las anteriores 4) La neuropatía, en particular la polineuropatía simétrica distal, afecta a más del ____ por ciento de las personas con diabetes. a) 50 b) 30 c) 40 d) 75 5) Durante un examen dermatológico de pacientes con diabetes, ¿cuál de las siguientes presentaciones indica mala vascularización? a) Piel opaca y escamosa con disminución de la turgencia b) Piel brillante y atrófica c) Piel brillante y escamosa con disminución de la textura y aumento de la turgencia d) Ninguna de las anteriores 6) Cuando se trata del procedimiento de amputación transmetatarsal, la sección transversal y el biselado de los metatarsianos proximales al cuello quirúrgico en la parábola metatarsal funcional … a) optimiza las superficies de apoyo del peso. b) está contraindicado cuando se utilizan injertos de piel de espesor dividido. c) puede ayudar a prevenir un neuroma o neuritis en cualquier prominencia ósea. d) Ninguna de las anteriores 7) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta sobre los colgajos? a) Están indicados en presencia de necrosis local. b) Los colgajos mejoran la vascularidad. c) Están indicados en casos de infección. d) a y c 8) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa sobre el injerto cutáneo de grosor dividido? a) Su uso en combinación con un apósito de refuerzo facilita la protección y viabilidad del injerto. b) Requiere una zona receptora granular sana. c) El mallado permite cubrir un área mayor y disminuye las complicaciones como el seroma o el hematoma. d) Ninguna de las anteriores 9) Con respecto al cierre primario retardado de una amputación transmetatarsal… a) el cirujano realizaría este cierre una semana después de la amputación. b) está contraindicado para el cierre o procedimientos secundarios a la sepsis. c) el cirujano realizaría este cierre de tres a cinco días después de la amputación. d) es la opción ideal debido al gran aporte arterial de la arteria plantar. 10) _____ y ____ son las complicaciones más comunes que conducen al fracaso de la amputación transmetatarsal. a) Pobre vascularidad y heridas dehiscentes b) Isquemia y ulceración c) Dehiscencia y ulceración de la herida d) Hiperglucemia e isquemia Instrucciones para presentar los exámenes Rellene la tarjeta adjunta que aparece en la página siguiente o envíe el formulario por fax al NACCME al (610) 560-0502. En un plazo de 60 días, se le comunicará que ha aprobado o suspendido el examen. Una puntuación del 70 por ciento o superior supondrá una calificación de aprobado. Se otorgará un certificado a los participantes que superen el examen. Se aceptarán respuestas hasta 12 meses después de la fecha de publicación.