Fronteras de la Psiquiatría

Editorial sobre el tema de investigación

Trauma, psicosis y trastorno de estrés postraumático

La exposición a experiencias psicológicamente traumáticas ha formado parte de la condición humana a lo largo de la historia, pero sólo en la última mitad del siglo pasado la investigación ha permitido conocer las secuelas a corto y largo plazo del trauma, lo que finalmente ha dado lugar a la creación de una categoría diagnóstica específica para captar las consecuencias negativas más comunes. En 1980, el trastorno de estrés postraumático (TEPT) se incluyó en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-III), sentando las bases para que la investigación y la práctica clínica estudiaran y trataran más sistemáticamente este problema de salud mental. Desde la inclusión del TEPT en el DSM-III, se ha producido un enorme crecimiento en la comprensión del campo del TEPT, y el desarrollo de tratamientos concomitantes basados en la evidencia para ayudar a las personas con TEPT a superar este trastorno y volver a los niveles anteriores de funcionamiento.

Sin embargo, nuestra comprensión de la relación entre el trauma y la psicosis todavía puede considerarse incipiente en comparación, a pesar de la floreciente evidencia de una clara relación entre las experiencias adversas de la infancia y los síntomas psicóticos (1-3). Además, es relativamente reciente el desarrollo de intervenciones clínicas diseñadas para abordar el trauma y sus consecuencias en individuos que presentan psicosis. Esto puede deberse, en parte, a un enfoque histórico en las explicaciones biológicas de la aparición de los trastornos psicóticos, pero también al miedo percibido por los clínicos de «abrir la caja de Pandora» al hablar con individuos con síntomas psicóticos sobre sus experiencias traumáticas, y al temor de un riesgo de estabilización y exacerbación de sus síntomas (4). Las tasas de prevalencia de TEPT a lo largo de la vida en individuos diagnosticados con un trastorno psicótico se han estimado en un 30%, en comparación con el 7,8% en la población general (5), aunque esto puede ser una subestimación, ya que existe la preocupación de que el trauma y el TEPT no se denuncien, y no se reconozcan, en individuos con enfermedades mentales graves (6). La relación entre la psicosis y el trauma es compleja y multifactorial con diferentes vías propuestas. Estas incluyen (1) la psicosis como resultado de la adversidad en la infancia (3), (2) el trauma como resultado de los síntomas psicóticos o de las experiencias de tratamiento involuntario (7, 8), (3) la psicosis como una dimensión del TEPT resultante del trauma (9, 10), y (4) el TEPT y la retraumatización como factores de estrés que pueden empeorar el curso de un trastorno psicótico (11). Además del impacto del trauma en el desarrollo de la psicosis y el TEPT, hay pruebas de que las experiencias traumáticas influyen en el contenido de los síntomas psicóticos, incluidas las alucinaciones y los delirios (2, 12). Sin embargo, los mecanismos implicados en estas vías del trauma a la psicosis y el TEPT no se comprenden del todo y se han propuesto diferentes modelos para explicar este vínculo.

El objetivo de este Tema de Investigación es recopilar una serie de artículos que aborden el TEPT, el trauma y la psicosis en una variedad de formatos, incluyendo artículos de opinión, revisiones e investigaciones originales. Al hacerlo, este Tema de Investigación reunirá los datos más recientes y la opinión de los expertos sobre el estado actual de la investigación y la intervención clínica en este campo de rápido crecimiento, así como destacará las posibles direcciones de investigación futuras. En este Tema de Investigación se explorarán tres secciones clave: (1) TEPT, incluyendo la comprensión neurobiológica del riesgo de TEPT y las consecuencias proximales y longitudinales de la exposición al trauma; (2) Trauma y psicosis, incluyendo los mecanismos y las vías propuestas; y (3) Intervenciones clínicas, incluyendo los estudios empíricos que proporcionan datos sobre los tratamientos. El propósito general de este Tema de Investigación es proporcionar una mejor comprensión de la interfaz entre el trauma, la psicosis y el TEPT.

Trastorno de Estrés Postraumático

Aumentar nuestra comprensión del TEPT es esencial para explorar el vínculo entre el trauma y la psicosis. Aunque la experiencia de eventos traumáticos es desgraciadamente común, la mayoría de los individuos que están expuestos a un trauma no llegan a desarrollar un TEPT. Son interesantes las preguntas de por qué algunas personas desarrollan TEPT y si es posible identificar a estas personas en una etapa temprana para ayudar a una intervención específica más temprana. Aumentar nuestra comprensión de los mecanismos neurobiológicos implicados en el desarrollo del TEPT puede ayudar en este proceso. En este Tema de Investigación, Wang et al. examinan datos electrofisiológicos para establecer la presencia de un pródromo fisiológico del TEPT en un intento de identificar posibles marcadores que podrían identificar oportunidades para un tratamiento temprano. Lee et al. abordan la cuestión del papel de la dopamina en el desarrollo del TEPT y proponen la Teoría de Rebote-Excitación para explicar la variabilidad de la resiliencia al estrés. Teniendo en cuenta que se ha planteado la hipótesis de que la dopamina desempeña un papel central en la fisiopatología de la esquizofrenia durante más de 50 años (13-15), un mayor conocimiento del papel de la dopamina en el TEPT puede ayudar a nuestra comprensión de la relación entre el trauma y la psicosis.

Conceptualizar el TEPT a lo largo del curso temporal es necesario para comprender el desarrollo y el mantenimiento de los problemas de salud mental en el tiempo. En este Tema de Investigación, Ibrahim y Hassan examinan los datos de los refugiados kurdos sirios que viven en un campo de refugiados y están expuestos a la tortura y otros eventos traumáticos, mientras que Bovin et al. informan sobre las asociaciones longitudinales entre la gravedad del TEPT y las características de los trastornos de la personalidad. Ambos estudios tienen importantes implicaciones para el momento en que se proporciona el tratamiento y su probable impacto. Ibrahim y Hassan destacan la necesidad de servicios psicológicos para los refugiados kurdos sirios que potencialmente se producirían poco después del evento traumático. Bovin et al., por otra parte, se basan en sus datos longitudinales para demostrar que las mejoras en los síntomas del TEPT se asocian con mejoras en los rasgos de personalidad (y viceversa), lo que sugiere que el tratamiento de los síntomas del TEPT en individuos con un trastorno de la personalidad puede dar lugar a mejoras tanto en la psicopatología como en los rasgos de personalidad comórbidos a lo largo del tiempo. Este curso temporal (desde poco después del trauma hasta años después) indica la necesidad de conceptualizar el TEPT como longitudinal, y ofrecer una evaluación continua y tratamientos dirigidos en diferentes etapas.

Trauma y Psicosis

De importancia crítica en este Tema de Investigación es la inclusión de un relato en primera persona del trauma y la psicosis escrito desde la perspectiva de alguien con «experiencia vivida» (Britz). Las voces de las personas con experiencia vivida han sido esenciales en nuestra comprensión de la psicosis en múltiples niveles, pero han sido menos exploradas en relación con el trauma y la psicosis (16). Britz escribe de forma elocuente, y con una honestidad desarmante, sobre su experiencia del trauma y la psicosis, y el desarrollo de una comprensión de la interfaz entre ambos, al tiempo que se basa en el discurso actual para destacar la importancia de una colaboración significativa con las personas con experiencia vivida. A esta perspectiva de la experiencia vivida se suma el análisis cualitativo de Lu et al. sobre las reacciones postraumáticas a la psicosis, que proporciona una descripción narrativa de los temas clave de la naturaleza traumatizante de la psicosis, incluyendo los síntomas, el tratamiento y las correspondientes reacciones emocionales a éstos.

Como se ha mencionado anteriormente, aunque se ha establecido un claro vínculo entre el trauma y la psicosis, los mecanismos específicos implicados son todavía desconocidos. Dos trabajos de este tema de investigación examinan posibles modelos explicativos. Berry et al. se centran en un modelo específico para comprender el desarrollo de las alucinaciones auditivas. Este trabajo es el primero que propone un vínculo teórico entre el apego en la primera infancia y el procesamiento disociativo como mecanismos para explicar el origen y el mantenimiento de la audición de voces angustiosas. Hardy propone un modelo integral, teóricamente informado, del estrés postraumático en la psicosis que abarca la regulación de las emociones y la memoria autobiográfica para comprender la vía entre la victimización y la psicosis, y proporciona viñetas de casos para ilustrar cómo este modelo informa la formulación y el tratamiento de los casos. Brand et al. destacan los desafíos éticos asociados con la manipulación experimental de posibles vías causales para establecer científicamente los vínculos entre la exposición al trauma, el TEPT y la psicosis y proponen un paradigma intervencionista-causal para comprender mejor esta relación. Este enfoque examina el impacto de una intervención en un mecanismo causal propuesto en comparación con una intervención de control mientras se observa el impacto en el síntoma de interés. Los autores proponen varios mecanismos potenciales, incluyendo el procesamiento de la memoria, las creencias postraumáticas negativas, la disociación y la evitación postraumática con intervenciones conectadas. Este paradigma intervencionista-causal ya se ha aplicado en la investigación de la psicosis (17) y ofrece un modelo para comprender mejor los mecanismos propuestos en el trauma y la psicosis.

Reconociendo el debate en torno a la esquizofrenia como una categoría diagnóstica unitaria, Stevens et al. proponen cuatro subgrupos de trauma en la psicosis con el fin de elaborar conceptualizaciones específicas de los síntomas de la angustia y proponer intervenciones correspondientes para estos cuatro subtipos. El concepto de psicosis en un continuo, más que como una entidad discreta, es también de importancia para el trabajo presentado por Mayo et al., quienes abordan el papel de la psicosis y de los acontecimientos vitales estresantes en individuos determinados como de riesgo de desarrollar psicosis. Esta población es importante para este tema, ya que se trata de un grupo de individuos que aún no han desarrollado una psicosis completa, y que de hecho pueden no hacerlo, pero que normalmente experimentan síntomas psicóticos atenuados y están angustiados y buscan ayuda. Alarmantemente, esta población informa de altos niveles de trauma en la infancia y el documento revisa estos datos a la vez que proporciona recomendaciones clínicas sobre la evaluación, el tratamiento y las futuras direcciones de investigación.

Como se discutió anteriormente, hay preocupaciones en el campo sobre la sub-detección del trauma en las personas con psicosis u otras enfermedades mentales graves. La infradetección debida a que los profesionales no detectan el trauma y el TEPT puede superarse mediante la detección rutinaria de los individuos que reciben servicios (18). Church et al. examinan otro factor potencial que contribuye a la mala identificación de la historia de trauma y sus consecuencias en esta población: la minimización o negación del trauma infantil por parte de los propios individuos. En línea con este tema de la importancia de la evaluación precisa, Rosen et al. exploraron la exposición acumulativa de eventos vitales traumáticos. En particular, su uso del análisis cualitativo en el estudio destaca la importancia de una evaluación cuidadosa y sensible para comprender el curso temporal y el impacto del trauma en los individuos y su salud mental.

La literatura sobre la recuperación ha cambiado la forma en que se entiende la recuperación de la enfermedad mental, con un cambio de las definiciones médicas tradicionales que enfatizan la remisión de los síntomas a la conceptualización de la recuperación como un proceso personalmente significativo que implica el desarrollo de significado y un sentido de propósito a pesar de los síntomas u otros desafíos (19, 20). En este Tema de Investigación, Mazor et al. examinan la experiencia de crecimiento postraumático como mediada por la creación de significado y la autoeficacia de afrontamiento, añadiendo un enfoque muy necesario sobre la resiliencia en esta población.

Intervenciones Clínicas

Las intervenciones específicamente para el TEPT en individuos con un trastorno psicótico no están tan bien establecidas como para la psicosis (por ejemplo, terapia cognitivo-conductual para la psicosis) o para el TEPT (por ejemplo, terapia de procesamiento cognitivo, terapia de desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares, exposición prolongada), aunque se han hecho algunos progresos recientes (21-23). Se sigue trabajando en esta área con la creciente conciencia del vínculo entre el trauma y la psicosis y la necesidad de proporcionar intervenciones específicas que aborden el TEPT. En este Tema de Investigación, Swan et al. proporcionan una revisión sistemática de las intervenciones que apoyan la evidencia de que las intervenciones psicológicas centradas en el trauma pueden aplicarse de forma segura y eficaz en individuos con psicosis. Se han estudiado una serie de intervenciones para el trauma y la psicosis y en este Tema de Investigación se analizan la Exposición Prolongada (Grubaugh et al.), la TCC centrada en el trauma (Keen et al.) y las intervenciones específicas para el trauma y las voces (Steel). Sin embargo, a pesar de la evidencia emergente de que estas intervenciones son seguras y efectivas, sigue existiendo el reto de la difusión. Cragin et al. comienzan a abordar esto a través del desarrollo de guías de práctica clínica para ayudar a los clínicos que trabajan con psicosis temprana y trastornos comórbidos relacionados con el trauma.

Conclusión

Los artículos de este Tema de Investigación demuestran la amplitud de la investigación actual que se lleva a cabo en este campo. Los autores de los artículos incluidos amplían el debate en torno a la interfaz entre el trauma, la psicosis y el TEPT y proporcionan argumentos convincentes para la investigación futura y la aplicación clínica de los datos presentados. En conjunto, ponen de relieve la necesidad de identificar, evaluar y abordar el trauma en esta población que durante demasiado tiempo se ha pasado por alto y se ha tratado de forma insuficiente.

Contribuciones de los autores

KH y KM coeditaron este Tema de Investigación y coescribieron el editorial.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pudiera interpretarse como un potencial conflicto de intereses.