El uso más común del término «factores predisponentes» en el campo de la salud pública ha sido en el contexto del modelo PRECEDE-PROCEED de L. W. Green de planificación y evaluación de la promoción de la salud comunitaria. Años de investigación han demostrado que literalmente cientos de factores tienen el potencial de influir en un determinado comportamiento relacionado con la salud, ya sea fomentando que se produzca el comportamiento o impidiendo que se produzca. El modelo original PRECEDE de planificación y evaluación de la educación para la salud de Green y el modelo PRECEDE-PROCEED más reciente agrupan estos factores en tres tipos: factores de predisposición, de refuerzo y de habilitación. «Los factores predisponentes» se definen en estos modelos como factores que ejercen sus efectos antes de que se produzca un comportamiento, aumentando o disminuyendo la motivación de una persona o población para llevar a cabo ese comportamiento concreto.
El término «características predisponentes» se había utilizado inicialmente en otros dos modelos relacionados con la salud. J. M. Stycos empleó el término en un modelo para predecir el uso de métodos de planificación familiar por parte de las parejas. En este modelo, el término se refería a las motivaciones convergentes de los maridos y las esposas a la hora de tomar decisiones de planificación familiar. R. M. Andersen utilizó el término en la década de 1960 en su modelo conductual sobre el uso de los servicios sanitarios por parte de las familias. El modelo de Andersen se ha utilizado ampliamente en los campos de la administración sanitaria y la investigación de servicios de salud para explicar la utilización de los servicios sanitarios. Su modelo original postulaba que el uso de los servicios sanitarios por parte de las personas era una función de su predisposición a utilizar los servicios, los recursos que permitían o impedían su uso y su necesidad de atención. Se consideraba que las características predisponentes incluían factores demográficos (edad y género), la estructura social (educación, ocupación, etnia y otros factores que miden el estatus en la comunidad, así como el afrontamiento y la salud del entorno físico) y las creencias sobre la salud (actitudes, valores y conocimientos que podrían influir en la percepción de la necesidad y el uso de los servicios sanitarios). En el modelo conductual de Andersen, por lo tanto, el término «características predisponentes» se refiere en términos generales a todo lo que podría predisponer a una persona a necesitar y utilizar un servicio concreto.
La versión inicial del modelo PRECEDE adaptó el concepto de características predisponentes de Andersen y Stycos para concentrarse en los factores motivacionales susceptibles de cambio a través de la comunicación directa o la educación, es decir, los factores que predisponen a los individuos o poblaciones a querer cambiar su comportamiento. Los factores predisponentes de importancia para la educación sanitaria operan principalmente en el ámbito psicológico. Incluyen los conocimientos, las actitudes, las creencias, los valores, la autoeficacia, las intenciones de comportamiento y las habilidades existentes. Todos ellos pueden considerarse objetivos de cambio en la promoción de la salud o en otras intervenciones de salud pública. Este énfasis en los factores que apelan a los motivos de las personas para el cambio de comportamiento se ha mantenido a lo largo de los diversos refinamientos del PRECEDE y su elaboración en el modelo completo PRECEDE-PROCEED.
Como se muestra en la Figura 1, los factores predisponentes que pueden funcionar como objetivos de cambio en los programas de salud pública interactúan entre sí. Por ejemplo, la concienciación conduce al aprendizaje cognitivo, que, a su vez, produce conocimiento. El aprendizaje cognitivo también se acumula como experiencia, que genera creencias. Un cambio en cualquiera de ellos afectará a los demás debido al impulso humano de coherencia. El impacto de estos factores, sin embargo, en el cambio conductual depende a menudo de su apoyo por parte de factores facilitadores y reforzadores.
TIPOS DE FACTORES PREDISPENSADORES
Conciencia y conocimiento. El conocimiento suele ser una causa necesaria pero no siempre suficiente del cambio de comportamiento individual o colectivo. En otras palabras, antes de que se produzca ese comportamiento, debe existir al menos cierta conciencia de una necesidad particular de salud o de calidad de vida y de algún comportamiento que pueda adoptarse para abordar esa necesidad. Sin embargo, por lo general, el comportamiento no se producirá sin una señal lo suficientemente fuerte como para desencadenar la motivación para actuar en base a ese conocimiento y posiblemente también sin factores facilitadores como nuevas habilidades o recursos.
Creencias. Las creencias son convicciones de que algo es real o verdadero. Las declaraciones de creencias sobre la salud incluyen comentarios como «No creo que hacer ejercicio a diario me haga sentir mejor.» El modelo más utilizado para explicar y predecir cómo se relacionan las creencias sobre la salud con el comportamiento es el modelo de creencias sobre la salud. En resumen, este modelo postula que la probabilidad de llevar a cabo una acción de salud recomendada depende de las creencias de la persona sobre la gravedad de la enfermedad o el problema de salud en cuestión, su susceptibilidad a la misma y los beneficios y las barreras para llevar a cabo la acción de salud, además de algún tipo de señal para la acción.
Figura 1
Un potente motivador relacionado con las creencias es el miedo. El miedo combina un elemento de creencia con un elemento de ansiedad. La ansiedad es el resultado de las creencias sobre la gravedad de la amenaza para la salud y la propia susceptibilidad a la misma, junto con un sentimiento de desesperanza o impotencia de no poder hacer nada contra la amenaza. Esta combinación puede conducir a una respuesta de huida, que lleva a la persona a negar que la amenaza sea real. Por lo tanto, los educadores sanitarios suelen evitar despertar el miedo a menos que también puedan sugerir un curso de acción que pueda tomarse inmediatamente para aliviar el miedo.
Valores. Los valores son las proposiciones morales y éticas que las personas utilizan para justificar sus acciones. Determinan si las personas consideran que diversos comportamientos relacionados con la salud son correctos o incorrectos. Las personas que comparten generación, geografía, historia o etnia suelen tener valores similares. Se considera que los valores están más arraigados y, por tanto, menos abiertos al cambio que las creencias o las actitudes. Es interesante el hecho de que las personas suelen tener valores contradictorios. Por ejemplo, un varón adolescente puede valorar mucho el hecho de vivir una larga vida; al mismo tiempo, puede participar en actividades de riesgo al volante, como el exceso de velocidad y la conducción sin cinturón de seguridad, porque valora la sensación de poder y libertad que obtiene con esas actividades. Los programas de promoción de la salud suelen tratar de ayudar a las personas a ver los conflictos en sus valores o entre sus valores y su comportamiento.
Actitudes. Las actitudes son sentimientos relativamente constantes dirigidos hacia algo o alguien que siempre contienen una dimensión evaluativa. Las actitudes siempre pueden clasificarse como positivas o negativas. Por ejemplo, una mujer puede sentir que tener sobrepeso es inaceptable, y un joven adolescente puede sentir que tomar drogas ilícitas es algo malo. Las actitudes se diferencian de los valores en que se dirigen a personas, objetos o acciones concretas y se basan en uno o varios valores. Se diferencian de las creencias en que siempre incluyen alguna evaluación de la persona, objeto o acción.
Teoría de la autoeficacia y del aprendizaje cognitivo. Aprender por qué determinados comportamientos son perjudiciales o útiles, así como aprender a modificar el propio comportamiento, son requisitos previos para poder emprender o mantener comportamientos que favorezcan la salud. La teoría cognitiva social (TSC) postula una serie de principios por los que se adquiere y mantiene el aprendizaje. Los programas de educación sanitaria y de cambio de conducta basados en la teoría del aprendizaje cognitivo ayudan a una persona a poner bajo su autocontrol la realización de un determinado comportamiento. Se considera que el requisito más importante para autorregular el comportamiento propio es la autoeficacia, es decir, la percepción de la persona sobre el éxito que puede tener en la realización de un determinado comportamiento. La autoeficacia desempeña un papel especialmente importante en las conductas adictivas o compulsivas que se asocian con un alto grado de recaída, como la pérdida de peso y el dejar de fumar.
Intención conductual. La intención conductual es un concepto fundamental de la teoría de la acción razonada (y de la teoría de la conducta planificada, estrechamente relacionada con ella), que propone que la realización de una determinada conducta de salud es un resultado directo de la intención o no de realizar la conducta. Además, asume que todas las demás variables que influyen en el comportamiento lo hacen afectando a la intención de comportamiento. Para predecir adecuadamente la conducta, la medición de la intención debe corresponder lo más posible a la medición de la conducta en términos de contexto, tiempo y resultado.
Habilidades existentes. Si una persona no posee ciertas habilidades que son necesarias para llevar a cabo una conducta de salud específica, entonces la adquisición de esas habilidades entraría en la categoría de factores facilitadores. Sin embargo, si una persona llega a una situación ya equipada con las habilidades necesarias para realizar con éxito el comportamiento, entonces esas habilidades pueden predisponer a esa persona a comportarse de una manera particular y por lo tanto se consideran factores predisponentes. Por ejemplo, si un adolescente asistió a un programa en el que se enseñaba un método para rechazar las drogas ilícitas ofrecidas por los miembros de un grupo de iguales y ha sido capaz de rechazarlas en una ocasión anterior, entonces se considera que ese adolescente tiene habilidades que pueden predisponerle a rechazar las drogas en una ocasión futura. Este ejemplo revela cómo las habilidades existentes pueden estar estrechamente relacionadas con la intención conductual de la persona (si tiene la intención de consumir drogas en una ocasión futura) y la autoeficacia (respecto a sus habilidades para rechazar las drogas).
Factores predisponentes que no son susceptibles de cambio. El modelo PRECEDE-PROCEED considera que otros factores como las características genéticas, sociodemográficas y de personalidad también desempeñan un papel en la predisposición a la conducta relacionada con la salud. Sin embargo, dado que la mayoría de ellos no son susceptibles de cambio a través de la educación sanitaria, se tratan como una subcategoría especial de factores predisponentes. Algunos de ellos pueden utilizarse para subdividir una población con el fin de centrarse en la educación sanitaria y ampliar el componente educativo de los programas de promoción de la salud para incluir cambios políticos y organizativos. Por ejemplo, el consumo de desayunos nutritivos puede ser menos frecuente entre los niños de ciertas familias inmigrantes con bajos ingresos. Los programas de desayunos escolares en las escuelas del centro de la ciudad podrían incluir folletos de educación nutricional diseñados para que los niños se los lleven a casa a sus padres, utilizando un lenguaje y unas ilustraciones que fueran especialmente atractivas para los respectivos grupos de inmigrantes. Las políticas de compra de alimentos también podrían utilizar la información sobre los factores que predisponen el comportamiento alimentario de estos grupos de inmigrantes para incluir alimentos étnicos seleccionados en el programa de desayunos escolares.
Lawrence W. Green
Shawna L. Mercer
(véase también: Actitudes; Comportamiento, relacionado con la salud; Factores facilitadores; Modelo de creencias sobre la salud; Modelo PRECEDE-PROCEED; Teoría cognitiva social; Teoría del comportamiento planificado; Teoría de la acción razonada; Valores en la educación sanitaria )
Bibliografía
Abelson, R. P.; Aronson, E.; McGuire, W. J. et al. (1968). Theories of Cognitive Consistency: A Sourcebook. Chicago: Rand McNally College.
Ajzen, I. (1985). «From Intentions to Actions: Una teoría del comportamiento planificado». En Control de la acción: From Cognition to Behavior, eds. J. Kuhl y J. Beckman. New York: Springer-Verlag.
Andersen, R. M. (1968). Behavioral Model of Families’ Use of Health Services. Research Series No. 25. Chicago: Center for Health Administration Studies, University of Chicago.
— (1995). «Revisando el modelo conductual y el acceso a la atención médica: ¿Importa?» Journal of Health and Social Behavior 36:1-10.
Bandura, A. (1986). Social Foundations of Thought and Action. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
Baranowski, T.; Perry, C. L.; y Parcel, G. S. (1997). «Cómo interactúan los individuos, los entornos y las conductas de salud: la teoría cognitiva social». En Health Behavior and Health Education: Theory, Research, and Practice, 2nd edition, eds. K. Glanz, F. M. Lewis y B. K. Rimer. San Francisco: Jossey Bass.
Green, L. W. (1974). «Toward Cost-Benefit Evaluations of Health Education: Algunos conceptos, métodos y ejemplos». Health Education Monographs 2(Supp.1):34-64.
Green, L. W., y M. W. Kreuter. (1999). Health Promotion Planning: An Educational and Ecological Approach, 3ª edición. Mountain View, CA: Mayfield.
Hill, R.; Stycos, J. M.; y Back, K. W. (1959). The Family and Population Control: A Puerto Rican Experiment in Social Change. Chapel Hill: University of North Carolina Press.
Rokeach, M. (1970). Creencias, Actitudes y Valores. San Francisco: Jossey-Bass.
Rosenstock, I. M.; Strecher, V. J.; y Becker, M. H. (1988). «La teoría del aprendizaje social y el modelo de creencias sobre la salud». Health Education Quarterly 15(2):175-183.