Definición/Introducción
El sistema musculoesquelético (MSK) forma los componentes estructurales del cuerpo; músculos, huesos, articulaciones y tejidos conectivos como tendones y ligamentos que rodean estas estructuras. El examen musculoesquelético se compone de varias pruebas clínicas. A grandes rasgos, un examen del sistema musculoesquelético podría clasificarse como:
- Examen de EM de cribado – una evaluación rápida de la estructura y función general
- Examen de EM completo – examen detallado que suelen realizar los reumatólogos
- Examen de EM regional/focalizado – evaluación más específica de una articulación concreta u otra estructura
Dependiendo de la queja principal del paciente, el examen del sistema musculoesquelético más apropiado es una opción. El examen del sistema musculoesquelético suele formar parte de una exploración física completa o de la exploración física previa a la participación de un deportista. Las técnicas básicas del examen del sistema musculoesquelético son la observación, la palpación y la manipulación.
La observación comienza con el acceso a cualquier anormalidad gruesa visible de la piel y otros componentes del sistema musculoesquelético. La palpación utiliza desde una presión ligera hasta una firme para identificar y cuantificar las anomalías del sistema musculoesquelético, el dolor/la sensibilidad, los puntos gatillo. Los hallazgos normales o anormales que pueden obtenerse mediante la observación y la palpación incluyen: simetría/asimetría – color y aspecto de la piel, erupción, úlceras, falta de sudoración anomalías del cabello – calor y temperatura – Hinchazón, incluyendo derrames, nódulos y hallazgos inflamatorios como engrosamiento sinovial y periarticular – atrofia muscular, tono, contracturas y espasmos – crepitaciones – deformidades articulares, incluyendo la columna vertebral como cifosis y escoliosis. La manipulación consiste en diferentes técnicas para acceder a la amplitud de movimiento (ROM), la fuerza, las sensaciones, los reflejos y la marcha. La evaluación adecuada consiste principalmente en probar la fuerza (evaluar individualmente la capacidad y la integridad muscular), la amplitud de movimiento (evaluar la articulación de forma independiente, sus restricciones y la hipo o hipermovilidad), los reflejos y la función sensorial (evaluar los dermatomas, los reflejos y la función sensorial, para identificar posibles correlaciones y disfunciones entre el sistema musculoesquelético y el sistema neural), el análisis de la marcha (evaluar las funciones integradas de locomoción) y los puntos gatillo (evaluar el dolor miofascial, la presencia de puntos gatillo y la asociación con los síntomas del paciente).
Rango de movimiento (ROM)
El ROM puede ser activo o pasivo. Un ROM activo es iniciado por el paciente, que puede acceder no sólo a la movilidad articular sino también a un sistema musculoesquelético y nervioso intacto. El examen de ROM pasivo se realiza iniciando la manipulación de la articulación. El ROM depende del tipo de articulación, y también es importante saber si el ROM está limitado debido al dolor o a la guardia, a la debilidad o a una enfermedad muscular o articular. La comparación con el lado no afectado es indispensable. La evaluación de la amplitud de movimiento debe cuantificarse (para evitar el sesgo de subjetividad), y para ello es indispensable el uso de un goniómetro. Existen dos tipos de goniómetros; el primero consiste en utilizar el goniómetro universal y escalar manualmente el ROM. El segundo es utilizar la aplicación goniométrica del smartphone. Tiene indicaciones para una mayor precisión métrica que el goniómetro universal.
Fuerza
Para evaluar la fuerza, se suele utilizar la escala de fuerza muscular del Medical Research Council (escala MCR) que califica la fuerza de 0 a 5:
- 0 – Sin contracción
- 1 – Parpadeo o rastro de contracción
- 2 – Rango completo de movimiento activo, con la gravedad eliminada
- 3 – Movimiento activo contra la gravedad
- 4 – Movimiento activo contra la gravedad y la resistencia
- 5 – Potencia normal
El sesgo de esta escala es la subjetividad que depende de la experiencia, la sensibilidad y el juicio del profesional sanitario. Para evitar este sesgo, se sugiere utilizar un dinamómetro. Otra forma de evaluar la fuerza en pacientes más condicionados es realizando la prueba de fuerza 1RM (capacidad de carga máxima para una repetición).
Examen de reflejos y sensorial
La puntuación de deterioro de la neuropatía (NIS) es una de las escalas más directas para evaluar las correlaciones entre el sistema nervioso y el sistema musculoesquelético. Es posible mejorar el NIS añadiendo el conocimiento dermatomal a la prueba de sensibilidad. Puntúa los reflejos y la sensibilidad (tacto-presión, pinchazo y vibración) como:
- 0 – Normal
- 1 – Disminuido
- 2 – Ausente
Análisis de la marcha
El método de locomoción humano más importante es la marcha; proporciona independencia y permite la funcionalidad, siendo la base de las actividades de la vida diaria. El análisis clínico de la marcha es la evaluación y medición de la función biomecánica de la marcha, la relación entre la parte superior del cuerpo y la parte inferior, y la dislocación del centro de gravedad. El análisis de la marcha puede apoyar y mejorar el diagnóstico clínico, la toma de decisiones y el seguimiento de los casos clínicos de los pacientes.
Puntos gatillo
Los puntos gatillo miofasciales (PGM) son comunes en individuos con dolor musculoesquelético. Una banda tensa palpable caracteriza el punto gatillo con un punto hipersensible en el músculo. Existen puntos gatillo activos y latentes; la diferencia entre ellos es que el punto gatillo activo provoca dolor espontáneo y referido cuando se palpa, el punto gatillo latente provoca dolor local y no espontáneo. La evaluación de los puntos gatillo se basa en el examen clínico, pero el proveedor puede utilizar la termografía y las imágenes de ultrasonido para evitar interpretaciones clínicas erróneas y aclarar el diagnóstico. El examen clínico de palpación debe identificar los siguientes criterios:
Signo necesario
- Banda tensa palpable en el músculo esquelético
- Punto sensible hipersensible dentro de la banda tensa
- Reproducción de dolor referido en respuesta a la compresión del MTrP
Signo confirmatorio
- Respuesta de contracción local provocada por la palpación de la banda tensa.