Examen de la piel: Una Importante Herramienta Diagnóstica en Pacientes con Insuficiencia Renal

Abstract

La insuficiencia renal es común en los Estados Unidos con una prevalencia estimada de 660.000 pacientes con enfermedad renal terminal tratados en 2015 . Las causas de la insuficiencia renal son muchas, y las complicaciones de la insuficiencia renal, la enfermedad subyacente y el tratamiento no son infrecuentes. Algunos ejemplos de manifestaciones cutáneas comunes son la xerosis, los cambios pigmentarios y las distrofias ungueales. Los cambios cutáneos frecuentes específicos de la enfermedad pueden ser útiles para el diagnóstico de los trastornos primarios que conducen a la enfermedad renal o a la gravedad de la enfermedad, como la bullosis diabeticorum, la esclerodactilia o la vasculitis leucoctoclástica. Algunos cambios cutáneos, como los angioqueratomas múltiples de la enfermedad de Fabry o los neurofibromas plexiformes de la neurofibromatosis, son patognomónicos de trastornos genéticos, que a menudo conducen a la insuficiencia renal. Un examen cuidadoso de la piel puede proporcionar pistas cruciales para el diagnóstico de la causa de la insuficiencia renal y ayudar a controlar las complicaciones.

© 2018 S. Karger AG, Basel

Introducción

Históricamente, el diagnóstico en medicina se basaba principalmente en la obtención de una historia clínica precisa y en la realización de una inspección visual. La accesibilidad de pruebas de laboratorio y equipos de diagnóstico sofisticados y fáciles de obtener ha mejorado enormemente la capacidad de la profesión médica para diagnosticar con precisión una multitud de enfermedades. Sin embargo, existe el peligro de que la confianza en estas pruebas excluya la inspección visual cuidadosa del paciente. Los indicios obtenidos mediante dicho examen pueden ser cruciales para determinar qué pruebas y estudios de imagen deben considerarse en primer lugar. Basar la evaluación del laboratorio en las pistas proporcionadas por un examen dermatológico y reconocer los signos cutáneos tempranos de la enfermedad reduce la morbilidad del paciente y el coste médico. Por lo tanto, es esencial estar familiarizado con los indicios diagnósticos observados en una exploración cutánea exhaustiva. La nefrología es una de las muchas especialidades en las que la piel puede proporcionar pistas diagnósticas tempranas sobre la etiología de la enfermedad. Además, puede proporcionar una ventana para el reconocimiento oportuno de los efectos secundarios y las complicaciones del tratamiento.

Cambios cutáneos inespecíficos

Las manifestaciones cutáneas inespecíficas se encuentran en más de la mitad de los pacientes con enfermedad renal terminal (ERT) . Entre las más comunes se encuentran los cambios pigmentarios, los cambios en las uñas y la xerosis/ ictiosis. También son comunes los cambios específicos asociados a la etiología de la insuficiencia renal, incluidos los cambios asociados a la diabetes, los trastornos del tejido conectivo y los trastornos genéticos como la enfermedad de Fabry. Se pueden observar trastornos asociados a la ESRD como la calcifilaxis, la escarcha urémica o la dermopatía fibrosa nefrogénica.

Hay varios cambios pigmentarios que se han descrito en pacientes con ESRD, como la hiperpigmentación, la palidez, una decoloración gris pizarra y un tono de piel amarillo. La palidez está probablemente relacionada con la anemia, mientras que la coloración gris pizarra se debe a la deposición de hemosiderina. La coloración amarillenta de la piel puede deberse a la deposición de carotenoides y urocromos en la piel y el tejido subcutáneo. La hiperpigmentación es más prominente en las zonas expuestas al sol y se atribuye al aumento de la melanina de la piel debido al exceso de la hormona estimulante de los melanocitos beta.

Como la hormona estimulante de los melanocitos beta, los carotinoides y los urocromos se dializan mal, el tono amarillo y la hiperpigmentación pueden ser persistentes y progresivos a pesar del tratamiento de diálisis adecuado. También se cree que un aumento de la hormona estimulante de los melanocitos beta explica el aspecto de las uñas a medias (también conocidas como uñas de Lindsay) que se da hasta en el 40% de los pacientes con ERS. Esto afecta a las uñas de las manos con más frecuencia que a las de los pies y se ve como una decoloración rojiza a marrón del 20-60% distal de la uña y una decoloración blanca proximal. Esto se resuelve con el trasplante renal (Fig. 1).

Se observa una xerosis significativa (piel seca) en el 50-90% de los pacientes con enfermedad renal terminal y persiste o empeora en muchos pacientes a pesar de la diálisis. A menudo se acompaña de prurito, aunque la correlación del prurito con la gravedad de la xerosis es escasa. Con frecuencia se observan cambios cutáneos ictiosiformes, caracterizados por piel seca, escamas romboidales gruesas y fisuras. Las teorías sobre la etiología de la xerosis en la insuficiencia renal incluyen la alteración estructural de la piel observada con la fragmentación de las fibras elásticas y la atrofia de las glándulas sudoríparas y sebáceas ecrinas, la pérdida de la integridad del estrato córneo y la hipervitaminosis A con la consiguiente alteración de la maduración del estrato córneo. El tratamiento con diuréticos también puede desempeñar un papel. El tratamiento de la xerosis con emolientes que contengan ácido salicílico o urea y un régimen de cuidado de la piel suave puede ser beneficioso. El prurito se registra en el 12-90% de los pacientes y puede tener un grave impacto en la calidad de vida. Los pacientes pueden presentar excoriaciones, liquenificación de la piel (manchas cutáneas gruesas y coriáceas debidas a la irritación), prurigo nodular («chichones de rascado») y acentuación de los trastornos perforantes (trastornos que dan lugar a la eliminación transepidérmica de colágeno y restos dérmicos alterados) debido al fenómeno de Koebner. En el fenómeno de Koebner, las lesiones cutáneas se desarrollan en zonas de traumatismo. Se cree que hay múltiples factores importantes en la patogénesis del prurito, como la xerosis, la proliferación y degranulación de mastocitos, el desequilibrio metabólico con el hiperparatiroidismo, la hipercalcificación, la hiperfosfatemia, el aumento del nivel de aluminio, el aumento de las citoquinas pruríticas circulantes, las anomalías en la inervación cutánea y la posible alergia a los componentes de las membranas de diálisis .

El trasplante de riñón generalmente resuelve el prurito, mientras que el inicio de la diálisis tiene un efecto reportado variable . El manejo es un reto. Los síntomas pueden mejorar con una hidratación óptima de la piel utilizando emolientes y un régimen de cuidado de la piel suave. Se ha probado el uso de antihistamínicos, corticosteroides tópicos, inhibidores tópicos de la calcineurina, retinoides tópicos y orales, antagonistas de la serotonina, carbón activado, colestiramina, talidomida, acupuntura, crioterapia, antagonistas opioides, depleción tópica de la sustancia P y queratolíticos tópicos, y todos estos productos tienen beneficios variables. La fototerapia con rayos ultravioleta B suele ser beneficiosa, pero no es fácil de conseguir en algunas comunidades, requiere un compromiso de tiempo adicional para el paciente más allá del requerido por la diálisis y puede aumentar el riesgo de cáncer de piel . Los pacientes pruriginosos con hiperparatiroidismo pueden beneficiarse de la paratiroidectomía.

Etiología de la insuficiencia renal

La etiología de la enfermedad renal, así como los indicios que sugieren la presencia de compromiso renal en pacientes aún no diagnosticados, pueden identificarse mediante el examen cutáneo. Según el Informe Anual de Datos del Sistema de Datos Renales de los Estados Unidos de 2015, las principales causas de ESRD en los Estados Unidos son la diabetes y la hipertensión . Otros trastornos que pueden dar lugar a insuficiencia renal, como la vasculitis, la infección y varias enfermedades genéticas, pueden dar lugar a cambios en la piel que proporcionan pistas para el diagnóstico en el examen.

Diabetes Mellitus

Las complicaciones de la diabetes mellitus representaron el desarrollo de la insuficiencia renal de nueva aparición en el 37% de los pacientes en los Estados Unidos en 2015 . La enfermedad cutánea puede ser la característica de presentación de la diabetes o puede desarrollarse en cualquier momento durante el curso de la enfermedad; las manifestaciones cutáneas pueden ser específicas de la diabetes o presentarse con mayor frecuencia entre los diabéticos, aunque también pueden estar presentes en la población no diabética. Entre estos trastornos se encuentran la acantosis nigricans, la dermopatía diabética, el escleredema diabeticorum, la necrobiosis lipoidica diabeticorum, la rubeosis faceii, la bullosis diabeticorum y los trastornos perforantes. Las infecciones cutáneas, la psoriasis, el xantoma eruptivo y los acrocordones múltiples también son comunes en los diabéticos.

Las lesiones cutáneas de la acantosis nigricans consisten en placas engrosadas, aterciopeladas e hiperpigmentadas que se observan con mayor frecuencia en los pliegues del cuello, las axilas y la ingle. La acantosis nigricans está asociada a la hiperinsulinemia. La hiperinsulinemia también desempeña un papel en el desarrollo de acrocordones, neoplasias benignas pedunculadas de la piel o «papilomas cutáneos», que también favorecen los pliegues cutáneos. Tanto la acantosis nigricans como los acrocordones pueden preceder al desarrollo de la diabetes clínica.

La dermopatía diabética se caracteriza por pequeñas depresiones atróficas similares a cicatrices que se producen en las espinillas de los pacientes diabéticos; su presencia se asocia a complicaciones microangiopáticas de la diabetes, como la nefropatía, la neuropatía y la retinopatía . La correlación con la nefropatía y otras complicaciones microangiopáticas también se observa en la rubeosis facei diabeticorum. Este trastorno se presenta en aproximadamente el 3-5% de los diabéticos en forma de enrojecimiento facial y es una afección microangiopática que a menudo se pasa por alto. La necrobiosis lipopidica diabeticorum, aunque poco frecuente, es un trastorno clínicamente característico que se ha asociado a la diabetes mellitus. Se presenta como placas bien definidas de color marrón rojizo a amarillo anaranjado, a menudo con piel central cerosa, atrófica y ocasionalmente erosionada. En las zonas erosionadas puede desarrollarse un carcinoma de células escamosas. El tratamiento es difícil, y se han probado múltiples modalidades de tratamiento, como los corticosteroides tópicos o intralesionales, la terapia con luz ultravioleta y la terapia combinada de dipiridamol/aspirina. Las principales teorías sugieren que la microangiopatía desempeña un papel importante en la patogénesis de la enfermedad, y que puede preceder o seguir al diagnóstico de diabetes. La necrobiosis lipopidica diabeticorum también puede aparecer en pacientes no diabéticos (Fig. 2).

El escleredema diabeticorum y la bullosis diabeticorum se observan generalmente en pacientes con diabetes mellitus de larga duración. En el escleredema diabeticorum se produce una degradación de las fibras de colágeno de la piel. Este trastorno se manifiesta como un engrosamiento y endurecimiento de la piel, que generalmente se produce en la nuca, la espalda y los hombros. Puede haber eritema. El tratamiento es difícil, aunque la terapia ultravioleta A/PUVA puede ser beneficiosa. La bullosis diabética es un trastorno ampolloso no inflamatorio de la piel acral en los diabéticos que se produce de forma espontánea y generalmente se cura sin tratamiento en 2-6 semanas. Puede producirse una infección cutánea secundaria. La biopsia cutánea puede ser necesaria para distinguir este trastorno de las enfermedades ampollosas de apariencia similar, como la porfiria cutánea tarda, la pseudoporfiria y la erupción ampollosa por medicamentos, que también se dan en esta población de pacientes.

Los trastornos perforantes se presentan como pápulas o nódulos hiperqueratósicos, que son lugares de extrusión transepidérmica de queratina alterada o tejido conectivo dérmico y restos celulares. Existen varias entidades: Enfermedad de Kyrle, foliculitis perforante, elastosis perforante serpiginosa, colagenosis perforante reactiva y dermatosis perforante adquirida. La colagenosis perforante reactiva, la dermatosis perforante adquirida y la foliculitis perforante están asociadas a la diabetes y a la insuficiencia renal crónica. Existe un solapamiento entre los trastornos perforantes, y los criterios de diagnóstico diferenciadores no están bien definidos. Las pápulas aparecen predominantemente en las extremidades y las nalgas en las unidades foliculares. Las lesiones suelen ser muy pruriginosas y pueden confundirse con excoriaciones o foliculitis. La tretinoína o la fototerapia pueden ser beneficiosas desde el punto de vista terapéutico, y la infección secundaria no es infrecuente. El trastorno puede resolverse tras un trasplante renal.

Trastornos vasculares y enfermedades del tejido conectivo

Los trastornos vasculares suelen desempeñar un papel en el desarrollo de la insuficiencia renal. El daño vascular puede ser el resultado de una infección, una enfermedad reumatológica, tumores, émbolos, medicamentos y otras múltiples causas.

La lupus eritematoso sistémico fue la causa reumatológica más comúnmente reportada de ESRD en los Estados Unidos en 2015 . La insuficiencia renal se produce con mayor frecuencia en pacientes con ADN de doble cadena observado en las pruebas de anticuerpos. Pueden observarse múltiples marcadores cutáneos de lupus eritematoso sistémico, como una erupción en forma de «mariposa» que consiste en un eritema facial en la región malar (pómulos) de la cara, fotosensibilidad, hipopigmentación o decoloración violácea de los dedos con el fenómeno de Reynaud, alopecia (pérdida de cabello) y ulceración de las mucosas.

Otro trastorno reumatológico que puede provocar insuficiencia renal es la esclerosis sistémica. La enfermedad renal aguda o crónica se produce en menos del 20% de estos pacientes, pero suele ser precipitada y estar asociada a la hipertensión maligna. La afectación renal puede ir precedida de un cambio cutáneo fibrótico rápidamente progresivo, que se observa como un engrosamiento de la piel en la exploración. Otros signos cutáneos de la esclerosis sistémica son la calcinosis cutánea, los trastornos pigmentarios, el fenómeno de Reynaud, la telangiectasia y la esclerodactilia (engrosamiento y estiramiento de la piel de los dedos).

La vasculitis y el compromiso vascular afectan con frecuencia a múltiples órganos, incluida la piel. La vasculitis leucocitoclástica (VCL) se refiere al daño de los vasos pequeños debido a la infiltración de leucocitos, generalmente neutrófilos. En la piel, la VCL se presenta frecuentemente como una púrpura palpable. Clínicamente se observa como pápulas eritematosas de 1 a 3 mm, generalmente redondas, que pueden unirse para formar placas y, ocasionalmente, progresar a bullas o ulceraciones. Como su nombre indica, las lesiones son palpables, aunque pueden ser sutiles. La púrpura palpable suele observarse en zonas de la piel dependientes, como la parte inferior de las piernas o las nalgas, y puede producirse el fenómeno de Koebner. Entre los trastornos en los que se produce la VCL están la granulomatosis con poliangeítis , la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis , la crioglobulinemia , la púrpura de Henoch-Schonlein y la infección. La vasculitis de vasos grandes y medianos, que también se observa en la granulomatosis con poliangeítis así como en otras enfermedades como la poliarteritis nodosa , suele manifestarse en la piel en forma de bullas de infarto agudo, ulceraciones, nódulos cutáneos y livedo reticularis (una decoloración reticular moteada de color rojo a púrpura de la piel; Fig. 3; Tabla 1).

Genodermatosis

Los marcadores cutáneos pueden ser útiles para identificar varios trastornos genéticos con afectación tanto cutánea como renal. Entre ellos se encuentran la enfermedad de Fabry, el síndrome ungueal-patelar, la neurofibromatosis y la neoplasia endocrina múltiple 2B.

La enfermedad de Fabry es un trastorno ligado al cromosoma X con deficiencia de alfa-galactosidasa A, una enzima lisosomal. La enfermedad se desarrolla en casi todos los varones y es frecuente en las mujeres. Las manifestaciones cutáneas incluyen múltiples angioqueratomas. Los angioqueratomas son pequeñas pápulas vasculares que se encuentran en la piel o la mucosa, a menudo de color rojo, que no palidecen con la presión. Pueden agrandarse con el tiempo y agruparse.

El aspecto hiperqueratósico o verrugoso («verrugoso») es común a medida que la enfermedad progresa (Fig. 4). En la enfermedad de Fabry también puede observarse hipohidrosis o anhidrosis (disminución o ausencia de sudoración), hipotricosis (disminución del vello), linfedema y fenómeno de Reynaud (Tabla 2).

El síndrome ungueal-patelar da lugar a una ESRD en aproximadamente el 15% de los casos . La afectación de las uñas de las manos es más frecuente que la de las uñas de los pies y es más prominente en el pulgar de la mano y en el 5º dedo del pie. Las uñas son displásicas; a menudo son pequeñas y estrechas y pueden estar deprimidas, engrosadas, descoloridas o partidas.

La neurofibromatosis puede causar insuficiencia renal debido a estenosis de la arteria renal, infarto y aneurisma . Las manifestaciones cutáneas incluyen pecas axilares, máculas café con leche (máculas planas e hiperpigmentadas), neurofibromas cutáneos y neurofibromas plexiformes. La mayoría de los pacientes se quejan de prurito.

La neoplasia endocrina múltiple 2B es un raro trastorno genético caracterizado por feocromocitoma, carcinoma medular de tiroides y neuromas. Puede producirse insuficiencia renal debido a una malformación renal o a la hipertensión. Las anomalías esqueléticas pueden incluir cifoescoliosis o lordosis, laxitud articular y hábito marfanoide. Se desarrolla un aspecto facial característico debido a neuromas mucosos.

Complicaciones

Los pacientes con ESRD también pueden desarrollar lesiones cutáneas por la terapia o por complicaciones de la enfermedad renal. Los medicamentos inmunosupresores utilizados para el control de la enfermedad o el rechazo del trasplante pueden predisponer a los pacientes a infecciones cutáneas y sistémicas. El carcinoma de células escamosas es más frecuente en los pacientes con trasplante renal que en la población general, debido a la reducción de la inmunidad celular inducida por la medicación, y puede afectar a más del 50% de los pacientes (Fig. 5).

Las enfermedades malignas como el sarcoma de Kaposi, el carcinoma de células basales y el melanoma también se presentan con mayor frecuencia en los individuos trasplantados. Los trastornos de calcificación, como la calcifilaxis, pueden reconocerse fácilmente en el examen de la piel. En la calcifilaxis, los pacientes pueden presentar livedo reticularis, púrpura o nódulos indurados antes de que se produzca la ulceración dolorosa y la necrosis de la piel. El diagnóstico de la dermopatía fibrosa nefrogénica puede sospecharse en un paciente con engrosamiento de la piel y coloración bronce. El examen periódico de la piel puede permitir la intervención temprana de estos y otros trastornos.

Conclusión

La afectación cutánea es frecuente en muchos trastornos renales. El examen cuidadoso de la piel en los pacientes con insuficiencia renal puede ser una ayuda valiosa para el diagnóstico y el seguimiento del tratamiento. La familiaridad con los signos cutáneos de las enfermedades sistémicas, que pueden causar insuficiencia renal y las posibles complicaciones dermatológicas de la enfermedad renal terminal y el tratamiento de la insuficiencia renal es esencial para maximizar el diagnóstico precoz y la utilización adecuada de los recursos.

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La Dra. Karen M. Van de Velde-Kossmann no tiene ningún conflicto de intereses que divulgar.

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