Evaluación de riesgos: Herramientas para la prescripción segura de opiáceos

Durante las últimas décadas, los analgésicos opiáceos prescritos por los médicos han sido promovidos como un componente clave de un programa de tratamiento integral para los pacientes con dolor crónico. Sin embargo, existe un debate continuo en torno a la eficacia y la seguridad de los opioides recetados a los pacientes con dolor crónico no canceroso (DCNC), especialmente cuando se utilizan a largo plazo y en dosis elevadas. Aunque un subgrupo de pacientes con DTNC adecuadamente seleccionados puede beneficiarse del tratamiento con opioides, se ha producido un aumento espectacular del uso indebido de opioides con receta, del abuso de opioides y de la morbilidad y la mortalidad relacionadas con los opioides.1-4

En un esfuerzo por equilibrar el tratamiento eficaz del dolor y la seguridad a la hora de prescribir opioides, se han elaborado varias directrices de consenso de expertos para la prescripción de opioides en pacientes con DTNC, incluidas las directrices recientemente publicadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).5,6 La mayoría de las directrices recomiendan que los médicos que prescriben opioides a pacientes con CNCP empleen estrategias como la consulta del programa estatal de monitorización de medicamentos recetados (PDMP), la garantía de una dosificación adecuada de los opioides, la evaluación de los trastornos respiratorios del sueño (SDB) y el uso de instrumentos de evaluación de riesgos.

Instrumentos de evaluación de riesgos

Se han diseñado tres tipos de instrumentos de evaluación de riesgos para detectar diferentes peligros: (1) el uso indebido de opioides antes de iniciar la terapia de opioides a largo plazo, (2) los signos de uso indebido en pacientes que actualmente usan opioides, y (3) el abuso de sustancias generales no opioides (Tabla 1).7-16

Control del riesgo de abuso de opioides antes de iniciar la terapia con opioides a largo plazo

Los instrumentos más frecuentemente recomendados para evaluar el riesgo de abuso de opioides antes de iniciar la terapia con opioides a largo plazo incluyen la Herramienta de Riesgo de Opioides (ORT) el Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised (SOAPP-R); el Screening Instrument for Substance Abuse Potential (SISAP); y la puntuación Diagnosis, Intractability, Risk, and Efficacy (DIRE).7-10

El DIRE es un instrumento calificado por el médico diseñado para ser utilizado por los médicos de atención primaria para predecir la eficacia de la analgesia y la adherencia con la terapia de opioides a largo plazo. La puntuación del DIRE puede oscilar entre 7 y 21, y una puntuación de 13 o inferior sugiere que el paciente no es un candidato adecuado para el tratamiento con opioides a largo plazo.

El SISAP, la ORT y el SOAPP-R son instrumentos autoadministrados por el paciente. El SISAP es un cuestionario de 5 ítems desarrollado para predecir el riesgo de abuso de opioides. Según la experiencia del autor, se utiliza con menos frecuencia en la práctica que el ORT o el SOAPP-R. La ORT es un cuestionario validado de 5 ítems diseñado para predecir el riesgo de conductas problemáticas relacionadas con las drogas (PDRB). Una puntuación de 8 o más se considera de alto riesgo para el consumo de opioides. El SOAPP-R es un instrumento bien validado de 24 ítems construido para predecir el desarrollo de PDRB. Una puntuación de 18 o más indica que el paciente corre el riesgo de abusar de los opiáceos recetados.

Seguimiento de los signos de abuso de opiáceos en pacientes que reciben un tratamiento a largo plazo con opiáceos

Cuando los pacientes han pasado a recibir un tratamiento a largo plazo con opiáceos, normalmente definido como un uso constante durante más de 90 días, hay una serie de instrumentos que pueden ayudar al clínico a vigilar el desarrollo del PDRB. Los instrumentos autoadministrados por los pacientes incluyen el Prescription Drug Use Questionnaire-patient version (PDUQ-p), que evolucionó a partir del PDUQ original completado por el clínico; el Current Opioid Misuse Measure (COMM); y el Patient Medication Questionnaire (PMQ).11-14 Los instrumentos administrados por el médico incluyen la Herramienta de Evaluación y Documentación del Dolor (PADT) y la Lista de Comprobación de la Conducta Adictiva (ABC).15-16

El PDUQ-p es un instrumento de 31 ítems destinado a predecir el potencial de abuso de opiáceos con un valor de corte de 10 o superior. El COMM es un cuestionario de 17 ítems diseñado para identificar a los pacientes que pueden estar haciendo un mal uso de sus opioides con receta. Una puntuación de 9 o superior es sugestiva de un PDRB actual. Con una sensibilidad de 0,76 y una especificidad de 0,66, el COMM es una de las herramientas más utilizadas para los pacientes que reciben tratamiento con opioides a largo plazo. De nuevo, las puntuaciones más altas sugieren un uso indebido de opiáceos o PDRB en el PMQ de 26 ítems. El PADT es un instrumento de 41 ítems administrado por el clínico, y el ABC es un cuestionario de 20 ítems completado por el clínico. Mientras que el PADT no tiene una puntuación de corte, una puntuación superior a 3 en el ABC es indicativa de PDRB.

Muchos médicos especialistas en el tratamiento del dolor recomiendan la ORT y el SOAPP para la preselección de los pacientes que están siendo considerados para el tratamiento con opioides a largo plazo, y el COMM para la supervisión del PDRB en pacientes a los que se les ha prescrito actualmente un tratamiento con opioides a largo plazo.17 Sin embargo, se necesita más investigación.

Control del abuso de sustancias generales no opiáceas

Tanto el COMM como el PDRB, sin embargo, todavía no incluyen la evaluación del tabaco, el alcohol u otras sustancias de abuso.18 Al considerar el inicio o la continuación de la terapia con opioides, es importante controlar el uso de drogas ilícitas o no prescritas y el mal uso o abuso del alcohol. Cualquiera de estas sustancias podría tener consecuencias mortales cuando se combinan con la terapia de opioides prescrita. Además de la monitorización de fármacos, existen muchos instrumentos de uso común para detectar el abuso de drogas y alcohol (Tabla 1).19-24

Detección de la salud mental

Aunque está fuera del alcance de este artículo, el clínico juicioso no sólo evaluará el riesgo de uso indebido o abuso de opioides y no opioides, sino también los trastornos concomitantes del estado de ánimo y la ansiedad (véase el Capítulo 4, Parte 1). Hay una alta prevalencia de trastornos del estado de ánimo y de ansiedad en los pacientes con CNCP, y dejar estos trastornos sin detectar y sin tratar puede contribuir al uso indebido o al abuso de opioides. Los opioides pueden tener fuertes efectos ansiolíticos y hedónicos, lo que lleva a un afrontamiento químico.25 Existen varios instrumentos breves y bien validados para evaluar los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad (como el Cuestionario de Salud del Paciente y la herramienta de Trastorno de Ansiedad Generalizada).26

Conclusión

Aunque sigue habiendo debate sobre la exactitud de varios instrumentos de evaluación de riesgos para detectar el uso indebido y el abuso actual de opioides de prescripción, estos instrumentos pueden proporcionar información importante como uno de los componentes de un proceso integral de evaluación, seguimiento y mitigación de riesgos.6,27

1. Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias. Resultados de la Encuesta Nacional sobre Uso de Drogas y Salud de 2012: Resumen de los hallazgos nacionales. NSDUH Series H-46, HHS Publication No. (SMA) 13-4795. Rockville, MD: Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias; 2013.
2. Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias. Red de Alerta de Abuso de Drogas, 2011: Estimaciones nacionales de visitas al departamento de emergencias relacionadas con las drogas. Publicación del HHS nº (SMA) 13-4760, serie DAWN D-39. Rockville, MD: Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental; 2013.
3. Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, Centro de Estadísticas y Calidad de la Salud Conductual. Conjunto de datos de episodios de tratamiento (TEDS): 2001-2011. Admisiones nacionales a los servicios de tratamiento de abuso de sustancias. BHSIS Series S-65, HHS Publication No. (SMA) 13-4772. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2013.
4. Chen LH, Hedegaard H, Warner M. Drug-poisoning deaths involving opioid analgesics: Estados Unidos, 1999-2011. Resumen de datos del NCHS. 2014;166:1-8.
5. Nuckols TK, Anderson L, Popescu I, et al. Prescripción de opioides: una revisión sistemática y evaluación crítica de las directrices para el dolor crónico. Ann Intern Med. 2014;160(1):38-47.
6. Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain-United States, 2016. JAMA. 2016;315(15):1624-1645.
7. Webster LR, Webster RM. Predicción de comportamientos aberrantes en pacientes tratados con opioides: validación preliminar de la Herramienta de Riesgo de Opioides. Pain Med. 2005;6(6):432-442.
8. Butler SF, Fernandez K, Benoit C, Budman SH, Jamison RN. Validación de la versión revisada del Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain (SOAPP-R). J Pain. 2008;9(4):360-372.
9. Coambs RE, Jarry JL, Santhiapillai AC, Abrahamsohn RV, Atance CM. El SISAP: un nuevo instrumento de cribado para identificar a los potenciales consumidores de opioides en el tratamiento del dolor crónico no maligno en la práctica médica general. Pain Res Manag. 1996;1(3):155-162.
10. Belgrado MJ, Schamber CD, Lindgren BR. The DIRE score: predicting outcomes of opioid prescribing for chronic pain. J Pain. 2006;7(9):671-681.
11. Compton PA, Wu SM, Schieffer B, Pham Q, Naliboff BD. Introducción de una versión de autoinforme del Cuestionario de Uso de Medicamentos de Prescripción y relación con el incumplimiento del acuerdo de medicación. J Pain Symptom Manage. 2008;36(4):383-395.
12. Compton P, Darakjian J, Miotto K. Screening for addiction in patients with chronic pain and «problematic» substance use: evaluation of a pilot assessment tool. J Pain Symptom Manage. 1998;16(6):355-363.
13. Butler SF, Budman SH, Fernandez KC, et al. Development and validation of the Current Opioid Misuse Measure. Pain. 2007;130(1-2):144-156.
14. Adams LL, Gatchel RJ, Robinson RC, et al. Development of a self-report screening instrument for assessing potential opioid medication misuse in chronic pain patients. J Pain Symptom Manage. 2004;27(5):440-459.
15. Passik SD, Kirsh KL, Whitcomb L, et al. Monitoring outcomes during long-term opioid therapy for noncancer pain: results with the Pain Assessment and Documentation Tool. J Opioid Manag. 2005;1(5):257-266.
16. Wu SM, Compton P, Bolus R, et al. The addiction behaviors checklist: validation of a new clinician-based measure of inappropriate opioid use in chronic pain. J Pain Symptom Manage. 2006;32(4):342-351.
17. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, Miaskowski C, Passik SD, Portenoy RK. Opioides para el dolor crónico no canceroso: predicción e identificación de comportamientos aberrantes relacionados con los medicamentos: una revisión de la evidencia para una guía de práctica clínica de la Sociedad Americana del Dolor y la Academia Americana de Medicina del Dolor. J Pain. 2009;10(2):131-46.
18. Meltzera EC, Rybinb D, Saitza R, et al. Identifying prescription opioid use disorder in primary care: diagnostic characteristics of the Current Opioid Misuse Measure (COMM). Pain. 2011;152(2):397-402.
19. Brown RL, Rounds LA. Conjoint screening questionnaires for alcohol and other drug abuse: criterion validity in a primary care practice. Wis Med J. 1995;94(3):135-140.
20. Bastiaens L, Riccardi K, Sakhrani D. The RAFFT as a screening tool for adult substance use disorders. Am J Drug Alcohol Abuse. 2002;28(4):681-691.
21. Skinner HA. El test de detección del abuso de drogas. Addict Behav. 1982;7(4):363-371.
22. Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment (SBIRT). Disponible en: http://www.samhsa.gov/sbirt. Consultado el 8 de julio de 2016.
23. Bush K, Kivlahan DR, McDonell MB, Fihn SD, Bradley KA. Las preguntas de consumo de alcohol AUDIT (AUDIT-C): una prueba de detección breve y eficaz para el consumo problemático de alcohol. Proyecto de Mejora de la Calidad de la Atención Ambulatoria (ACQUIP). Alcohol Use Disorders Identification Test. Arch Intern Med. 1998;158(16):1789-1795.
24. Berman AH, Palmstierna T, Kallmen H, Bergman H. The self-report Drug Use Disorders Identification Test: Extended (DUDIT-E): fiabilidad, validez e índice motivacional. J Subst Abuse Treat. 2007;32(4):357-369.
25. Passik SD, Lowery A. Psychological variables potentially implicated in opioid-related mortality as observed in clinical practice. Pain Med. 2011;12 Suppl 2:S36-42.
26. Cheatle MD. Enfoque biopsicosocial para evaluar y manejar a los pacientes con dolor crónico. Med Clin N Am. 2016;100(1):43-53.
27. Smith SM, Paillard F, McKeown A, et al. Instrumentos para identificar el mal uso de medicamentos recetados, el abuso y los eventos relacionados en los ensayos clínicos: una revisión sistemática de ACTTION. J Pain. 2015;16(5):389-411.