Esperanza de vida de los pacientes con derrame pleural maligno tratados con pleurodesis toracoscópica asistida por vídeo.pleurodesis toracoscópica asistida por vídeo

Abstract

El objetivo del presente estudio fue analizar las complicaciones postoperatorias y la supervivencia tras la pleurodesis de talco asistida por vídeo (VATS) para el derrame pleural maligno. Se incluyeron en el análisis retrospectivo todos los pacientes con derrame pleural maligno morfológicamente probado a los que se les practicó una pleurodesis con talco por VATS entre noviembre de 1995 y noviembre de 2002. La VATS se realizó con anestesia general y se insuflaron 5 g de talco sin amianto en la cavidad pleural. Se utilizó el drenaje pleural postoperatorio hasta que la salida de líquido fue inferior a 100 ml/24 h. Se incluyeron 98 pacientes (28 hombres y 70 mujeres) con una edad media de 59,6 (rango 18-82) años. Trece pacientes tenían un derrame pleural bilateral. Las localizaciones más comunes del cáncer primario fueron el pulmón (30 casos), la mama (25) y el ovario (11). La duración media de la operación fue de 46 (rango 10-120) minutos. La mediana de la duración del drenaje postoperatorio fue de 3 (rango 1-20) días y la hospitalización postoperatoria de 7 (rango 3-70) días. Veintiocho pacientes tuvieron complicaciones postoperatorias (fiebre en 17 casos). En siete casos la pleurodesis fue ineficaz. La mediana de supervivencia fue de 8,4 meses. La supervivencia a los seis, 12 y 24 meses fue del 58% (IC 95% ), 39% y 20% , respectivamente. Los datos de supervivencia tras la pleurodesis con talco por VATS abogan por el uso de este método de tratamiento invasivo a pesar del estadio avanzado del cáncer.

Introducción

Los pacientes con metástasis pleurales a menudo desarrollan un derrame pleural maligno que requiere toracocentesis en serie, drenaje con tubo torácico, derivación pleuroperitoneal o pleurodesis. El objetivo de estos métodos de tratamiento es mejorar la calidad de vida de los pacientes reduciendo los síntomas, principalmente la disnea, causados por el derrame.

Una pleurodesis eficaz elimina la necesidad de múltiples visitas al hospital para eliminar el líquido pleural mediante toracocentesis. Según informes anteriores, la insuflación toracoscópica de talco da un excelente resultado a largo plazo en hasta el 92,7% de los pacientes con derrames pleurales malignos . Se puede suponer una supervivencia corta en los pacientes con cáncer avanzado, pero la mayoría de los estudios abordan sólo los resultados tempranos de la pleurodesis con talco, mientras que no se informa de la supervivencia a largo plazo. Además, los casos tempranos de mortalidad suelen excluirse del análisis y el resto de los pacientes sólo son objeto de seguimiento durante unos meses. Debido a lo avanzado del cáncer en estos pacientes, el seguimiento completo es problemático y, por lo tanto, la supervivencia global de los pacientes tras la pleurodesis con talco para el derrame pleural maligno no está bien documentada.

La pleurodesis con talco suele realizarse con anestesia general y requiere drenaje postoperatorio y hospitalización. Este tipo de tratamiento invasivo puede causar por sí mismo cierta morbilidad y mortalidad. Debido a los resultados bien documentados de la pleurodesis con talco, no analizamos el efecto a largo plazo de la pleurodesis entre nuestros pacientes, sino que nos propusimos un estudio para analizar la morbilidad intrahospitalaria, la mortalidad y la supervivencia de los pacientes que se sometieron a una pleurodesis con talco asistida por vídeo (VATS) para el derrame pleural maligno.

Materiales y métodos

En este estudio retrospectivo se incluyeron todos los pacientes sometidos a pleurodesis con talco por VATS para el tratamiento del derrame pleural maligno desde la introducción de la VATS en las Clínicas Universitarias de Tartu desde noviembre de 1995 hasta noviembre de 2002. La pleurodesis con talco por VATS fue el método de pleurodesis preferido en nuestra institución y se utilizó en todos los casos cuando un paciente tenía un derrame pleural recurrente que causaba síntomas respiratorios (principalmente disnea) y el estado general del paciente permitía la operación con anestesia general. El drenaje pleural preoperatorio no se utilizó de forma rutinaria para evaluar la capacidad de reexpansión pulmonar.

En todos los casos, la pleurodesis con talco por VATS se realizó en anestesia general con ventilación monopulmonar. Se colocó al paciente en posición de decúbito lateral. En la mayoría de los casos, se utilizaron dos puertos de 5 o 10 mm de diámetro. Se evacuó el líquido pleural y se realizó una adhesiolisis cuando fue necesario para lograr una mejor reexpansión pulmonar. En la mayoría de los casos, excepto cuando el diagnóstico se había establecido de forma preoperatoria, se tomó una biopsia pleural para confirmar el diagnóstico morfológico. Bajo visión toracoscópica directa, se insuflaron 5 g de polvo de talco sin amianto en la cavidad pleural con un insuflador manual para lograr una distribución uniforme del talco. Al final de la operación se dejaron colocados uno o dos drenajes pleurales.

Se conectaron tubos torácicos para aspirar -20 cm de H2O. El volumen de líquido pleural descargado se registraba diariamente y se retiraban las sondas torácicas cuando la salida de líquido era inferior a 100 ml/24 h. En caso de producción prolongada de líquido pleural postoperatorio, se repetía la pleurodesis con lechada de talco. Se administró una suspensión de 5 g de talco en 100 ml de NaCl al 0,9% por vía intrapleural a través de una sonda torácica, que permaneció sujeta durante 3 h. La sonda se retiró en función de la salida de líquido.

Un día después de la retirada de la sonda torácica se realizó una radiografía de tórax. Los pacientes fueron dados de alta en el caso de que el derrame pleural residual fuera mínimo o nulo y el estado general permitiera la atención ambulatoria.

Los datos de supervivencia se obtuvieron del Registro de Población.

2.1. Estadística

Se elaboraron estimaciones de Kaplan-Meier para evaluar las curvas de supervivencia. Se aplicó la prueba de rango logarítmico para comprobar el efecto de la morfología y la edad en la curva de supervivencia.

Resultados

Durante el período de estudio, se realizaron 101 pleurodesis con talco por VATS a 98 pacientes (28 hombres y 70 mujeres), con una edad media de 59,6 (rango 18-82) años. Trece (13,3%) pacientes tenían un derrame pleural bilateral. En 10 casos se realizó una pleurodesis bilateral simultánea y se consideró una sola operación en el análisis posterior. En tres casos se realizaron operaciones secuenciales a los 4, 8 y 12 meses. Además de los 13 pacientes con derrames bilaterales, 53 pacientes tenían derrames del lado derecho y 32 del lado izquierdo.

La duración media de la operación fue de 46 (rango 10-120) min. Se tomaron biopsias pleurales parietales en 75 casos. Las localizaciones del cáncer primario más frecuentes fueron el pulmón (30 casos), la mama (25 casos) y los ovarios (11 casos). Entre las mujeres, el cáncer de mama, y entre los hombres, el de pulmón, fueron la causa más común de metástasis pleurales. En 8 casos, el adenocarcinoma de origen desconocido y en 7 casos el mesotelioma pleural maligno habían causado el derrame pleural. Otros cánceres primarios estaban representados con menor frecuencia (Tabla 1 ).

La duración media del drenaje pleural postoperatorio fue de 3 (rango 1-20) días. La mediana de la duración de la hospitalización postoperatoria fue de 7 (rango 3-70) días, que disminuyó significativamente a lo largo de los años. La mediana del período de hospitalización fue de 9 días en la primera mitad del estudio y de 5 días en la segunda (P=0,0004).

Seis pacientes con neoplasia avanzada murieron en el postoperatorio en el hospital. En cinco casos había metástasis a distancia en otras localizaciones (además de la pleura). En un paciente un linfoma muy avanzado, que cubría la pleura visceral y parietal y causaba derrames pleurales masivos fue la causa de la muerte.

Después de 101 operaciones de VATS 28 pacientes experimentaron un total de 33 complicaciones postoperatorias. La complicación más común fue la fiebre, en 17 casos. Tres pacientes desarrollaron problemas respiratorios postoperatorios, uno de ellos SDRA. En la tabla 2 se enumeran otras complicaciones. En cuatro casos la pleurodesis se consideró ineficaz, debido a la cavidad residual, y en otros tres casos debido a la descarga permanente de líquido del tubo torácico. En estos pacientes (dos con cáncer de mama metastásico y uno con mesotelioma), se administró papilla de talco a través de la sonda torácica en un caso a los 7 días y en dos casos a los 8 días de la intervención, con un excelente resultado final en todos los pacientes.

Los datos de supervivencia estaban disponibles para todos los pacientes excepto uno. En el momento del análisis, 16 pacientes seguían vivos. La mediana de supervivencia postoperatoria fue de 8,4 meses (Fig. 1 ). La supervivencia a los seis meses fue del 58% (IC del 95%: 0,47-0,67), la supervivencia a los 12 meses del 39% (0,29-0,49), la supervivencia a los 18 meses del 25% (0,17-0,35) y la supervivencia a los 24 meses del 20% (0,12-0,29).

No se observaron diferencias estadísticas en la supervivencia al comparar los pacientes con diferente edad (P=0,46) o morfología (Fig. 2 ). La mediana de supervivencia de los pacientes con cáncer de pulmón metastásico fue de 9,1 meses, con cáncer de mama de 7,7 meses, con cáncer de ovario de 3,3 meses y otros cánceres combinados de 10 meses (P=0,7).

Discusión

Casi todos los cánceres pueden causar metástasis pleurales a distancia que, durante el curso de la enfermedad, pueden dar lugar al desarrollo de un derrame pleural maligno. Al igual que en varios estudios anteriores, observamos que el cáncer de pulmón primario es la causa más común de derrame pleural maligno . La segunda causa fue el cáncer de mama, que es el más común entre las mujeres de Estonia. Sorprendentemente, el segundo cáncer más común entre las mujeres que causan metástasis pleurales fue el cáncer de pulmón, aunque en general el cáncer de pulmón ocupó el 7º-8º lugar entre los cánceres en las mujeres durante estos años en Estonia.

La presencia de un derrame pleural maligno elimina la posibilidad de un tratamiento radical del cáncer, pero los cuidados paliativos desempeñan un papel importante para estos pacientes. La pleurodesis química es una de las opciones para evitar el desarrollo de derrames pleurales recurrentes y así paliar los síntomas. El talco parece ser el agente más utilizado, ya sea en forma de lodo o polvo, insuflado en la cavidad pleural durante la toracoscopia o la VATS. La VATS permite una distribución uniforme del talco en la cavidad pleural bajo visión directa, lo que debería mejorar la calidad de la pleurodesis. Otra ventaja es la posibilidad de tomar biopsias pleurales.

Se han notificado excelentes resultados a largo plazo de la pleurodesis tras el uso de talco – tasa de éxito de 82,1-92,7 . Existe una controversia sobre si la papilla de talco puede lograr resultados similares a la insuflación de talco. En dos estudios aleatorios se han notificado resultados iguales para ambos métodos, sin embargo, en experimentos con animales la insuflación de talco dio una pleurodesis significativamente mejor en comparación con la papilla. La encuesta realizada entre los médicos de habla inglesa informó de mejores resultados para la insuflación de talco en comparación con otros métodos de pleurodesis.

Se produjeron complicaciones en el 28% de nuestros pacientes. Como se informó previamente en la literatura, la fiebre fue el efecto adverso más común de la pleurodesis con talco . Observamos tres casos de insuficiencia respiratoria, incluido un caso de SDRA. El SDRA es una de las complicaciones más graves del uso intrapleural del talco, con una incidencia que oscila entre el 1,3% y el 9%. Sin embargo, se han realizado grandes estudios con talco en los que no se ha desarrollado ningún caso de SDRA. Se ha sugerido que la administración de más de 5 g de talco es un factor de riesgo para el desarrollo de SDRA.

La pleurodesis con un agente químico induce la inflamación pleural y la producción de líquido pleural, por lo que el drenaje pleural postoperatorio parece ser obligatorio para evacuar el líquido y lograr la mejor aproximación de las superficies pleurales. En un estudio reciente, se ha propuesto una pleurodesis rápida durante menos de 24 horas de hospitalización con sólo 2 horas de drenaje por aspiración, pero en ese estudio el derrame reaparecía con más frecuencia en comparación con los estudios anteriores . También se ha demostrado en experimentos con animales que la pleurodesis es más eficaz con drenaje pleural.

En nuestro estudio la duración media del drenaje pleural postoperatorio fue de 3 días. Anteriormente, se ha informado de un drenaje pleural de 5,3±0,2 días tras la pleurodesis toracoscópica con talco, donde en el 6,1% de los casos el tiempo de drenaje superó los 7 días . En nuestro estudio, en el 12% de los pacientes se observó una descarga prolongada de líquido pleural y, por tanto, un drenaje pleural prolongado durante más de 7 días.

En 13 pacientes se realizó una pleurodesis bilateral con talco, y en 10 de los casos la pleurodesis se realizó como una sola operación durante la misma anestesia. Aunque, por temor a más complicaciones, se ha sugerido no realizar pleurodesis bilaterales simultáneas, observamos una morbilidad y mortalidad similares después de la pleurodesis uni y bilateral simultánea.

La mediana de supervivencia después de la pleurodesis con talco por VATS en nuestros pacientes fue de 8,4 meses, lo que supera la mediana de supervivencia de 3,3 meses notificada recientemente en un estudio con una población de pacientes similar . En uno de los estudios anteriores se comunicó una mediana de supervivencia de 6,4 meses para los pacientes sometidos a pleurodesis toracoscópica con talco . Se observó una mayor supervivencia entre los pacientes que respondieron a la pleurodesis: 7,6 meses frente a los 2,6 meses de los que no respondieron.

Burrows et al. investigaron prospectivamente factores pronósticos como el pH del líquido pleural, la glucosa, la extensión de la carcinomatosis pleural y el estado de rendimiento de Karnofski. El único predictor que alcanzó significación estadística fue la puntuación de Karnofski, ninguna otra variable se correlacionó con la supervivencia . Heffner et al. resumieron los datos de series publicadas anteriormente y descubrieron que sólo el pH del líquido pleural tiene un valor predictivo modesto para la eficacia de la pleurodesis y la supervivencia . Los pacientes con un pH del líquido pleural ≤7,28 tenían una supervivencia significativamente menor en comparación con los pacientes con valores de pH del líquido pleural más altos. Sin embargo, los autores concluyen que, a pesar de la correlación, el pH tiene una precisión predictiva insuficiente para su uso clínico para identificar a los pacientes, que no deben someterse a pleurodesis, debido a la mala supervivencia a corto plazo.

En nuestro estudio analizamos la supervivencia de varios cánceres primarios por separado, pero no encontramos ninguna diferencia estadística (Fig. 2). También se han comunicado resultados controvertidos sobre el efecto de la extensión de la carcinomatosis pleural en la supervivencia. Se ha demostrado una estrecha correlación (inversa) entre la supervivencia y la extensión de las lesiones tumorales observadas durante la toracoscopia, sin embargo, en la siguiente actualización de la serie no se encontró una correlación similar.

Tuvimos seis muertes postoperatorias. En todos los casos se presentaron metástasis a distancia además de la pleura. Debido a la naturaleza retrospectiva del estudio, no pudimos determinar el estado de rendimiento de todos nuestros pacientes. No obstante, se puede suponer que los pacientes con metástasis en múltiples localizaciones tienen un peor estado de rendimiento. Según nuestros datos, las localizaciones metastásicas múltiples parecen ser un factor de riesgo de muerte después de la pleurodesis con talco.

Aunque varios estudios anteriores han intentado determinar diferentes factores pronósticos para la pleurodesis y la supervivencia de los pacientes con un derrame pleural maligno, por el momento no se pueden extraer conclusiones definitivas. No obstante, incluso los pacientes con menor esperanza de vida y mayor probabilidad de fracaso de la pleurodesis necesitan un tratamiento de su derrame pleural recurrente para mejorar su calidad de vida. Según nuestros resultados, los pacientes con múltiples focos de metástasis requieren un tratamiento menos invasivo debido al alto riesgo de mortalidad postoperatoria tras la pleurodesis con talco. En otros casos, tras una selección adecuada de los pacientes, se puede esperar una supervivencia razonable tras la pleurodesis con talco por VATS.

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