Abstract
El diagnóstico del dolor de las extremidades inferiores en un atleta puede ser una tarea difícil debido a la variedad de posibles etiologías y a la ambigüedad de los síntomas que presenta. Cinco de las causas más frecuentes de dolor en las extremidades en los atletas son el síndrome compartimental crónico por esfuerzo (CECS), el síndrome de estrés medial de la tibia (MTSS), las fracturas de estrés de la tibia, el síndrome del cabestrillo soleal y el síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea (PAES). De estas patologías, la menos frecuente pero potencialmente más grave es el PAES. Con una incidencia inferior al 1% observada en estudios con sujetos vivos, la afección es rara. Sin embargo, un diagnóstico erróneo probablemente conducirá a la progresión de la enfermedad y a posibles procedimientos invasivos innecesarios (McAree et al. 2008). En este artículo, presentamos a un joven atleta diagnosticado y tratado erróneamente de síndrome compartimental crónico por esfuerzo. En un formato tanto descriptivo como de tabla de referencia rápida, revisamos la literatura actual y discutimos la mejor manera de distinguir el PAES funcional de otras causas de dolor de piernas relacionadas con la actividad.
1. Introducción
El síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea (PAES) es una afección causada cuando la arteria poplítea queda comprimida por la cabeza medial del gastrocnemio en su parte proximal y la banda fascial del sóleo en su parte distal durante la actividad, lo que provoca síntomas dolorosos de tipo claudicación y, a menudo, parestesias. El PAES se diferencia clásicamente en dos categorías: anatómico y funcional. El PAES anatómico es el resultado de una anatomía aberrante del gastrocnemio proximal, de la arteria poplítea o de una combinación de ambos. Esta aberración anatómica predispone a la arteria a la compresión y se subclasifica en cinco tipos en función de la variación anatómica presente. La PAES funcional se encuentra en pacientes como el que se muestra a continuación, en los que no está presente una variación anatómica clásica, sino que un gastrocnemio hipertrofiado da lugar funcionalmente a un modo de compresión similar durante el ejercicio .
Presentamos un caso de un joven activo que fue diagnosticado y tratado erróneamente por un síndrome compartimental crónico por esfuerzo y revisamos la mejor manera de distinguir el PAES funcional de otras causas de dolor de piernas relacionadas con la actividad.
2. Informe del caso
Nuestro paciente es un varón de 25 años de edad en servicio activo que inicialmente informó de una historia de cinco meses de dolor bilateral en la pierna, mayor en la izquierda que en la derecha, que ocurría frecuentemente con el ejercicio. El dolor se localizaba en los músculos de la pantorrilla y se asociaba a tensión, calambres y adormecimiento de los pies. El momento de aparición del dolor era variable, pero se producía cada vez que intentaba correr. La resolución de los síntomas solía producirse tras 20 ó 30 minutos de descanso. Las radiografías iniciales y la gammagrafía ósea fueron negativas.
Cuando se midieron las presiones compartimentales del paciente después del ejercicio utilizando un sistema de monitorización de la presión intracompartimental de Stryker, se observó una elevación con respecto a su valor de referencia antes del ejercicio. Los valores de referencia antes del ejercicio y los valores después del ejercicio para cada compartimento de la extremidad inferior izquierda pueden verse en la Tabla 1. El compartimento posterior profundo de la pierna izquierda del paciente aumentó de 34 mmHg (antes) a 66 mmHg (después). Basándose en estos resultados, el paciente se sometió a una fasciotomía electiva de la pierna izquierda en una institución externa. Tras una recuperación sin problemas de la cirugía, sus síntomas persistieron para los que no buscó más tratamiento durante dos años.
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En el momento de la presentación en nuestra clínica, el paciente informó no sólo de la falta de alivio tras la cirugía, sino de un empeoramiento de los síntomas en su pierna operada. El dolor seguía asociado a la actividad como se había descrito anteriormente; sin embargo, la aparición de los síntomas se producía ahora con una disminución de la intensidad del estímulo. Al examinar al paciente, se observó una disminución del pulso tibial posterior que se hizo impalpable durante la dorsiflexión del tobillo. Además, el paciente podía reproducir inmediatamente sus síntomas mediante la flexión plantar con peso. Se obtuvo una resonancia magnética (RM) que no indicó anomalías anatómicas de la cabeza medial del gastrocnemio. Se realizó entonces una angiografía por el servicio de Cirugía Vascular, que detectó un engrosamiento crónico de la pared arterial. Se realizó una angiografía por tomografía computarizada (ATC) de esfuerzo de la extremidad inferior izquierda que demostró la ausencia de flujo en la arteria poplítea durante el esfuerzo (Figura 1). El paciente fue diagnosticado, tras tres años y una intervención quirúrgica sin éxito, de síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea.
Después de su diagnóstico, el paciente rechazó otras intervenciones quirúrgicas o invasivas. Dada la naturaleza de sus síntomas, optó por iniciar el proceso de la Junta de Evaluación Médica (MEB) con el ejército. La Junta de Evaluación Médica determina si el estado de salud de un militar le permite seguir cumpliendo las normas de retención médica de acuerdo con la normativa militar. Durante este proceso de revisión, implementó la modificación de la actividad y continuó el seguimiento en la clínica ortopédica durante 6 meses. En el seguimiento, informó de menos eventos sintomáticos desde que eligió interrumpir las actividades de impacto y de alta intensidad.
3. Discusión
El síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea puede ser difícil de diagnosticar ya que el síndrome es relativamente raro y los signos y síntomas son muy similares a otras entidades clínicas observadas en una población joven y atlética. En comparación con otros diagnósticos de dolor de piernas relacionados con la actividad, el síndrome de atrapamiento arterial funcional tiene una incidencia baja: los informes varían en incidencias de menos del 1% en una cohorte de reclutas militares hasta un 3,5% basado en disecciones postmortem . Hay características en el examen y la evaluación de nuestro paciente que deberían haber alertado al médico tratante de la posibilidad de un PAES.
Los pacientes con PAES, como nuestro paciente, experimentan dolor, calambres y tensión en la pierna posterior durante el esfuerzo. En particular, nuestro paciente informó de parestesias en la planta del pie, lo que según Turnipseed es más pronóstico de PAES que de CECS (40% frente a 4,6%). Los síntomas neurológicos son variables. Sin embargo, la disfunción del nervio peroneo, como podría observarse en el síndrome compartimental crónico por esfuerzo o en el atrapamiento del nervio, no está presente en el SEPA. El hallazgo clave de la exploración en el SEPA es el debilitamiento de los pulsos distales en comparación con el lado no afectado o la atenuación de los pulsos con el pie colocado en dorsiflexión o plantarflexión y en extensión de la rodilla. Incluso en pacientes sin aberraciones en la anatomía del gastrocnemio proximal, esta posición de provocación provocará cierta compresión proximal de la arteria poplítea, lo que dará lugar a un hallazgo positivo en el examen y posiblemente incluso a una reproducción del dolor de la pierna del paciente. El índice tobillo-brazo (ABI) también puede utilizarse para ayudar en el diagnóstico, ya que una caída del ABI del 30-50% con la dorsiflexión del tobillo es preocupante.
Existen varias modalidades de imagen en la evaluación del PAES. Algunas instituciones han implementado la ultrasonografía dúplex en color dinámica (CDUS) como método de cribado en todos los atletas que se quejan de dolor crónico en las piernas durante el ejercicio . Otros recomiendan la combinación de ecografía Doppler y angiografía por resonancia magnética en todos los casos sospechosos. Sin embargo, en su revisión de 61 casos de SEPA, Corneloup et al. informan de una especificidad del 76% para la ecografía dinámica cuando se utiliza sólo en pacientes sintomáticos con un umbral alto (cese completo del flujo en la arteria poplítea durante la maniobra dinámica). Para los pacientes en los que se sospecha una EPS tras la ECD, se sigue recomendando la confirmación con ATC o angiografía por resonancia magnética (ARM). Se prefiere la ARM por su falta de exposición a la radiación y su anatomía detallada de los tejidos blandos. Sin embargo, algunos pacientes tienen dificultades para permanecer inmóviles durante la fase de plantarflexión activa debido al largo tiempo de adquisición de la ARM. En cambio, algunos prefieren la ATC por su accesibilidad y su breve tiempo de adquisición. Aunque la ATC ha sido durante mucho tiempo la herramienta clásica de cribado y diagnóstico del SAF funcional, los métodos más nuevos de cribado y diagnóstico, como la ecografía dinámica y la ARM, han demostrado su utilidad en los últimos años y deben tenerse en cuenta en la evaluación del SAF funcional.
El síndrome compartimental crónico por esfuerzo es una afección relativamente común, que se da en aproximadamente el 30% de los atletas con dolor crónico en las piernas. El dolor que se experimenta en este síndrome se presenta durante el ejercicio, típicamente en un punto de tiempo consistente después del inicio del ejercicio y a menudo -aunque no siempre- se resuelve una vez que el atleta deja de hacer el esfuerzo . El compartimento muscular anterior es el más afectado y la afección suele ser bilateral. Los pacientes experimentan dolor, calambres y/o ardor y también pueden mostrar hinchazón en la musculatura afectada. También puede producirse un compromiso neurológico, que suele afectar al nervio peroneo. En la exploración física, estos pacientes pueden presentar un defecto facial palpable que permite la herniación muscular. Después del ejercicio, el compartimento afectado estará sensible, tenso y doloroso al estiramiento pasivo. Las mediciones de la presión bilateral del compartimento ayudan al diagnóstico y deben realizarse antes y después del ejercicio. Las presiones en reposo pueden ser elevadas o tardar en volver a la normalidad en esta condición; y el diagnóstico se considera típicamente si la presión es mayor de 30 mmHg un minuto después de cesar el ejercicio que provoca dolor. La presencia de aumentos de la presión compartimental unilateral debe estimular al clínico a investigar la presencia de patología ortopédica contralateral como fuente del desequilibrio muscular unilateral. Es importante señalar que algunos estudios han observado la presencia concomitante de CECS y PAES funcional en muchos pacientes . Por esta razón, la presencia de pruebas tempranas que apoyen el CECS no debe llevar al clínico a renunciar a la investigación de las causas vasculares de la patología. Nuestro paciente tenía, de hecho, una presión compartimental elevada en los compartimentos posteriores superficiales y profundos; sin embargo, las presiones compartimentales normalmente aumentan en cierta medida durante el ejercicio y su compartimento anterior no estaba afectado. Estas presiones fueron probablemente engañosas, ya que el CECS por sí solo no se asocia con un examen vascular distal dinámico.
El síndrome de estrés de la tibia medial (MTSS), comúnmente conocido como férulas de la espinilla, y las fracturas de estrés de la tibia son otra causa común de dolor en la pierna en los atletas y son de particular preocupación en las poblaciones militares . La exploración física suele revelar sensibilidad en el tercio medio y distal de la tibia. La exploración del tobillo y el estado neurovascular son normales. Las radiografías también pueden ser normales en esta enfermedad, pero la gammagrafía ósea probablemente sea positiva. Aunque estas enfermedades suelen presentarse con hallazgos similares, un examen clínico adecuado que incluya el momento de aparición y los estudios radiográficos deberían ayudar a la diferenciación. La exploración física y los estudios radiográficos de nuestra paciente no mostraron ninguna de las patologías óseas compatibles con el síndrome de estrés de la tibia medial o la fractura por estrés y se mencionan aquí para completar nuestro diagnóstico diferencial.
La compresión proximal del nervio tibial a su paso por el origen del sóleo es otra causa de dolor en la parte posterior de la pierna que puede confundir el diagnóstico. Williams comenta que gran parte de la bibliografía anterior centrada en los diagnósticos anteriores puede no haber evaluado el papel del sóleo como causa del dolor neuropático descrito por los pacientes en los estudios. Williams postula que algunos de los pacientes con síndrome compartimental profundo pueden haber tenido, de hecho, sólo compresión del nervio tibial y que las fasciotomías estaban aliviando el dolor al abrir el cabestrillo del sóleo y liberar el nervio tibial proximal en lugar de aliviar las presiones compartimentales. La palpación suave sobre la línea media posterior del hueco poplíteo distal, donde el haz neurovascular tibial pasa por debajo del sóleo, debería producir un dolor desproporcionado al examen en los pacientes con síndrome del cabestrillo sóleo. Asimismo, la debilidad aislada del músculo flexor largo junto con el dolor en la parte posterior de la pierna puede ser un indicio de compresión del sóleo. Además, el autor sugiere que las pruebas de electrodiagnóstico y la resonancia magnética no fueron sensibles ni específicas para este síndrome. Se observó que la EMG era beneficiosa en los pacientes con una posible enfermedad discal lumbar de confusión, y que la RM era útil para descartar otras masas compresivas, como los gangliomas, y ocasionalmente ayudaba cuando el cabestrillo sóleo era especialmente fibroso. Otros estudios más contemporáneos han demostrado el beneficio de la RM en el diagnóstico. Un estudio realizado por Ladak encontró de forma fiable un cabestrillo del sóleo engrosado con realce en T2 del nervio tibial a nivel del cabestrillo y fue capaz de dilucidar los cambios de denervación en los músculos del compartimento posterior de la pierna, demostrando así la etiología.
En resumen, el PAES es una causa rara pero significativa de dolor en la pierna en la población atlética. Dado que el diagnóstico del PAES depende en gran medida de un examen vascular cuidadoso, esta entidad es más reconocida en la literatura de Cirugía Vascular. Otros elementos del diagnóstico diferencial son el síndrome compartimental crónico por esfuerzo, el síndrome de estrés medial de la tibia, el síndrome del cabestrillo soleal y las fracturas de estrés de la tibia, todos los cuales son más comunes en la mayoría de las clínicas ortopédicas (Tabla 2). Sin embargo, los pacientes con PAES acuden a las consultas de ortopedia y medicina deportiva, y el diagnóstico de PAES no debe pasarse por alto, ya que si no se diagnostica puede dar lugar a retrasos en el tratamiento, a la morbilidad potencial de un procedimiento quirúrgico incorrecto y a la posibilidad de que se produzcan secuelas graves a medida que avanza el daño arterial. Intentamos delinear una sugerencia de trabajo en pacientes con dolor de pantorrilla por esfuerzo de etiología incierta. Aunque este intento no ha sido probado empíricamente, su formulación mediante la revisión de la literatura lo convierte en un buen punto de partida para los clínicos que se encuentran con un paciente confuso.
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| Compartimentos: anterior: nervio peroneo profundo. Posterior profundo: nervio tibial. Posterior superficial: nervio sural. Lateral: nervio peroneo superficial. Tríada de la mujer deportista: trastorno alimentario, amenorrea y osteoporosis. FHL: flexor hallucis longus, PF: plantarflexión, DF: dorsiflexión, y ABI: índice tobillo-brazo. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Divulgación
Este es un informe de caso de nivel 4.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no hay conflictos de intereses en relación con la publicación de este manuscrito.