| Discusión |   |
|---|
Durante más de 50 años, los estudios con bario se han utilizado para evaluar el estómago en busca de engrosamiento de los pliegues rugosos . Sin embargo, las técnicas radiográficas convencionales están limitadas en su capacidad para representar el grosor real de la pared gástrica porque son exámenes principalmente luminales. Los estudios con TC convencional que surgieron a finales de la década de 1970 y principios de la de 1980 demostraron que la TC es útil para una evaluación más directa de la pared gástrica . A pesar de las ventajas de la TC, la diferenciación fiable entre el engrosamiento anormal y el normal de la pared en la TC ha resultado difícil.
El pseudoengrosamiento gástrico por distensión incompleta es un fenómeno bien conocido, especialmente en la región de la unión esofagogástrica. Sin embargo, en un estómago adecuadamente distendido, la mayoría de las fuentes han afirmado que el grosor de la pared gástrica no debe superar los 5 mm . Nuestros hallazgos muestran que, aunque este límite es apropiado para el cuerpo gástrico, a menudo no lo es para el antro gástrico distal. Aunque la mayoría de los radiólogos que interpretan las TC abdominales probablemente asumen que este grado de engrosamiento antral es normal, sorprendentemente hay poca evidencia disponible en la literatura para apoyar realmente esta suposición. Estudios anteriores con TC convencional atribuían este aparente engrosamiento antral a artefactos relacionados con la sección de exploración porque las imágenes se obtenían generalmente con colimación de 10 mm y a veces se obtenían a intervalos de 20 mm . El pseudoengrosamiento grueso relacionado con artefactos de movimiento o con el seccionamiento oblicuo del antro gástrico se reduce sustancialmente o se elimina con la TC de un solo detector y la TCMD debido a una exploración más rápida; secciones más finas; y visualización de imágenes contiguas, o incluso superpuestas. A pesar de esta reducción del pseudoengrosamiento macroscópico, hemos observado anecdóticamente una alta frecuencia de engrosamiento antral prominente en las exploraciones de TCMD en pacientes sin sospecha de enfermedad gástrica, lo que sirvió de motivación para llevar a cabo nuestro estudio. En nuestra experiencia, los estudios diagnósticos adicionales en estos pacientes, incluyendo la endoscopia, generalmente arrojan resultados negativos.
Nuestros hallazgos muestran que el engrosamiento relativo de la pared del antro gástrico distal en comparación con el estómago proximal en la TCMD es un hallazgo normal. En nuestro grupo de estudio de pacientes sin sospecha de enfermedad gástrica, el grosor del antro tuvo una media de 5,1 mm, midió más de 5 mm en la mayoría de los pacientes, y fue de 10-12 mm en el 5% de los pacientes. En comparación, el grosor de la pared del cuerpo gástrico no dependiente fue de una media de sólo 2,0 mm y superó los 3,0 mm en sólo el 2% de los pacientes. Por lo tanto, el grosor normal de la pared gástrica es una medida específica del lugar: un umbral de 5 mm parece apropiado para el cuerpo gástrico bien distendido pero no para el antro gástrico distal. Además, el uso de una simple medición lineal de la TC como único criterio de diagnóstico de la enfermedad gástrica no es suficiente; también debe considerarse la evaluación morfológica de la uniformidad de la pared y el engrosamiento estático frente al dinámico.
También hemos demostrado que, aunque la distensión incompleta tiene un efecto medible en el grosor de la pared antral, no es el único factor. Además, la posición parece afectar menos al engrosamiento de la pared antral que al resto del estómago, ya que el grosor medio de la pared posterior dependiente no difiere significativamente de la pared anterior no dependiente (5,2 frente a 5,0 mm). A diferencia de lo observado en el estómago proximal, el engrosamiento de la pared subyacente en la región antral puede persistir a pesar de una distensión adecuada y una posición no dependiente (Fig. 6A, 6B, 6C).
El engrosamiento de la pared antral observado en la TCMD se explica quizás mejor en términos de componentes estáticos y dinámicos. El principal contribuyente estático o anatómico al engrosamiento de la pared antral es su capa muscular aumentada. Los estudios anatómicos han demostrado que el músculo liso gástrico, especialmente la capa circular, es más grueso y denso alrededor del antro gástrico que alrededor del resto del estómago. Nuestros hallazgos macroscópicos e histológicos de disecciones cadavéricas apoyan esta observación (Fig. 8A, 8B, 8C). Sin embargo, este engrosamiento muscular subyacente, que ayuda a promover el papel antral de la molienda, no es el único contribuyente al engrosamiento de la pared antral visto en la TCMD.
Los contribuyentes dinámicos o fisiológicos al engrosamiento antral son más complejos. Hemos demostrado que la distensión incompleta es un factor. Sin embargo, es probable que la motilidad gástrica y las contracciones antrales resultantes sean igualmente importantes. Mientras que el fondo gástrico y el cuerpo gástrico proximal sirven en gran medida como depósito pasivo, el estómago distal es más activo eléctricamente, generando intensas contracciones peristálticas a un ritmo de aproximadamente tres ciclos por minuto. Estas contracciones antrales pueden observarse fácilmente en el examen en tiempo real del estómago, como en la endoscopia o la ecografía (Fig. 9A, 9B, 9C). Las contracciones antrales periódicas también contribuyen probablemente al engrosamiento adicional (concéntrico y excéntrico) observado en algunos pacientes en la TCMD, como muestran los cambios temporales observados en series separadas (Fig. 4A, 4B). El engrosamiento del antro gástrico distal que se desarrolla durante una contracción en la ecografía se asemeja mucho al engrosamiento de los segmentos cortos observado en la TCMD en algunos pacientes, como muestra la comparación de las figuras 2 y 9A, 9B, 9C. Estos eventos dinámicos se captan quizás con mayor eficacia en la TCMD que en la TC convencional debido a la mayor rapidez de la exploración.
 Ver versión ampliada (155K) |
Fig. 9A. -Aspecto sonográfico de la contracción del antro gástrico normal en un hombre de 34 años sin enfermedad gástrica. La imagen ecográfica transversal inicial del estómago lleno de agua muestra una buena distensión luminal del antro gástrico distal (asterisco) y un leve engrosamiento de la pared asociado (flechas). Obsérvese la similitud de esta imagen con la figura 1.
|
 Ver versión ampliada (153K) |
Fig. 9B. -Aspecto sonográfico de la contracción del antro gástrico normal en un hombre de 34 años sin enfermedad gástrica. Las imágenes ecográficas secuenciales muestran el estrechamiento luminal progresivo y el engrosamiento de la pared del antro gástrico distal (cabezas de flecha, C) por contracción activa. Nótese la similitud de C con la figura 2.
|
 Ver versión ampliada (163K) |
Fig. 9C. -Aspecto sonográfico de la contracción del antro gástrico normal en un hombre de 34 años sin enfermedad gástrica. Las imágenes ecográficas secuenciales muestran el estrechamiento luminal progresivo y el engrosamiento de la pared del antro gástrico distal (cabezas de flecha, C) por contracción activa. Obsérvese la similitud de C con la figura 2.
|
La prevalencia relativamente alta (24%) de baja atenuación submucosa lineal o estriación mural en la región del engrosamiento antral nos sorprendió inicialmente. La presencia de valores de atenuación negativos en un porcentaje significativo de estos casos sugiere la deposición de grasa submucosa como causa de la estriación mural. Aunque el grosor medio del antro era ligeramente mayor en los pacientes con estrías murales, la diferencia sólo tenía una importancia marginal. La deposición de grasa submucosa de aspecto similar en las enfermedades inflamatorias del intestino ha sido bien documentada en la TC en el recto, el colon y el intestino delgado. Aunque la estría mural en el antro gástrico en la TCMD puede representar una inflamación crónica o subclínica, es necesario realizar más investigaciones antes de sacar conclusiones firmes sobre su causa o importancia. Sin embargo, basándonos en nuestros hallazgos, su presencia por sí sola no debería suscitar preocupación por la enfermedad clínica y probablemente excluye un proceso infiltrativo significativo de la mucosa o submucosa.
Dada la alta frecuencia de engrosamiento normal de la pared antral en la TCMD, ¿cuándo debe considerarse anormal el engrosamiento de la pared antral? Si se utiliza un umbral de 10 mm, es probable que el valor predictivo positivo sea bajo porque encontramos este valor en el 5% de nuestros pacientes sin sospecha de enfermedad. El grosor de la pared antral nunca superó los 12 mm en nuestra serie. Este hallazgo sugiere que 12 mm puede ser un umbral más apropiado. Sin embargo, es vital no aplicar simplemente una regla de forma aislada sin tener en cuenta otros factores como el grado de distensión luminal y las características morfológicas. El engrosamiento antral excéntrico sólo se observó en el 4% de los pacientes de nuestra serie. Aunque cada caso de engrosamiento excéntrico de la pared se consideró liso, la verdadera enfermedad es difícil de excluir si esta apariencia persiste en series separadas. El engrosamiento circunferencial extenso también debe ser visto con sospecha si parece rígido o irregular, especialmente si no cambia con el tiempo. Más allá de estas situaciones, nuestros hallazgos sugieren que el engrosamiento antral irregular o excéntrico que supera los 12 mm en la TC debe considerarse anormal.
Las consideraciones de diagnóstico diferencial para el engrosamiento antral anormal de la pared incluyen una amplia gama de condiciones inflamatorias, neoplásicas, infiltrativas y misceláneas . La gastritis causada por Helicobacter pylori puede estar presente en casi el 50% de los estadounidenses mayores de 60 años . Según un estudio, la manifestación más común de la gastritis por H. pylori en la TC es el engrosamiento circunferencial prominente de la pared antral, con una media de 1,5-2,0 cm . Otras causas de antritis son los antiinflamatorios no esteroideos, las infecciones atípicas (por ejemplo, citomegalovirus, tuberculosis y sífilis), los procesos inflamatorios perigástricos como la pancreatitis, la ingestión de cáusticos, el síndrome de Zollinger-Ellison, la enfermedad inflamatoria intestinal, la vasculitis y la enfermedad granulomatosa crónica de la infancia . El adenocarcinoma gástrico (Fig. 10) y el linfoma representan las causas malignas más comunes, siendo la enfermedad metastásica menos frecuente . En raras ocasiones, el engrosamiento antral puede ser consecuencia de un proceso infiltrativo, como la sarcoidosis, la amiloidosis o la gastritis eosinofílica. Por el contrario, algunas causas de engrosamiento de la pared gástrica tienden a prescindir del antro gástrico, como la enfermedad de Ménétrier y las varices gástricas.
 Ver versión ampliada (200K) |
Fig. 10. -Engrosamiento antral anormal de la pared en hombre de 44 años con adenocarcinoma gástrico. La imagen axial de TCMD con contraste muestra un engrosamiento irregular y excéntrico de la pared antral (cabezas de flecha) con hombros. Posteriormente se demostró un adenocarcinoma gástrico.
|
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. No evaluamos formalmente las exploraciones por TCMD en pacientes con enfermedad gástrica conocida, como aquellos con gastritis sintomática por H. pylori. Sin embargo, el objetivo de nuestro estudio era establecer un rango normal de hallazgos de TCMD en pacientes sin sospecha de enfermedad antral para evitar estudios adicionales innecesarios. Aunque una comparación ciega con casos anormales habría sido útil, estaba fuera del alcance de nuestro estudio. Sin embargo, dada la supuesta alta prevalencia de la gastritis por H. pylori, no se puede excluir la gastritis subclínica como causa del engrosamiento antral en algunos pacientes. Otra limitación fue la falta de correlación endoscópica en la mayoría de los casos. Sin embargo, esta limitación se preveía porque los pacientes de nuestra serie no tenían sospecha de enfermedad gástrica y, por tanto, tampoco se les hizo la prueba del H. pylori. Incluimos los hallazgos endoscópicos normales en la pequeña cohorte de 10 pacientes para dar más credibilidad a que el engrosamiento de la pared antral observado en la TCMD en nuestra población no estaba causado por una inflamación antral u otra enfermedad. Una última limitación de nuestro estudio fue que el uso de material de contraste oral positivo podría haber hecho que se subestimaran las mediciones de la pared gástrica en algunos pacientes, ya que el líquido adyacente de alta atenuación puede ocultar la mucosa que realza. Este problema no se encuentra cuando se utiliza agua como medio de contraste oral (Fig. 6A, 6B, 6C).
En conclusión, el engrosamiento suave y uniforme de la pared del antro gástrico distal en relación con el estómago proximal es un hallazgo normal en la TCMD. El engrosamiento de la pared antral suele superar los 5 mm, pero puede llegar a medir hasta 12 mm. La baja atenuación lineal submucosa asociada (estría mural) es una característica relativamente común. Nuestros hallazgos de imagen, junto con observaciones anatómicas y fisiológicas previas, sugieren que el engrosamiento normal de la pared antral es probablemente causado por un componente anatómico (engrosamiento muscular) que puede ser acentuado por factores dinámicos (contracción antral y distensión incompleta). En ausencia de una irregularidad, asimetría o engrosamiento sustancial persistente de la pared antral (> 12 mm) en la TCMD, generalmente no es necesario recomendar más estudios en pacientes sin sospecha de enfermedad gástrica.