Embolia pulmonar masiva

El principal criterio para caracterizar la embolia pulmonar (EP) aguda como masiva es la hipotensión arterial sistémica.1,2 La EP masiva es poco frecuente, por lo que ningún médico u hospital puede basarse en la experiencia individual para determinar el tratamiento óptimo. A pesar de la anticoagulación, la tasa de mortalidad se duplica en los pacientes con EP submasiva con presión arterial sistémica conservada y disfunción ventricular derecha.3 La tasa de mortalidad es aún mayor en los pacientes que presentan una hipotensión profunda debido a la EP masiva.4 Sin embargo, sólo existe un ensayo controlado aleatorizado sobre la trombólisis en pacientes con EP masiva, con un total de 8 pacientes inscritos.5 El tratamiento farmacológico agresivo con trombólisis está aprobado por la Food and Drug Administration y parecería beneficioso a primera vista, pero este supuesto requiere una evaluación adicional. Por lo tanto, estudiamos a los 108 pacientes con EP masiva en el Registro Cooperativo Internacional de Embolia Pulmonar (ICOPER).6 Nos centramos en si estos pacientes recibieron trombólisis o la colocación de un filtro de vena cava inferior (VCI) además de la anticoagulación.

Métodos

El ICOPER inscribió a 2.454 pacientes consecutivos con EP aguda de 52 instituciones de 7 países, desde enero de 1995 hasta noviembre de 1996.6 En el presente análisis, evaluamos a 2.392 pacientes con EP aguda y presión arterial sistólica conocida en el momento de la presentación. Ciento ocho (4,5%) tenían una EP masiva, definida como una presión arterial sistólica <90 mm Hg, y 2284 (95,5%) tenían una EP no masiva con una presión arterial sistólica ≥90 mm Hg. Los 62 pacientes restantes fueron excluidos debido a que se desconocía la presión arterial sistólica en el momento de la presentación.

Los criterios de inclusión para el ICOPER fueron la PE aguda diagnosticada por el médico de cabecera en los 31 días siguientes al inicio de los síntomas o la PE mayor descubierta por primera vez mediante autopsia. No hubo criterios de exclusión. El diagnóstico de EP se aceptó sin revisión independiente si se confirmaba mediante gammagrafía pulmonar de alta probabilidad, angiografía pulmonar, ecografía venosa de las venas de la pierna en presencia de una alta sospecha clínica de EP, o necropsia. El diagnóstico de trombosis venosa profunda concomitante se aceptó cuando se confirmó objetivamente mediante flebografía o ecografía venosa. La ecocardiografía se recomendó pero no fue obligatoria en ICOPER, y los exámenes ecocardiográficos no se adjudicaron de forma centralizada. La hipocinesia ventricular derecha se definió como una hipocinesia sistólica moderada o grave de la pared libre del ventrículo derecho mediante una evaluación cualitativa. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo se obtuvo a partir del ecocardiograma basal. El ICOPER no emitió directrices para el manejo de los pacientes registrados. La administración de anticoagulación o trombólisis y el uso de embolectomía y colocación de filtros de VCI fueron decididos enteramente por los médicos del centro. Los investigadores del centro realizaron el seguimiento a los 90 días mediante entrevistas telefónicas, y el seguimiento se completó en 2343 (98%) de los 2392 pacientes incluidos en este análisis. Los formularios de notificación de casos completados se enviaron al Centro de Coordinación de Datos, CINECA, Bolonia, Italia, y fueron analizados por éste. Se obtuvo la aprobación del comité de ética institucional de los hospitales participantes.

Se utilizó la prueba de Mann-Whitney para las comparaciones de variables continuas entre pacientes con EP masiva y no masiva y la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher para las comparaciones de variables nominales. Estas pruebas también se utilizaron para explorar las diferencias entre los pacientes con EP masiva que recibieron y no recibieron trombólisis intravenosa sistémica. Se utilizó el estimador de Kaplan-Meier y el test de log-rank para estimar la probabilidad acumulada de muerte global y cardiovascular a los 90 días en los grupos. La mortalidad cardiovascular se definió como muerte por EP, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte súbita cardíaca. Se utilizó el modelo de riesgos proporcionales de Cox para calcular la razón de riesgos (HR) univariante de las variables clínicas para predecir la mortalidad a 90 días en los grupos definidos. Todos los valores de probabilidad reportados son de 2 colas.

Resultados

Comparación de pacientes con EP masiva y no masiva

La edad (64±17 frente a 62±17 años) y el sexo (41% frente a 45% de hombres) fueron similares en los pacientes con EP masiva y no masiva, respectivamente (Tabla 1). La EP se diagnosticó por primera vez en la autopsia en 16 (15%) de los pacientes con EP masiva y en 29 (1%) de los pacientes con EP no masiva (P<0,001). Entre los 1.096 pacientes que se sometieron a una ecocardiografía de referencia en las 24 horas siguientes al diagnóstico de la EP, la hipocinesia ventricular derecha estaba presente en el 62% de los pacientes con EP masiva, en comparación con el 39% de los pacientes con EP no masiva. Los trombos del corazón derecho se encontraron con más frecuencia en los pacientes con EP masiva (10% frente al 4%). Los pacientes con EP masiva presentaban con mayor frecuencia insuficiencia cardíaca congestiva (22% frente al 10%), fracción de eyección ventricular izquierda reducida de <40% (15% frente al 6%) y disfunción renal (15% frente al 5%). Las tasas de cáncer fueron similares en ambos grupos (21% frente al 22%). La trombosis venosa profunda concomitante se diagnosticó con menos frecuencia en los pacientes con EP masiva (32% frente al 50%).

Las tasas de mortalidad a los 90 días fueron del 52,4% (IC 95%, 43,3% a 62,1%) y del 14,7% (IC 95%, 13,3% a 16,2%) en los pacientes con EP masiva y no masiva, respectivamente (Figura 1). La PE fue la causa de muerte en el 62,5% de los pacientes con PE masiva y en el 34,0% de los pacientes con PE no masiva (Tabla 2). Se produjeron complicaciones hemorrágicas intrahospitalarias en el 17,6% frente al 9,7%, y se detectó una PE recurrente dentro de los 90 días en el 12,6% y el 7,6%, respectivamente, en los pacientes con PE masiva frente a la no masiva (P<0,001).

Terapias coadyuvantes

La trombólisis, la embolectomía quirúrgica o la embolectomía percutánea con catéter se retuvo en 73 pacientes (68%). Se administró trombólisis en 33 pacientes, embolectomía quirúrgica en 3 y embolectomía por catéter en 1. La edad (64±13 frente a 64±19 años) y el sexo (39% frente a 41% de hombres) fueron similares entre los pacientes que recibieron y no recibieron trombólisis, respectivamente (tabla 3). Entre los 61 pacientes que se sometieron a la ecocardiografía basal, la hipocinesia ventricular derecha fue más frecuente (85%) entre los que recibieron trombólisis en comparación con el grupo que no recibió trombólisis (44%) (P=0,001). En los pacientes que recibieron trombólisis, el cáncer estaba presente con menos frecuencia (6% frente al 28%), y la trombosis venosa profunda previa (38% frente al 6%) o la EP previa (13% frente a ninguna).

El tratamiento trombolítico no redujo la mortalidad a 90 días (HR, 0,79; IC del 95%, 0,44 a 1,43; P=0,44). Las tasas de mortalidad a 90 días fueron del 46,3% (IC del 95%, 31,0% a 64,8%) en los pacientes con tratamiento trombolítico y del 55,1% (IC del 95%, 44,3% a 66,7%) en los pacientes sin trombólisis (Figura 2).

Las complicaciones hemorrágicas intrahospitalarias se produjeron con frecuencia tanto en el grupo de trombólisis como en el de no trombólisis (24% y 15%), y la TEP recurrente a los 90 días fue igual (12% para ambos). La EP recurrente fue un factor predictivo de la mortalidad a 90 días tanto en los pacientes con tratamiento trombolítico (HR, 6,71; IC del 95%, 1,81 a 24,81; P=0,004) como en los que no recibieron tratamiento trombolítico (HR, 2,39; IC del 95%, 1,09 a 5,21; P=0,029).

Los 11 pacientes con EP masiva que recibieron un filtro de VCI eran más jóvenes que los pacientes con EP masiva sin colocación de filtro de VCI (Tabla 4). Ninguno de los pacientes que recibieron un filtro de VCI desarrolló una EP recurrente en los 90 días siguientes, y 10 (90,9%) sobrevivieron a los 90 días (figura 3). Por el contrario, 13 de los 97 pacientes sin filtro VCI (13,4%) desarrollaron una EP recurrente en un plazo de 90 días, y 55 (56,7%) de los 97 sobrevivieron 90 días. Los filtros VCI se asociaron a una reducción de la mortalidad a los 90 días (HR, 0,12; IC del 95%, 0,02 a 0,85; P=0,002).

En los pacientes con EP no masiva, las tasas de supervivencia a 90 días fueron del 79,3% (IC del 95%, 74,3% a 84,1%) en los pacientes con trombólisis y del 86,1% (IC del 95%, 84,5% a 87,5%) en los pacientes sin trombólisis (HR, 1.56; IC del 95%, 1,16 a 2,10; P=0,003); las tasas de supervivencia a 90 días fueron del 79,1% (IC del 95%, 73,2% a 83,9%) en los pacientes con filtro VCI y del 86,0% (IC del 95%, 84,5% a 87,5%) en los que no tenían filtro VCI (HR, 1,50; IC del 95%, 1,10 a 2,04; P=0,009).

Discusión

Encontramos que ciertas comorbilidades se asociaron con la EP masiva más que con la no masiva: insuficiencia cardíaca congestiva, disfunción renal y fracción de eyección sistólica ventricular izquierda reducida. Un tercio de los pacientes con TEP masiva no tenían hipocinesia ventricular derecha ecocardiográfica; al menos en algunos de estos pacientes, las comorbilidades cardiopulmonares pueden haber sido la principal causa de inestabilidad hemodinámica. La TEP masiva se asoció con mayor frecuencia a trombos cardíacos derechos (10%) que la TEP no masiva (4%). Este hallazgo es importante porque la evidencia ecocardiográfica de trombos en el corazón derecho en el contexto de la TEP masiva puede cambiar el plan de tratamiento de la trombólisis a la embolectomía quirúrgica.

Desde la conclusión de ICOPER, la TC de tórax ha sustituido prácticamente a la exploración pulmonar para el diagnóstico de la TEP en la mayoría de los hospitales,7 lo que ha permitido un diagnóstico más rápido y preciso. El diagnóstico rápido de la embolia pulmonar masiva es crucial para iniciar un tratamiento que puede salvar la vida. La TC torácica no sólo es útil para diagnosticar la TEP y evaluar la carga del coágulo, sino que ayuda a identificar a los pacientes con agrandamiento del ventrículo derecho que tienen un mayor riesgo de muerte prematura.8,9

Nos sorprendió encontrar que dos tercios de los pacientes con TEP masiva no recibieron ningún tratamiento complementario, como trombólisis o embolectomía. Desafortunadamente, no pudimos explorar las razones para retener la trombólisis o la embolectomía. El 15% de las EP masivas omitidas sólo puede explicar en parte la omisión de la terapia. Por lo tanto, sigue siendo hipotético si la trombólisis o la embolectomía se retuvo activamente o simplemente no se consideró. Es probable que ni la embolectomía quirúrgica ni la trombectomía percutánea con catéter estuvieran disponibles en la mayoría de los hospitales participantes. Sin embargo, esto no explica la omisión de la trombólisis.

A primera vista, parecía sorprendente y contraintuitivo que la trombólisis no mejorara la supervivencia. El hecho de que los pacientes sometidos a trombólisis tuvieran con mayor frecuencia que los no sometidos a trombólisis una hipocinesia ventricular derecha plantea la posibilidad de que estos pacientes tuvieran una EP más grave. Sin embargo, en algunos pacientes la trombólisis estaba probablemente contraindicada debido a comorbilidades severas a pesar de una EP masiva. Dado que la mayoría de las muertes tras la trombólisis se produjeron en los primeros días, nuestra hipótesis es que muchos de los pacientes habían sufrido un shock cardiogénico irreversible y un fallo orgánico multisistémico debido a una hipotensión arterial sistémica prolongada y que la trombólisis se administró demasiado tarde. Reconocemos que no se puede extraer ninguna conclusión definitiva sobre la eficacia de la trombólisis en la EP masiva a partir del ICOPER porque (1) los pacientes con y sin trombólisis pueden no haber sido comparables debido al diseño no aleatorizado y (2) el número relativamente pequeño de pacientes dio lugar a IC amplios de las estimaciones de mortalidad.

Los pacientes en shock por infarto agudo de miocardio obtienen malos resultados con la trombólisis sola. Para maximizar la probabilidad de supervivencia, suelen requerir una intervención mecánica con la inserción de un balón de contrapulsación intraaórtico seguido de una intervención coronaria percutánea o un injerto de derivación arterial coronaria.10,11 Por analogía, la trombólisis por sí sola podría no rescatar a una proporción sustancial de pacientes con TEP masiva, a pesar de que la Food and Drug Administration ha aprobado la trombólisis para la TEP masiva. Su supervivencia puede depender de un traslado rápido a un centro vascular especializado en embolectomía quirúrgica o por catéter. Esta estrategia de derivación rápida a hospitales especializados se utiliza a menudo para el tratamiento de pacientes con infarto agudo de miocardio o traumatismos complicados.

Con un programa de tratamiento de la EP estrechamente coordinado y multidisciplinar, la supervivencia a un año tras la embolectomía quirúrgica puede alcanzar el 86%.12 En 35 (74%) de los 47 pacientes con EP masiva en el Brigham and Women’s Hospital, la embolectomía quirúrgica se realizó antes de que se produjera un shock cardiogénico descompensado.13 La trombectomía con catéter es especialmente útil en presencia de un mayor riesgo de hemorragia o si la embolectomía quirúrgica no está disponible o no es factible.1 Desde la introducción de nuevos dispositivos de trombectomía intervencionista percutánea, como el dispositivo de trombectomía con catéter Aspirex PE (Straub Medical)14 o el dispositivo Angiojet Xpeedior (Possis),15 el espectro de enfoques intervencionistas para tratar la TEP masiva se ha ampliado. La Food and Drug Administration ha asignado el estatus de Dispositivo de Uso Humanitario al dispositivo de catéter Aspirex PE para tratar a pacientes con PE masiva en los que la trombólisis está contraindicada.

En los pacientes de ICOPER con PE masiva, los filtros de VCI parecían reducir la PE recurrente y la mortalidad a los 90 días. Estos resultados deben interpretarse con precaución debido al pequeño porcentaje de pacientes (10%) que recibieron un filtro VCI. Aunque no se encontraron diferencias en cuanto a comorbilidades, excepto una edad más joven, en los pacientes que recibieron un filtro VCI, es probable que exista un sesgo de selección que dificulta la comparación de los resultados de los pacientes con y sin filtro. Se ha observado que la colocación de un filtro VCI reduce la EP recurrente, pero no la mortalidad en pacientes con EP no masiva.16 Deben realizarse más estudios antes de hacer una recomendación definitiva. Desde la conclusión de ICOPER, el uso de filtros de VCI en pacientes con tromboembolismo venoso ha aumentado sustancialmente.17

En conclusión, los principales hallazgos de este análisis de ICOPER sobre la EP masiva son que (1) la trombólisis o la embolectomía se retuvo en dos tercios de los pacientes y (2) la trombólisis no pareció reducir la mortalidad. Estos resultados implican que es necesario mejorar la colaboración multidisciplinar para optimizar el tratamiento intrahospitalario de los pacientes con TEP masiva aguda, con la participación de especialistas en medicina vascular, especialistas en cuidados intensivos o medicina de urgencias, cardiólogos/radiólogos intervencionistas y cirujanos cardiovasculares.

Footnotes