El término «embarazo cornual» es impreciso porque se ha aplicado a 5 tipos diferentes de embarazos. Dos de ellos son embarazos ectópicos, que por definición son embarazos implantados fuera de la cavidad endometrial, y 3 de ellos son embarazos intrauterinos. Aunque el término «embarazo cornual» se ha utilizado durante muchos años, la localización más precisa de los sacos gestacionales en relación con la cavidad endometrial ha sido posible gracias a los avances en el campo de la imagen, concretamente la ecografía tridimensional (3D) y la resonancia magnética (RM). La diferencia entre un embarazo implantado ectópicamente o en la cavidad endometrial tiene enormes consecuencias para el embarazo. Un término con diferentes significados para diferentes clínicos tiene implicaciones de diferentes manejos de los embarazos que van desde lo conservador hasta la cirugía y la destrucción química con metotrexato o cloruro de potasio.1 Como el término «embarazo cornual» es impreciso y confuso, no debería usarse y básicamente debería abandonarse.
El término «embarazo cornual» es un término descriptivo que describe un bulto o efecto de masa en la superficie externa del útero en la región cornual, tal y como es visible para el cirujano, el laparoscopista o el patólogo. Un saco gestacional colocado excéntricamente que causa este efecto de masa se ha denominado «embarazo cornual». Muchos clínicos y radiólogos utilizan indistintamente los términos embarazo ectópico intersticial y cornual.2 Otros insisten en que cornual sólo debe referirse a un embarazo en la cornu de un útero bicorne o tabicado. Otros han llamado embarazo angular a un embarazo que se ha implantado excéntricamente en el ángulo superolateral de la cavidad endometrial (es decir, en el cornu del útero), término que se ha confundido con un embarazo ectópico intersticial.3
Dos de los 5 embarazos que se han llamado cornuales son embarazos ectópicos: uno es un embarazo ectópico intersticial, que se implanta en la parte intersticial de la trompa de Falopio, y el segundo es un embarazo en el cuerno rudimentario de un útero unicorne (Figura 1). Los otros 3 son embarazos intrauterinos, que incluyen un embarazo en el cuerno o cuerno de un útero bicorne, un embarazo en el cuerno o cuerno de un útero tabicado, y un embarazo denominado angular, que se localiza excéntricamente en el ángulo lateral de la cavidad endometrial a medida que se estrecha hacia el ostium de la trompa de Falopio.4
Varias localizaciones de gestaciones implantadas cerca de la porción cornual del útero. El término «embarazo cornual» se ha utilizado para describir todos estos diferentes tipos de embarazos. Por lo tanto, el término es potencialmente engañoso, ya que resulta confuso para los ecografistas y los médicos, y no debería utilizarse. A, El saco gestacional se implanta en la porción intersticial de la trompa de Falopio derecha a su paso por el miometrio en la porción cornual del útero, lo que se denomina más apropiadamente «embarazo ectópico intersticial». B, Este embarazo ectópico se implanta en un cuerno rudimentario derecho asociado a un útero unicorne y no tiene conexión con la cavidad endometrial. C, Este embarazo ectópico se implanta en un cuerno rudimentario derecho, que tiene una conexión directa con la cavidad endometrial. D, Este embarazo está implantado en el cuerno derecho de un útero bicorne y es, por tanto, un embarazo intrauterino. E, Este embarazo está implantado en el cuerno derecho de un útero septado y es, por tanto, un embarazo intrauterino. F, En el lado izquierdo del útero, un embarazo se implanta en el ángulo lateral de la cavidad endometrial, más apropiadamente denominado «embarazo angular», que es un embarazo intrauterino, no un embarazo ectópico. En resumen, los embarazos representados en la fila superior (A-C) son embarazos ectópicos, mientras que los embarazos de la fila inferior (D-F) son embarazos intrauterinos. Reproducido con permiso de: Baltarowich OH, Scoutt LM. Embarazo ectópico. En: Norton ME, Scoutt LM, Feldstein VA (eds). Ultrasonografía de Callen en obstetricia y ginecología. 6th ed. © 2017 Elsevier, Inc.
Un embarazo ectópico intersticial se implanta en la parte intersticial de la trompa de Falopio que atraviesa la porción cornual del miometrio uterino. Representa entre el 2% y el 4% de todos los embarazos ectópicos. La implantación parece tener una localización excéntrica y provoca una protuberancia en el contorno del útero más allá del margen fundal superolateral, lateral a la unión uterotubárica y lateral a la localización del ligamento redondo, que no se visualiza con la ecografía pero sí con la RM. Dado que hay algo de miometrio circundante, la gestación tiende a alargarse y agrandarse, volviéndose más vascularizada, y finalmente se rompe a las 12 semanas de gestación, lo que a menudo provoca una hemorragia masiva mortal. La razón subyacente es que el revestimiento interno de la trompa de Falopio es mucosa, no endometrio; por lo tanto, no hay decidua ni decidua basal que sirva de barrera entre la decidua y la muscularis. El tejido trofoblástico crece a través de la fina mucosa de la trompa de Falopio e invade la muscularis y, posteriormente, la serosa, provocando la rotura de las trompas. Uno de los primeros signos ecográficos publicados de un embarazo ectópico intersticial es una banda miometrial muy fina que mide menos de 5 mm alrededor del borde del saco gestacional y una cavidad vacía separada (figura 2).5 A este signo le sigue otro signo ecográfico, el de la línea intersticial (figura 3),6 que es una línea ecogénica que se extiende desde la esquina lateral del endometrio y apunta al embarazo ectópico. Muchos ecografistas estarían de acuerdo en que esta línea es difícil de visualizar y no suele ser útil para hacer el diagnóstico. Sin embargo, un hallazgo más importante y útil es una banda de miometrio hipoecoica a lo largo del borde interno del saco, entre la cavidad endometrial y el borde hiperecoico del saco gestacional ectópico (Figura 4).7 Esta banda de miometrio provoca una separación más clara del saco del endometrio. Otro hallazgo útil es una imagen Doppler en color que muestra un anillo de los vasos alrededor del saco gestacional ectópico. La ecografía tridimensional es muy útil para diferenciar un embarazo ectópico intersticial de otros tipos de embarazos cornuales (Figura 5).8 El tratamiento suele ser la resección quirúrgica del embarazo ectópico, ya que la inyección directa de metotrexato en el saco gestacional intersticial tiene tasas de éxito más bajas que en las localizaciones ampulares de los embarazos tubáricos.
Embarazo ectópico intersticial con una fina cubierta de miometrio. La gammagrafía transversal transvaginal del útero (U) muestra el embarazo ectópico intersticial localizado excéntricamente y separado de la cavidad uterina, que contiene un embrión vivo con latido cardíaco (asterisco). Obsérvese el fino manto de miometrio que rodea el borde exterior del saco gestacional (flechas). La paciente fue sometida a una resección cornual y salpingectomía.
Embarazo ectópico intersticial con el signo de la línea intersticial. La exploración transversal transvaginal del útero (U) muestra el embarazo ectópico intersticial de localización excéntrica (flechas) separado de la cavidad uterina. La flecha abierta señala el signo de la línea intersticial, que se extiende desde el endometrio hacia el saco gestacional ectópico intersticial (flechas rellenas).
Garazos ectópicos intersticiales. A, La gammagrafía transversal transvaginal del útero muestra un embarazo ectópico intersticial de localización excéntrica en el lado izquierdo (asterisco) separado de la cavidad endometrial (E), que contiene líquido. Nótese que el miometrio (flecha larga) separa claramente el saco ectópico intersticial de la cavidad endometrial y rodea el saco (flechas cortas). B, Gammagrafía transversal transvaginal de otro útero que muestra un embarazo ectópico intersticial (asterisco) de localización excéntrica en el lado derecho, separado del endometrio (E). Obsérvese que una fina banda de miometrio (flecha larga) separa el saco ectópico intersticial de la cavidad endometrial y rodea el saco (flechas cortas).
Imagen coronal tridimensional de un útero con un embarazo ectópico intersticial. Reconstrucción coronal tridimensional a partir de una gammagrafía transvaginal del útero que muestra una cavidad endometrial vacía (E) con un saco gestacional colocado excéntricamente que contiene un embrión (asterisco) en la porción intersticial de la trompa de Falopio al atravesar la porción cornual del miometrio. Obsérvese una fina cubierta exterior de miometrio (flechas pequeñas) y una fina banda de miometrio interior (flecha larga) que separa el saco gestacional de la cavidad endometrial. Por definición, se trata de un embarazo ectópico (es decir, un embarazo situado fuera de la cavidad endometrial).
Una implantación que se produce en el cuerno rudimentario unido a un útero anómalo «en forma de plátano» también se denomina «embarazo cornual».» 9-11 En la mayoría de los casos, el cuerno rudimentario no tiene conexión con la cavidad endometrial principal, aunque algunos pueden estar comunicados; de ahí que la hemorragia vaginal pueda o no ser un síntoma de presentación. A pesar de que la implantación se produce en una diminuta cavidad endometrial rudimentaria, se clasifica como cornual porque tiende a romperse en el segundo trimestre. El saco gestacional se mueve separado del útero y está rodeado de miometrio. A medida que el embarazo se desarrolla, tiene el aspecto de una masa anexial, lo que dificulta el diagnóstico. La ecografía tridimensional y la resonancia magnética han sido útiles para el diagnóstico (figura 6). Dependiendo de la cantidad de tejido miometrial circundante, el embarazo puede seguir agrandándose y, por lo general, provoca la rotura con la muerte del feto y una hemorragia mortal. Otra complicación es el tejido placentario mórbido adherido. Hay muy pocos informes en la literatura sobre la supervivencia del embarazo hasta el tercer trimestre, con raros informes de un feto nacido vivo por cesárea. Por lo general, se realiza una escisión quirúrgica o una inyección con cloruro de potasio o metotrexato en el saco gestacional con una posterior extirpación quirúrgica para evitar complicaciones desastrosas.
Embarazo ectópico dentro del cuerno rudimentario de un útero unicorne. A, RMN coronal ponderada en T2 de la pelvis muestra el útero (U) y un embarazo ectópico adyacente (flecha) que contiene un feto de 10 semanas. El embarazo aparece adherido al útero. B, La imagen intraoperatoria del útero muestra el embarazo ectópico (flecha), que estaba en un cuerno rudimentario unido a un útero unicorne. El embarazo ectópico fue extirpado sin incidentes. Reproducido con permiso de: Baltarowich OH, Scoutt LM. Ectopic pregnancy. En: Norton ME, Scoutt LM, Feldstein VA (eds). Ultrasonografía de Callen en obstetricia y ginecología. 6th ed. © 2017 Elsevier, Inc.
Un embarazo en el cuerno o cornu de un útero bicorne también se denomina embarazo cornual (Figura 7). Estos embarazos se manejan de forma conservadora, ya que son embarazos intrauterinos. El útero bicorne presenta una hendidura profunda en el fondo uterino, que da la apariencia de un útero «en forma de corazón», y una gruesa separación miometrial entre las cavidades endometriales. El útero bicorne también presenta hendiduras en los contornos anterior y posterior. Este tipo de útero representa el 25% de las anomalías uterinas y tiene una tasa de aborto menor que los úteros tabicados.
Embarazo intrauterino dentro de los cornetes de un útero bicorne. A, La exploración coronal transabdominal de un útero muestra una hendidura profunda en el fondo del útero (punta de flecha). El útero estaba en una posición tan antevertida que la gammagrafía coronal se pudo obtener por vía transabdominal. El saco gestacional (asterisco) se encuentra en el cuerno derecho del útero bicorne, por lo que se denomina embarazo cornual. El endometrio (E) en el cuerno izquierdo es prominente debido a la estimulación hormonal durante el embarazo. B, La exploración transversal transvaginal de otro útero muestra un saco gestacional intrauterino (asterisco) situado excéntricamente en el cuerno izquierdo de un útero bicorne. La cavidad endometrial (E) en el cuerno derecho está vacía. Obsérvese el grueso miometrio intermedio (M) entre los dos cuernos y las hendiduras anterior y posterior (puntas de flecha) en la superficie uterina, que forma parte del contorno uterino bicorneado.
Un embarazo en el cuerno o cornu del útero tabicado también se denomina embarazo cornual y es un embarazo intrauterino. El útero tabicado representa el 55% de las anomalías uterinas y conlleva una alta tasa de abortos. En la ecografía 3D, el fondo del útero está intacto, sin hendiduras, lo que ayuda a diferenciar el útero tabicado de un útero bicorne. El tabique puede ser grueso o fino, dependiendo de la cantidad y/o mezcla de tejido muscular o fibroso (Figura 8). El tabique también puede ser parcial (útero subseptado) o completo y puede extenderse hasta el cuello uterino. Ecográficamente, el saco gestacional parece excéntrico, y es crucial visualizar el contorno y el aspecto del fondo, para lo cual es necesaria la vista coronal del fondo en la ecografía 3D (Figura 9).
Embarazo intrauterino dentro del cuerno izquierdo de un útero tabicado. La exploración transversal transvaginal de un útero septado muestra un saco gestacional intrauterino de localización excéntrica (asterisco) situado en el cuerno izquierdo de un útero septado y, por tanto, denominado embarazo cornual. La cavidad endometrial (E) en el cuerno derecho está vacía y contiene ecos endometriales prominentes por la estimulación hormonal del embarazo. Obsérvese la fina separación y la sombra acústica (flecha) del tabique fibroso intermedio entre los dos cuernos.
Una imagen coronal de ecografía tridimensional (3DUS) de un útero septado parcial con un embarazo intrauterino en el cuerno izquierdo. Una reconstrucción coronal 3DUS de una exploración transvaginal del útero muestra un saco gestacional colocado excéntricamente (asterisco) en el cuerno izquierdo del útero subseptado. Obsérvese el contorno del fondo uterino liso y sin hendiduras (flechas pequeñas), que es un rasgo distintivo de un útero bicorne (compárese con la figura 7A). La cavidad endometrial (E) en el cuerno derecho está vacía. Hay un tabique parcial e incompleto (flecha grande) entre los dos cuernos.
La mayoría de los radiólogos y muchos clínicos no están familiarizados con el término «embarazo angular», aunque el término fue acuñado por el obstetra Howard Kelly12 en 1898, basándose en los hallazgos quirúrgicos de una «implantación del embrión justo medial a la unión uterotubaria, en el ángulo lateral de la cavidad uterina». Esta condición se refiere a una implantación en el ángulo o esquina superolateral de la cavidad endometrial y da lugar a la aparición de un saco gestacional excéntrico, que se ha denominado erróneamente embarazo ectópico (Figura 10A). Como la resolución de los primeros ecógrafos era inferior a la tecnología actual, los primeros informes de la literatura eran imprecisos en la localización de los embarazos.13 A diferencia de un embarazo ectópico intersticial, la implantación de un embarazo angular se produce en el ángulo superolateral de la cavidad endometrial, medial a la unión uterotubular y medial al ligamento redondo, lo que puede verse en la RM. La ecografía tridimensional es útil para el diagnóstico (Figura 10B). En la ecografía, el saco gestacional tiene una amplia interfaz con los ecos endometriales; por lo tanto, está dentro de la cavidad endometrial.14 Hay un manto miometrial adecuado que rodea el saco periféricamente, y no hay miometrio intermedio entre la cavidad endometrial y el saco gestacional, como en un embarazo ectópico intersticial (Figura 11). Las pacientes pueden tener dolor y hemorragia persistentes durante el embarazo, y hay varios informes en la literatura sobre un mayor riesgo de aborto espontáneo, rotura uterina (23,5% de los casos) e implantación anormal que causa una placenta mórbida adherida.15-17 Los riesgos son probablemente exagerados porque los casos de embarazos ectópicos intersticiales están probablemente mezclados en estos informes.18 Sin embargo, investigadores más recientes creen que todavía hay un mayor riesgo asociado con los embarazos localizados en la esquina lateral de la cavidad endometrial. Se necesitan series más amplias con descripciones más precisas de las localizaciones de los sacos gestacionales para establecer los riesgos de dichos embarazos.
Los embarazos angulares intrauterinos se implantan en la esquina lateral o ángulo de la cavidad endometrial en el fondo de saco. A, La exploración transversal transvaginal del útero muestra un saco gestacional excéntrico (flecha grande) implantado en la esquina lateral derecha de la cavidad endometrial (E). El embarazo es intrauterino y tiene una amplia interfaz con el endometrio (asteriscos), que rodea completamente el saco gestacional. El miometrio rodea el borde exterior del saco (flechas pequeñas). B, Reconstrucción coronal tridimensional del útero que muestra un saco gestacional temprano situado excéntricamente (flecha) en la esquina lateral derecha de la cavidad endometrial. El embarazo es intrauterino y tiene una amplia interfaz con el endometrio (asteriscos). (B reproducido con permiso de: Baltarowich OH, Scoutt LM. Embarazo ectópico. En: Norton ME, Scoutt LM, Feldstein VA (eds). Ultrasonografía de Callen en obstetricia y ginecología. 6th ed. © 2017 Elsevier, Inc.)
Comparación entre embarazos ectópicos angulares intrauterinos e intersticiales. A, La exploración transversal transvaginal del útero muestra un embarazo angular, que es un saco gestacional excéntrico (asterisco) implantado en el ángulo lateral izquierdo o en la esquina de la cavidad endometrial (E). El embarazo es intrauterino y tiene una amplia conexión con el endometrio (puntas de flecha), que se prolonga alrededor del saco gestacional. El miometrio rodea el borde exterior del saco (flechas). B, La gammagrafía transversal transvaginal del útero muestra el embarazo ectópico intersticial de localización excéntrica (*), separado de la cavidad endometrial (E). Se encuentra en la porción intersticial de la trompa de Falopio a su paso por la parte cornual del útero. Obsérvese que una fina banda de miometrio (flechas) separa el saco ectópico intersticial de la cavidad endometrial y rodea el saco.
Se ha puesto de manifiesto que en realidad hay 5 tipos de embarazos que se han denominado «cornuales» porque se producen en la región cornual del útero. Algunos de ellos son embarazos ectópicos y otros son embarazos intrauterinos. Dado que este término tiene diferentes significados para los distintos clínicos, que a su vez tienen implicaciones terapéuticas muy diferentes, el término «embarazo cornual» no debería utilizarse; de hecho, debería abandonarse. Es mucho más importante ser descriptivo y preciso en la localización y apariencia ecográfica de los sacos gestacionales para evitar confusiones entre los clínicos y posibles consecuencias nefastas en el manejo de estos embarazos.