Abstract
Introducción. Las controversias sobre la anatomía del clítoris y su papel en la función sexual femenina todavía hacen que la cirugía reconstructiva del clítoris sea muy desafiante. Evaluamos el papel de las características anatómicas del clítoris en la cirugía de reasignación de sexo de mujer a hombre. Material y métodos. El estudio incluyó a 97 transexuales femeninos, con edades comprendidas entre los 18 y los 41 años, que se sometieron a una metoidioplastia de un solo acto entre marzo de 2008 y enero de 2013. La técnica operatoria consistió en la vaginectomía, la liberación de los ligamentos del clítoris y la placa uretral, la uretroplastia mediante la combinación de injerto de mucosa bucal y colgajos genitales, y la escrotoplastia con inserción de prótesis testiculares. Se utilizó un cuestionario postoperatorio para evaluar los resultados estéticos, funcionales y sexuales. Resultados. El seguimiento medio fue de 30 meses. La longitud media del neofalo fue de 7 cm, en comparación con la longitud media preoperatoria del clítoris hipertrofiado de 3,3 cm. Se produjeron complicaciones en el 27,84% de los pacientes, relacionadas sobre todo con la uretroplastia. En todos los casos se consiguió la micción en bipedestación. Ninguna de las pacientes tuvo problemas de excitación sexual, masturbación u orgasmos. Conclusión. El conocimiento preciso de la anatomía, la fisiología y el suministro neurovascular del clítoris es crucial para el éxito de la cirugía de reasignación de sexo de mujer a hombre. Nuestro enfoque parece asegurar la satisfacción general y una alta calidad de vida sexual.
1. Introducción
A lo largo de la historia, ha habido controversias sobre la anatomía del clítoris y su papel en la función sexual femenina. La primera evaluación exhaustiva de la anatomía del clítoris fue comunicada por De Graaf en el siglo XVII, seguida por el estudio de Kobelt en el siglo XIX. Recientemente, los estudios en cadáveres y las imágenes por resonancia magnética han conseguido aclarar la posición exacta, la estructura y la inervación del clítoris humano. El clítoris se define como una estructura eréctil altamente inervada y vascular, formada por el glande y los cuerpos eréctiles emparejados -bulbos, crura y cuerpos-. Se cree que la íntima relación de estos tejidos eréctiles con la uretra distal y la vagina tiene un papel importante en la respuesta sexual. Sin embargo, hay ciertos aspectos de la inervación, la histología y la fisiología del clítoris que todavía no están claros, por lo que nuestro conocimiento de la correlación entre la anatomía del clítoris, la función sexual y la cirugía genital es incompleto. Por lo tanto, la cirugía reconstructiva del clítoris sigue siendo un gran reto para el cirujano genital, que abarca muchos procedimientos y técnicas diferentes. La amputación total del clítoris solía ser el único tratamiento para las pacientes con hipertrofia del clítoris (trastornos del desarrollo sexual, hiperplasia suprarrenal congénita), lo que provocaba una mutilación genital femenina. Para preservar la sensibilidad y lograr una mejor apariencia estética, se han descrito técnicas más refinadas de clitoroplastia de recesión y reducción.
El transexualismo de mujer a hombre es otra indicación para la cirugía reconstructiva del clítoris, donde la creación de un neofalo a partir de un clítoris hormonalmente hipertrofiado juega un papel crucial. Los principios de esta técnica, así como el término «metoidioplastia», fueron introducidos por Lebovic y Laub . Otros autores describieron posteriormente refinamientos de la técnica. Hage presentó su experiencia en 32 transexuales de mujer a hombre, consiguiendo falos pequeños, es decir, apenas capaces de penetración sexual . Perovic y Djordjevic comunicaron su técnica de metoidioplastia, es decir, basada en la reparación de las formas más graves de hipospadias e intersexualidad . Los objetivos principales del procedimiento son la apariencia masculina de los genitales y la evacuación de pie, sin comprometer la función sexual. Evaluamos los principios de la metoidioplastia para determinar la importancia de la anatomía del clítoris en la cirugía de reasignación de género de mujer a hombre.
2. Material y Métodos
Entre marzo de 2008 y enero de 2013, 97 transexuales femeninos, de entre 18 y 41 años (media de 29), se sometieron a una metoidioplastia de una sola etapa, de acuerdo con las Normas de Atención de la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero . Tras la aprobación del Comité Ético Institucional, todas las pacientes firmaron un consentimiento informado para someterse al procedimiento. Las pacientes fueron tratadas hormonalmente antes de la cirugía y se sometieron a histerectomía y anexectomía antes (63 casos) o simultáneamente (34 casos) con la metoidioplastia. Para conseguir un aumento adicional del clítoris, se aconsejó a las pacientes que utilizaran gel de dihidrotestosterona dos veces al día durante un periodo de 3 meses antes de la cirugía, combinado con un dispositivo de vacío también dos veces al día durante 30 minutos. La longitud preoperatoria del clítoris hipertrofiado oscilaba entre 2,5 cm y 4 cm (media de 3,3 cm). (Figuras 1(a), 2(a) y 2(b)).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Presentación esquemática de la anatomía del clítoris en la metoidioplastia. (a) Aspecto ventral del clítoris agrandado hormonalmente; los labios mayores aparecen como escrotos. (b) Los cuerpos del clítoris están curvados debido al soporte ligamentoso dorsal y a la placa uretral corta. (c) La placa uretral es ancha y adherente, con demarcación visible a los labios menores. (d) Injerto de mucosa uretral, previamente acolchado, combinado con colgajo de labios menores bien vascularizado. (e) El colgajo se une con el injerto de mucosa bucal para crear la neouretra. (f) Aspecto final del neofalo.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Aspecto preoperatorio del área genital. (a) Aspecto ventral. Los cuerpos del clítoris y el glande están agrandados hormonalmente. Los labios mayores parecen escrotos. (b) Aspecto lateral del clítoris hipertrofiado. (c) Placa uretral ancha entre el glande y el orificio uretral nativo.
2.1. Técnica operatoria
El procedimiento operatorio actual incluye los siguientes pasos: vaginectomía, liberación de los ligamentos del clítoris y de la placa uretral, enderezamiento y alargamiento del clítoris, uretroplastia combinando injerto de mucosa bucal y colgajos genitales, y escrotoplastia con inserción de prótesis testiculares. La vaginectomía se realiza mediante la extirpación total de la mucosa vaginal (colpocleisis), excepto la parte de la pared vaginal anterior cercana a la uretra, que se utiliza para el alargamiento uretral. La incisión se realiza de forma circunferencial entre las capas interna y externa del prepucio del clítoris y se continúa alrededor de la placa uretral y la uretra nativa. Tras el degloving, los ligamentos del clítoris se diseccionan completamente para llevar el clítoris hacia delante. El soporte ligamentoso del clítoris -ligamento sensorial- consta de componentes superficiales y profundos. Estos componentes son multiplanares y mantienen el cuerpo del clítoris curvado. Por lo tanto, su función principal es evitar que el clítoris se enderece, manteniendo su estabilidad durante la actividad sexual (Figura 1(b)). La curvatura adicional se debe a la placa uretral corta, no desarrollada y ancha, que se adhiere ventralmente a los cuerpos del clítoris (Figuras 1(c) y 2(c)). Para enderezar y alargar el clítoris tanto como sea posible, es necesario liberar completamente los componentes ligamentosos y también dividir la placa uretral (Figura 3). Hay que tener cuidado para evitar la lesión de las estructuras neurovasculares durante esta maniobra. El haz neurovascular del clítoris se origina en el haz neurovascular del pudendo y asciende hasta la parte superior del cuerpo del clítoris, donde se unen las cruras. Los nervios dorsales del clítoris pasan en grandes fibras para entrar en las capas profundas del glande, sin ramas distales visibles que lleguen a la punta del clítoris. De forma análoga a la inervación del glande del pene, la inervación del glande del clítoris es impresionante, especialmente en su parte dorsal.
Corpora con el glande son 8 cm de longitud tras la división completa de los ligamentos del clítoris dorsalmente y la placa uretral corta ventralmente.
Ventralmente, la placa uretral ancha y no desarrollada se diseca de los cuerpos del clítoris. Es imprescindible para evitar la lesión del tejido esponjoso alrededor de la placa uretral y el sangrado excesivo, y también para preservar el suministro de sangre a la placa uretral. La disección incluye la parte bulbar de la placa que rodea el orificio nativo para proporcionar una buena movilidad para la reconstrucción uretral. Dado que la placa uretral ancha es siempre corta y se adhiere a los cuerpos corporales, provocando la curvatura ventral del clítoris, se divide a nivel de la corona glanular. De este modo se consigue enderezar y alargar completamente el clítoris.
La parte bulbar de la uretra se crea uniendo el colgajo cosechado de la pared vaginal anterior y la parte restante de la placa uretral dividida. La reconstrucción adicional de la uretra se realiza utilizando un injerto de mucosa bucal y colgajos de piel genital vascularizados (Figuras 1(d) y 1(e)). El injerto de mucosa bucal se extrae de la cara interna de la mejilla mediante una técnica estándar. El injerto se fija y acolcha a los cuerpos corpóreos empezando por el meato uretral avanzado hasta la punta del glande. A continuación, la uretra puede cubrirse con un colgajo de labios menores o un colgajo de piel dorsal del clítoris. La porción interna de los labios menores se diseca para crear un colgajo de dimensiones adecuadas sin disociarse de la superficie labial externa. Esto asegura una excelente vascularización del colgajo (Figura 4(a)). El colgajo se une con el injerto de mucosa bucal, sin tensión, sobre una endoprótesis de 12-14 Fr para crear la neouretra (Figura 4(b)). La superficie externa de los labios menores cubre entonces todas las líneas de sutura, formando la piel ventral del pene. En el caso de unos labios menores poco desarrollados, se recoge un colgajo de isla longitudinal bien vascularizado de la piel dorsal del clítoris. El colgajo se transpone ventralmente mediante la maniobra del ojal. Los bordes laterales del colgajo de piel y el injerto de mucosa bucal se suturan juntos con una sutura corriente de una capa para formar la neouretra. Se fija lateralmente el abundante pedículo del colgajo para cubrir todas las líneas de sutura de la neouretra. El glande se incide en dos líneas paralelas y ambas alas del glande se diseccionan ampliamente, para permitir el cierre del glande sin tensión, creando un glande cónico. El cuerpo del pene se reconstruye utilizando la piel restante del clítoris y de los labios menores. Los labios mayores se reconstruyen para crear el escroto. Se insertan prótesis testiculares de silicona a través de incisiones bilaterales en la parte superior de los labios mayores (Figuras 1(f) y 5). Se colocó un drenaje urinario suprapúbico en todos los casos y se mantuvo durante 3 semanas. El stent uretral se retiró a los 10 días. El uso postoperatorio de la bomba de vacío es necesario para evitar la retracción del neofalo, a partir de las tres semanas después de la cirugía.
(a)
(b)
(a)
(b)
Reconstrucción uretral. (a) El colgajo se extrae de los labios menores izquierdos, con vascularización preservada. Previamente, el injerto de mucosa bucal se acolcha a la cara ventral de los cuerpos. (b) El colgajo se une con el injerto de mucosa bucal para crear la neouretra sin tensión.
Aspecto al final de la cirugía. Piel del pene reconstruida utilizando la piel genital restante. Dos implantes testiculares insertados en escrotos creados a partir de ambos labios mayores.
Se utilizó una entrevista postoperatoria para evaluar el resultado estético, funcional y sexual. El cuestionario estructurado con categorías de respuesta determinadas se derivó de una entrevista estructurada (BVT, Biographical Questionnaire for Transsexuals and Transvestites; Verschoor & Poortinga, 1988), con ítems adicionales de creación propia relativos a la vida sexual general y a la satisfacción de los pacientes con el resultado estético . Los ítems de creación propia se midieron en una escala de tres puntos ((1) insatisfecho; (2) parcialmente satisfecho; (3) completamente satisfecho). Se preguntó a los pacientes sobre la satisfacción general con el aspecto de sus nuevos genitales y la micción de pie, así como sobre los parámetros sexuales: calidad de la erección y sensación erógena del neofalo, excitación sexual, frecuencia de la masturbación, orgasmo durante la masturbación, relaciones sexuales con la pareja y satisfacción sexual general.
3. Resultados
El seguimiento osciló entre 13 y 69 meses (media de 30 meses). La longitud del neofalo fue de 5 cm a 10,5 cm (media de 7 cm). La longitud de la uretra reconstruida medida intraoperatoriamente fue de 9,5 cm a 14 cm (media de 11 cm).
Se produjeron complicaciones en 27 pacientes (27,84%). Se clasificaron como menores, que podían tratarse de forma no quirúrgica, y como mayores, que requerían cirugía adicional. Las complicaciones menores incluyeron el goteo y la pulverización durante la micción y fueron señaladas por 17 pacientes (17,53%). Estas complicaciones se resolvieron espontáneamente en los 3 meses siguientes a la cirugía en todos los casos. Las principales complicaciones estaban relacionadas con la reconstrucción uretral y la prótesis testicular. Hubo 2 estenosis uretrales (2%) y 6 fístulas (6,18%) que se repararon con éxito 6 meses después mediante procedimientos quirúrgicos menores. En todos estos casos se obtuvo una micción normal, sin fugas de orina. El desplazamiento testicular se produjo en 2 pacientes y se corrigió mediante la sustitución y la colocación adecuada de la prótesis desplazada. La reconstrucción de la región del monte de Venus, la piel neofálica o el escroto, debido a la apariencia estética, se realizó en 11 pacientes (11,34%).
La mayoría de los pacientes (83,50%) estaban completamente satisfechos con la nueva apariencia de sus genitales, mientras que el 87,63% informaron de una completa satisfacción sexual general (Tabla 1). No hubo complicaciones relacionadas con la función sexual. Los 97 pacientes informaron de una buena calidad de la erección, de la excitación sexual y de una sensación erógena completamente conservada, mientras que el 70% de los pacientes siempre experimentaron un orgasmo durante la masturbación. En 20 pacientes que declararon tener relaciones sexuales con su pareja, la longitud del neofalo era inadecuada para una penetración completa. Sin embargo, la longitud del neofalo no fue un factor limitante para la micción de pie, que se logró en todos los casos. En 12 pacientes que necesitaron además una faloplastia de aumento, se realizó una transferencia microvascular del colgajo del músculo dorsal ancho.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discusión
La información sobre el clítoris humano ha variado a lo largo del tiempo, pero en general ha sido abrumadoramente insuficiente hasta hace poco. A medida que nuestro conocimiento de su anatomía y neurofisiología mejoró a lo largo de las últimas décadas, la reconstrucción quirúrgica para muchas indicaciones cambió, con el fin de evitar la lesión de las estructuras neurovasculares, mantener la sensibilidad del glande y lograr un buen resultado psicosexual y psicosocial .
La creación del neofalo es uno de los procedimientos más desafiantes en la cirugía de reasignación de sexo de mujer a hombre. La metoidioplastia se ha instituido como método de elección en los transexuales de mujer a hombre que prefieren evitar la compleja creación quirúrgica en varias fases de un falo de tamaño adulto. Es una opción en los casos en los que el clítoris parece lo suficientemente grande después del tratamiento hormonal para proporcionar un falo que satisfaga al paciente. Los principales deseos de la mayoría de los pacientes son tener unos genitales de apariencia masculina, poder orinar de pie y ser capaces de mantener una relación sexual normal. La metoidioplastia es un procedimiento de una sola fase con un bajo índice de complicaciones, en el que el aspecto postoperatorio y la micción en bipedestación son los principales objetivos. La principal desventaja es que no produce un falo lo suficientemente largo como para permitir la penetración, y todos los pacientes deben ser familiarizados con este hecho antes de la cirugía. Los objetivos principales son el enderezamiento y el alargamiento del clítoris, así como la reconstrucción de la uretra. Para obtener un resultado satisfactorio, es necesario comprender claramente la anatomía genital femenina y la sexualidad.
Los antecedentes anatómicos para la creación del neofalo a partir del clítoris se establecieron por las similitudes notificadas en la embriología, la anatomía y la función de los genitales masculinos y femeninos. Toesca et al. informaron de que los cuerpos cavernosos del clítoris son esencialmente similares a los del pene, salvo que no existe una capa subalbugínea entre la túnica albugínea y el tejido eréctil. Por consiguiente, el clítoris puede volverse tumefacto pero no rígido como el pene. Con la excitación sexual se engorda, en lugar de estar realmente erecto como el pene; sin embargo, este hecho no tiene un impacto crucial en la función sexual.
La analogía anatómica entre el clítoris fetal y el pene también fue observada por Baskin et al. que informaron de la disección anatómica del clítoris y su impacto en la clitoroplastia de reducción. Se demostró la posición de los nervios, a las 11 y a la 1, a lo largo del eje del clítoris y del glande. Se destacó la ausencia de nervios en la posición de las 12 horas y la menor densidad nerviosa en la cara ventral del glande, así como la abundante inervación de la parte superior y dorsal del glande del clítoris . Vaze et al. realizaron estudios en 6 cadáveres adultos, determinando el curso del nervio dorsal del clítoris . Los resultados fueron similares a los de Baskin et al. pero la función exacta del nervio dorsal del clítoris sigue siendo incierta. Se cree que es un nervio puramente sensorial, por lo que su papel en la función sexual no está claro. Sin embargo, es importante evitar cualquier lesión iatrogénica de los nervios del clítoris durante la metoidioplastia. Hay que tener especial cuidado al liberar los ligamentos del clítoris para preservar la inervación y la sensibilidad completas. Rees et al. facilitaron esa maniobra describiendo, en detalle, la anatomía del soporte ligamentoso del clítoris en su estudio de disección en cadáver. Como principal hallazgo, describieron el ligamento suspensorio del clítoris, con sus componentes superficial y profundo, que se observó en todos los especímenes. El componente superficial se extiende ampliamente desde la fascia profunda del monte de Venus y une el monte de Venus al cuerpo del clítoris, a lo largo de todo el clítoris, entrando en los labios mayores en su aspecto medial. Es una estructura gruesa, fibro-grasa, de 7-8 cm de ancho. El componente profundo es fibroso y rígido y une el cuerpo y los bulbos del clítoris a la sínfisis del pubis. Parece ser más fibroso que fibrograso, con un grosor de hasta 1 cm. La liberación de ambos componentes del ligamento suspensorio, con la disección de la placa uretral corta, es el paso crucial para enderezar y alargar el clítoris para crear un neofalo en los transexuales femeninos. La longitud del neofalo en nuestras pacientes era de 5 cm a 10,5 cm (media de 7 cm), en comparación con la longitud preoperatoria del clítoris hipertrofiado, que oscilaba entre 2,5 cm y 4 cm (media de 3,3 cm).
La reconstrucción de la uretra que permita la micción en posición de pie sigue siendo uno de los principales objetivos de la metoidioplastia. En busca de mejores soluciones, Djordjevic y Bizic ya informaron del uso simultáneo de injerto de mucosa bucal y colgajo de labios menores, como procedimiento de una sola etapa, con un resultado exitoso . En este estudio, informamos de complicaciones menores en el 17,53% de todos los pacientes, en forma de goteo y pulverización durante la micción. Las complicaciones mayores fueron la estenosis uretral y la fístula, en el 2% y el 6,18% de los casos, respectivamente. En todos los casos se registró la micción en bipedestación. Además, todos los pacientes estaban satisfechos con el nuevo aspecto masculino de sus genitales. En algunos casos, las membranas del pene y el tejido que rodea la base del pene suponían un problema para la micción en bipedestación, lo que requería una corrección quirúrgica.
El mantenimiento de la función sexual es un imperativo para el éxito de la cirugía de reasignación de sexo. Algunos aspectos de la anatomía y la neurofisiología del clítoris, así como su papel exacto en la sexualidad femenina, todavía se están evaluando. O’Connell et al. evaluaron la relación entre el clítoris, la uretra y la vagina. La disección cadavérica y los estudios de resonancia magnética permitieron conocer mejor la anatomía macroscópica de la uretra y el tejido eréctil circundante. Se cree que la relación integral entre el clítoris y la uretra distal y la vagina es la responsable del orgasmo femenino, lo que hace que este conjunto de tejidos (clítoris, uretra distal y vagina distal) sea una entidad especial con un papel importante en la respuesta sexual femenina . Aún así, el estudio de Oakley et al. determinó la mayor concentración de pequeños nervios dentro de la superficie mucosa del glande, en comparación con un menor número de fibras nerviosas en la piel sobre el complejo clítoro-uretral, enfatizando el papel del glande del clítoris en la función sexual . En general, el glande del clítoris y el complejo clítoro-uretral con la vagina distal se destacan como fundamentos de la función sexual femenina.
Hay estudios recientes sobre los resultados psicosociales y psicosexuales de los procedimientos de reasignación de sexo, pero la literatura disponible carece de estudios basados en la evidencia, incluyendo un seguimiento a largo plazo. Está ampliamente aceptado que existe una mayor satisfacción sexual tras la transición. La buena sensibilidad genital se explica por los avances y refinamientos en las técnicas quirúrgicas . De Cuypere et al. evaluaron la salud sexual y física tras la cirugía de reasignación de sexo, con un seguimiento medio de 6,2 años en transexuales de sexo femenino a masculino . Observaron una mejora de muchos parámetros de la vida sexual tras la transición de mujer a hombre. El 81,9% de los pacientes declararon estar satisfechos sexualmente con su pareja después de la cirugía, en comparación con el 50% antes de la misma. La frecuencia de los orgasmos aumentó del 45,5% al 77,8%, la excitación sexual frecuente aumentó del 40% al 60,9% y la masturbación frecuente aumentó del 20% al 78,3% de los participantes. La satisfacción sexual global se registró en el 76,2% de los casos, con un 19% de pacientes insatisfechos. Algunos de estos cambios pueden deberse a la influencia de las hormonas masculinas en el comportamiento sexual y la libido, como se ha informado. En nuestra serie, la satisfacción sexual general se documenta en el 87,6% de los casos, el orgasmo al masturbarse se documenta en el 70%, y la erección del neofalo y la excitación sexual se documentan en el 100%. Hage y van Turnhout informaron de los resultados a largo plazo de la metoidioplastia en 70 pacientes. Sólo 8 pacientes tuvieron un curso postoperatorio sin incidentes, y la mayoría de las complicaciones estaban relacionadas con la fístula uretral y la estenosis. En 17 de los 70 pacientes se realizó posteriormente una faloplastia adicional con colgajos libres. Basándose en su investigación, la metoidioplastia sigue siendo el método de elección para los transexuales de mujer a hombre que no están seguros de si necesitan una faloplastia en el momento de la transición.
Al realizar la metoidioplastia, es necesario preservar adecuadamente los tejidos relacionados con el sexo. La uretroplastia y el alargamiento y reconstrucción del clítoris, cuando son realizados por expertos experimentados, parecen no comprometer en absoluto la función sexual. En nuestro estudio, todos los pacientes manifestaron una satisfacción completa con la calidad de la erección y la sensación del neofalo. Ninguno de los pacientes tuvo problemas o dificultades en la excitación sexual, la masturbación o los orgasmos. Aún así, faltan análisis a largo plazo sobre los resultados psicosexuales y psicosociales de la metoidioplastia.
5. Conclusión
El conocimiento preciso de la anatomía del clítoris, las relaciones y el suministro neurovascular es crucial para lograr un resultado exitoso en la cirugía reconstructiva del clítoris, sin comprometer la función sexual. La metoidioplastia representa la creación de un neofalo a partir de un clítoris hormonalmente hipertrofiado en transexuales de mujer a hombre. Recientes estudios sobre la anatomía del clítoris en cadáveres y mediante resonancia magnética han revelado nuevas características de las estructuras histológicas y la relación entre el clítoris, la uretra y la vagina, así como la anatomía de su suministro neurovascular. Estos hallazgos, combinados con nuestras observaciones anteriores, pusieron de relieve algunos aspectos de la metoidioplastia. La liberación de todas las capas anatómicas de los ligamentos suspensorios, seguida de una disección precisa de la placa uretral corta, es necesaria para un enderezamiento y alargamiento completos del clítoris. La preservación del suministro neurovascular, así como del aspecto dorsal del glande, durante la disección es esencial para mantener la función sexual. La mayoría de los pacientes declaran un funcionamiento sexual postoperatorio adecuado. Sin embargo, es necesario analizar el resultado psicosexual y psicosocial a largo plazo de la metoidioplastia para una evaluación completa.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.