Trastornos de ansiedad y estrés
Abril es el mes de la concienciación sobre las agresiones sexuales. Y aunque nuestra sociedad es muy consciente de las víctimas femeninas, a menudo las víctimas masculinas de agresiones sexuales son olvidadas o desatendidas debido a la vergüenza, el estigma y similares. De hecho, a algunos les puede sorprender que al menos 1 de cada 6 chicos sufra abusos sexuales antes de cumplir los 18 años.1 Esta cifra se eleva a 1 de cada 4 hombres que experimentan sucesos sexuales no deseados a lo largo de su vida.2 Para entender estas cifras, imagine un gran estadio de fútbol universitario con 100.000 asientos. Si el público fuera exclusivamente masculino, eso significaría que al menos 25.000 hombres han sido o serán agredidos sexualmente. Esa cifra es asombrosa.
El público y algunos proveedores de atención médica pueden escuchar las palabras hombres y agresión sexual y asumir automáticamente que los hombres son los autores. De alguna manera, ver a los hombres como blanco de la violencia sexual es difícil de comprender. La verdad es que a la mayoría de los hombres les resulta difícil verse a sí mismos como víctimas o como alguien que ha sufrido abusos. Esa es una de las razones por las que animamos a los hombres con los que trabajamos a que se vean a sí mismos como supervivientes, un pequeño pero importante cambio en el lenguaje que connota resiliencia y empoderamiento.
El trauma en los hombres
Viñeta de un caso
«Bill» tiene 45 años. Casado desde hace 20 años, él y su mujer tienen dos hijos. Bill informa de que él y su mujer ya no tienen intimidad emocional, y le resulta difícil hablar con su mujer, ser cariñoso, y a menudo se encuentra desconectado cuando su mujer le habla. Bill trabaja como supervisor de ventas al por menor; observó que le resultaba difícil mantener el empleo durante más de un año, a menudo debido a los arrebatos de ira y a la irritabilidad que son difíciles de controlar.
Cuando se le preguntó directamente si había experimentado algún acontecimiento traumático en su vida, informó de que no había sufrido ninguno. Al responder a otras preguntas de admisión, señaló que había ocurrido algún «asunto raro» cuando tenía 14 años, cuando su vecino de al lado le tocó de forma inapropiada.
¿Cómo y por qué es tan difícil para los hombres reconocer y admitir la ocurrencia de este tipo de traumas y los subsiguientes problemas de salud mental, y cómo podemos ayudarles?
Aunque los acontecimientos traumáticos son bastante comunes en la población general, la mayoría de las personas no tienen consecuencias negativas de larga duración para la salud mental como resultado. Sin embargo, con algunos sucesos traumáticos hay una mayor incidencia de dificultades de salud mental. Los traumas sexuales son muy fuertes en comparación con otras experiencias traumáticas. La probabilidad de tener consecuencias negativas es mucho mayor con el abuso sexual en comparación con la mayoría de los otros eventos traumáticos. Las personas que sufren abusos o agresiones sexuales corren el riesgo de padecer una amplia gama de trastornos médicos, psicológicos, conductuales y sexuales.
Los hombres que han sufrido abusos y agresiones sexuales pueden presentar síntomas psicológicos muy destacados que no son fáciles de captar en ningún diagnóstico psiquiátrico. Por ejemplo, los hombres que han sido agredidos sexualmente suelen tener cubos de ira hirviente. Esto nunca les abandona, pero sale especialmente cuando se sienten amenazados o traicionados. Otro ejemplo son las dificultades en el funcionamiento sexual, como el bajo deseo sexual o los problemas de erección, que no sólo afectan a la autoestima y al sentido de la virilidad, sino que también interfieren en las relaciones íntimas. También pueden sentirse incapaces de dar o sentir amor o felicidad, efectos que repercuten en todos los aspectos de su vida.
Los hombres que han sido agredidos sexualmente pueden estar preocupados por su masculinidad así como por su orientación sexual; luchan intensamente con la vergüenza y la autoculpabilidad.3 Es menos probable que denuncien los abusos sexuales, que identifiquen las experiencias que han tenido como abusivas y que busquen apoyo o tratamiento formal para estas experiencias.4-6
Los niños y los hombres están socializados para verse a sí mismos como fuertes, duros y autosuficientes. Reconocer los sentimientos y revelar las vulnerabilidades es, en cierto modo, antitético a los roles masculinos tradicionales. Los hombres también suelen llevar una gruesa capa de vergüenza, ya que han interiorizado la culpa. Cuando lo revelan, a menudo se encuentran con la incredulidad, como «Eso es imposible. Un hombre no puede ser violado». O se encuentran con la invalidación y la culpabilización de la víctima, como «¿Cómo pudiste dejar que eso sucediera?»
Barreras al tratamiento
Todo tipo de mitos sobre la violación masculina son responsables del retraso en la búsqueda de tratamiento y de la perpetuación del estigma (Tabla 1). Las barreras más destacadas para recibir servicios de salud mental en adultos supervivientes de traumas son las preocupaciones relacionadas con el estigma, la vergüenza y el rechazo, la baja alfabetización en salud mental, la falta de conocimiento y las dudas relacionadas con el tratamiento, el miedo a las consecuencias sociales negativas y los recursos limitados.7 Los supervivientes masculinos normalmente no revelan sus historias de abuso y agresión sexual hasta pasados entre 20 y 25 años.8 Pueden negar, minimizar o no ver la conexión entre el abuso sexual y las posteriores dificultades de salud mental. A veces se disocian y no registran o recuerdan completamente lo sucedido.
Debido a que muchos pacientes pueden no ser completamente comunicativos sobre sus historias, siempre se debe preguntar a los pacientes sobre la exposición a eventos traumáticos, incluyendo el abuso sexual. También es importante proporcionar la validación de la ocurrencia de la experiencia y ayudar al paciente a comprender la conexión entre el trauma y las dificultades consiguientes.
Apoyo a los supervivientes masculinos
Es importante ofrecer a los supervivientes masculinos un lugar seguro donde se les crea y acepte. Muchos supervivientes masculinos con los que hemos trabajado a lo largo de los años nos dicen que tener a alguien que les escuche y no cuestione la validez de su historia fue primordial para su curación.
La alianza terapéutica es predictiva de, o está asociada a, una reducción de varios síntomas.9 Sin embargo, no basta con tener un terapeuta amable, cariñoso y que no juzgue. Un clínico de salud mental que trabaje con sobrevivientes de abuso sexual masculino debe tener el conocimiento y las habilidades para entender y ayudar a los pacientes que han sido abusados. Por ejemplo, algunos proveedores bien intencionados pueden disuadir a sus pacientes masculinos de hablar de sus experiencias traumáticas. Es posible que piensen erróneamente que hablar de esas experiencias abrirá la caja de Pandora o que ellos mismos se sientan incómodos al escuchar los detalles del abuso.
Aunque puede ser perturbador para el paciente, trabajar a través de la narrativa del trauma de una manera orientada al proceso o más formalizada basada en la exposición es tremendamente útil. Muchos pacientes nos dicen que cuanto más hablan de ello, menos impacto tiene el abuso en ellos. Y esas conversaciones sobre el acontecimiento traumático, incluidos los detalles por muy gráficos que sean, pueden permitir a los supervivientes comprender y procesar lo sucedido.
También hemos trabajado con supervivientes masculinos que nos han contado que su terapeuta parecía inapropiadamente voyeurista, queriendo detalles explícitos de los abusos y parecía excitado y ansioso por escuchar más, lo que se sentía como ser abusado de nuevo. Otros nos han contado historias de terapeutas que hacían muecas de disgusto o dolor o que comunicaban una incapacidad para escuchar las historias de los pacientes, todo lo cual perpetúa la vergüenza y el silencio.
Después de revelar el dolor de sus experiencias traumáticas, algunos supervivientes se encontraron con reacciones insensibles, inexactas, que culpaban a las víctimas y que las rechazaban. Un paciente nos contó que cuando le dijo a su terapeuta que necesitaba hablar sobre el abuso sexual que había sufrido, la respuesta fue: «Espero que no seas uno de esos homosexuales que me van a hacer perder el tiempo contándome un abuso sexual imaginario.» Al reforzar la creencia del paciente de que era un ser humano gravemente defectuoso, el comentario le impidió buscar ayuda durante muchos años.
Tratamientos para adultos
Existen numerosas directrices que ofrecen recomendaciones sobre tratamientos psicológicos y farmacológicos para el trastorno de estrés postraumático en adultos (Tabla 2).10,11 Las directrices de la Asociación Americana de Psiquiatría recomiendan encarecidamente el uso de la terapia cognitivo-conductual, la terapia de procesamiento cognitivo, la terapia cognitiva y la terapia de exposición prolongada como parte del tratamiento. El uso de la psicoterapia ecléctica breve, la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares y la terapia de exposición narrativa, así como la farmacoterapia con fluoxetina, paroxetina, sertralina y venlafaxina, se recomiendan de forma condicional para esta población de pacientes.12
Las directrices no hacen recomendaciones para el tratamiento de primera línea -psicoterapia en primer lugar o en lugar de medicamentos- debido a la insuficiencia de pruebas. La asignación de una recomendación fuerte se basa principalmente en un análisis de daño-beneficio, con más beneficios vistos como resultado de los tratamientos psicológicos para estos pacientes.
En un meta-análisis del tratamiento del TEPT para adultos, se compararon las psicoterapias centradas en el trauma con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina.13 Sólo cuatro estudios cumplieron los criterios de inclusión; de ellos, dos se consideraron de alto riesgo de sesgo. Los estudios no sesgados no mostraron diferencias en la reducción de los síntomas del TEPT, pero tenían amplios intervalos de confianza. Los autores concluyeron que no hay pruebas suficientes para determinar si los medicamentos o las psicoterapias centradas en el trauma son más eficaces para la reducción de los síntomas del TEPT.
Las directrices pretenden simplificar la toma de decisiones sobre el tratamiento y, como tales, no son rígidas. Aunque celebramos varias psicoterapias y farmacoterapias eficaces para el TEPT, es posible que los hombres supervivientes se nieguen a participar o abandonen antes de completar la terapia. Además, es posible que participen en estas terapias pero no experimenten todo su beneficio y, por lo tanto, necesiten una atención continua. Por ejemplo, en un estudio de supervivientes de agresiones interpersonales que recibieron una psicoterapia basada en la evidencia para el TEPT, las mujeres evidenciaron ganancias más rápidas en la culpa global, las cogniciones de culpa, la ira/irritabilidad y la disociación en comparación con los hombres.14
La toma de decisiones compartida que tenga en cuenta los valores y las preferencias de los pacientes es esencial, así como la consideración de los beneficios y los daños de cualquier intervención. La educación de los supervivientes del trauma también permite la toma de decisiones compartida. Así, los clínicos deben estar preparados para ofrecer información sobre las opciones basadas en la evidencia. También deben enseñar habilidades de afrontamiento siendo sensibles a las diferencias culturales y sociodemográficas.
Viñeta de un caso (continuación)
¿Cuáles son las opciones de tratamiento de Bill? Durante la cita de Bill, los clínicos deben obtener sus preferencias de tratamiento y preguntar sobre su funcionamiento actual. Siguiendo un modelo de tres fases, asegúrese de que Bill está seguro, estable y utiliza habilidades de afrontamiento saludables antes de profundizar en el procesamiento del trauma. Comience por proporcionar psicoeducación sobre los tratamientos disponibles específicos para el procesamiento del trauma (por ejemplo, la exposición prolongada y la terapia de procesamiento cognitivo), así como los tratamientos que están informados por el trauma aunque no se centran en el trauma (por ejemplo, la terapia cognitiva conductual, la terapia dialéctica conductual) que podrían ayudar a Bill con su impulsividad y su ira. Dado que la ira puede ser un síntoma de depresión, hágale saber a Bill que un ISRS (p. ej., fluoxetina, paroxetina, sertralina y venlafaxina) sería un complemento útil para la psicoterapia.
Conclusiones
Las características del abuso, así como las respuestas de los supervivientes masculinos, pueden ser diferentes, lo que puede tener un impacto en la evaluación y el tratamiento. Por ejemplo, la agresión puede implicar un único suceso de penetración por parte de varios perpetradores (es decir, una violación en grupo que ocurre mientras un hombre es un adulto joven que sirve en el ejército o en una fraternidad) o puede implicar la preparación hábil de un chico por parte de una figura mayor y engañosamente admirable como un sacerdote, un entrenador o un profesor.
Por supuesto, algunos hombres que han experimentado abuso o agresión sexual pueden no tener dificultades significativas de salud mental o pueden recuperarse por sí mismos sin intervención profesional. Del mismo modo, algunos hombres supervivientes pueden tener dificultades que aumentan y disminuyen a lo largo de su vida, volviéndose especialmente fuertes con ciertos desencadenantes (por ejemplo, los olores) o durante determinados momentos del año (por ejemplo, el aniversario del abuso). Otros, especialmente aquellos con historias de abuso graves y prolongadas, pueden experimentar problemas más profundos o a más largo plazo.
Algunos pacientes pueden preferir un grupo de apoyo en lugar de un asesoramiento individual.15 El apoyo entre iguales permite a los supervivientes saber que no están solos y elimina el elemento de una jerarquía de poder o de juicio. Independientemente de su elección de tratamiento, esperamos que los supervivientes puedan superar su experiencia traumática y vivir una vida sana y significativa.
Divulgaciones:
El Dr. Cook es Profesor Asociado del Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, New Haven, CT; el Dr. Ellis es Director Adjunto del Programa de Resolución e Integración del Trauma de la Universidad Nova Southeastern, Fort Lauderdale, FL. Los autores no informan de ningún conflicto de intereses en relación con el tema de este artículo.
1. Dube SR, Anda RF, Whitfield CL, et al. Consecuencias a largo plazo del abuso sexual en la infancia según el género de la víctima. Am J Prev Med. 2005;28:430-438.
2. Smith SG, Chen J, Basile KC, et al. The National Intimate Partner and Sexual Violence Survey (NISVS): 2010-2012 State Report. Atlanta, GA: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention; 2008.
3. O’Brien C, Keith J, Shoemaker L. Don’t tell: military culture and male rape. Psychol Serv. 2015;12:357-365.
4. Sorsoli L, Grossman FK, Kia-Keating M. «I keep that hush-hush»: male survivors of sexual abuse and the challenges of disclosure. J Couns Psychol. 2008;55:333-345.
5. Artime TM, McCallum EB, Peterson ZD. El reconocimiento de los hombres de sus experiencias de victimización sexual. Psychol Men Masc. 2014;15:313-323.
6. Monk-Turner E, Light D. Agresión sexual masculina y violación: ¿quién busca asesoramiento? Sex Abuse. 2010;22:255-265.
7. Kantor V, Knefel M, Lueger-Schuster B. Barreras percibidas y facilitadores de la utilización de los servicios de salud mental en adultos supervivientes de traumas: una revisión sistemática. Clin Psychol Rev. 2017;52:52-68.
8. Easton SD. Revelación del abuso sexual infantil entre los sobrevivientes masculinos adultos. Clin Soc Work J. 2013;41:344-355.
9. Ellis AE, Simiola V, Brown L, et al. El papel de las relaciones terapéuticas basadas en la evidencia en el resultado del tratamiento para adultos con trauma: una revisión sistemática. J Trauma Dissoc. 2018;19:185-213.
10. Asociación Americana de Psiquiatría. Guía de práctica para el tratamiento de pacientes con trastorno de estrés agudo y trastorno de estrés postraumático; 2004.
11. Departamento de Asuntos de Veteranos & Departamento de Defensa. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the management of posttraumatic stress and acute stress disorder (versión 3.0). Washington, DC: Autores; 2017.
12. Panel de desarrollo de directrices para el tratamiento del TEPT en adultos, Asociación Americana de Psicología. Resumen de la guía de práctica clínica para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático (TEPT) en adultos. Am Psychol. 2019;74:596-607.
13. Sonis J, Cook JM. Medicación versus psicoterapia centrada en el trauma para adultos con trastorno de estrés postraumático: una revisión sistemática y un metanálisis. Psychiatry Res. 2019;282:112637.
14. Galovski TE, Blain LM, Chappuis C, Fletcher T. Diferencias de sexo en la recuperación del TEPT en hombres y mujeres supervivientes de agresiones interpersonales. Behav Res Ther. 2013;51:247-255.
15. Cook JM, Anderson C, Simiola V, Ellis AE. Las diez preguntas más importantes que los sobrevivientes de abuso sexual masculino quieren saber de la investigación de la atención médica. J Aggress Maltreat Trauma. 2018;27:867-882.