Un hombre de 42 años con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión fue remitido a nuestra clínica para la evaluación de la hiperlipidemia mixta encontrada en la investigación de rutina. Los resultados de la exploración física no eran destacables. El paciente no tenía depósitos xantomatosos. Sus antecedentes familiares eran fuertemente positivos para la diabetes de tipo 2. Sus medicamentos incluían ramipril, gliburida e hidroclorotiazida.
En nuestras pruebas de laboratorio adicionales, una muestra de sangre en ayunas reveló un suero muy lipémico, con un nivel de colesterol total de 536,34 mg/dL (rango normal=146,94-201,08 mg/dL), un nivel de triglicéridos totales de 5927,4 mg/dL (normal=31,15-151,3 mg/dL), y un nivel de colesterol de alta densidad (HDL-C) de 23,4 mg/dL (normal=35,1-93,6 mg/dL). Su nivel de hormona estimulante del tiroides (TSH) era de 0,94 mIU/L (normal=0,49-4,67 mIU/L).
Los resultados de la urea, la creatinina, los electrolitos, la bilirrubina, la fosfatasa alcalina, la alanina aminotransferasa y la albúmina estaban en el rango normal. La hemoglobina A1c (HbA1c) era del 9,5%.
Cuando el fenotipo lipídico es una hiperlipidemia mixta -un trastorno común que se hace más prevalente con el aumento de la edad- investigue posibles trastornos subyacentes como diabetes mellitus, insuficiencia renal, hipotiroidismo y enfermedad hepática crónica (TABLA 1). Pregunte sobre el consumo de alcohol y el uso de medicamentos, incluidos los glucocorticoides y los anticonceptivos orales. Y explore los antecedentes familiares, sobre todo si se trata de cardiopatías prematuras, pancreatitis y trastornos lipídicos conocidos. Los estudios epidemiológicos han demostrado que los niveles de triglicéridos superiores a los normales aumentan el riesgo de enfermedad arterial coronaria (EAC), y los niveles de triglicéridos superiores a 500,44 mg/dL están asociados a la pancreatitis.1
Qué buscar en la exploración física. Medir el índice de masa corporal (IMC), comprobar la presión arterial y los pulsos carotídeos y periféricos, y palpar el hígado y la tiroides. Inspeccionar las palmas de las manos, las plantas de los pies, las superficies extensoras de los brazos, las nalgas y las inserciones tendinosas en busca de depósitos xantomatosos.
Los análisis de laboratorio. Solicite una prueba de glucosa en ayunas, un panel renal, pruebas de función tiroidea y un panel hepático para detectar o descartar diabetes, hipotiroidismo y enfermedades renales y hepáticas. Normalmente, en la dislipidemia debida al consumo excesivo de alcohol o al uso de estrógenos, el colesterol HDL está desproporcionadamente elevado (TABLA 1). Los pacientes con hipertrigliceridemia también pueden presentar pancreatitis aguda y niveles de amilasa relativamente bajos, debido a la interferencia de las lipoproteínas ricas en triglicéridos que pueden mostrar niveles de amilasa falsamente bajos. La eliminación de los quilomicrones del plasma mediante centrifugación antes de las pruebas de laboratorio puede eliminar estos artefactos.2 Además, la hipertrigliceridemia puede interferir con la medición bioquímica de la glucosa, dando lugar a niveles falsamente normales en estos pacientes.3
Para afinar aún más el diagnóstico, solicite una electroforesis de lipoproteínas, que identifica las hiperlipidemias mixtas según la clasificación de Fredrickson (tipos I-V).4
Tabla 1
Causas secundarias de hiperlipidemia
| Causa subyacente | Cilomicrones | VLDL | LDL | HDL | IDL | Lp(a) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Acromegalia | + | + | |||||
| Porfiria intermitente aguda | + | ||||||
| Alcohol | + | + | |||||
| Anorexia nerviosa | + | ||||||
| Enfermedad autoinmune | + | + | |||||
| Enfermedad de Cushing | + | ||||||
| Diabetes mellitus (tipo 2) | + | + | – | ||||
| Glucocorticoides | + | ||||||
| Hepatitis | + | ||||||
| Hipotiroidismo | + | + | + | + | |||
| Enfermedad hepática (grave) | – | ||||||
| Gammapatías monoclonales gammapatías | + | ||||||
| Mieloma múltiple | + | ||||||
| Síndrome nefrótico | + | + | + | ||||
| Obesidad | + | – | |||||
| Anticonceptivos orales | + | + | |||||
| Insuficiencia renal | + | + | |||||
| +, elevado; -, reducido. HDL, lipoproteína de alta densidad; IDL, lipoproteína de densidad intermedia; LDL, lipoproteína de baja densidad; Lp(a), lipoproteína a; VLDL, lipoproteína de muy baja densidad. Adaptado de: Rader DJ, Hobbs HH. Principios de medicina interna de Harrison. 2012.10 |
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Dar sentido a los hallazgos
Aunque los pacientes con diabetes tipo 2 e hiperlipidemia suelen tener la variedad de tipo IV, también pueden tener otros tipos, incluido el tipo V. En la diabetes no controlada, el aumento del metabolismo lipídico moviliza las reservas de grasa y aumenta las VLDL y los quilomicrones en el plasma. La actividad de la lipoproteína lipasa es dependiente de la insulina y se reduce transitoriamente en los estados de deficiencia de insulina, lo que aumenta aún más los niveles de triglicéridos.5
El hipotiroidismo se asocia clásicamente con la elevación del colesterol LDL en plasma, pero a veces también se relaciona con la elevación de los triglicéridos en plasma. El colesterol LDL plasmático elevado en el hipotiroidismo se debe a la reducción de la expresión de los receptores de LDL, lo que da lugar a un deterioro de la eliminación de LDL.6 Los triglicéridos elevados en el hipotiroidismo se deben a la disminución de la actividad de la lipoproteína lipasa.7
Sospeche de una hiperlipidemia primaria (familiar) (TABLA 2) si los resultados de los análisis de sangre excluyen trastornos como la diabetes o el hipotiroidismo, y se ha descartado el consumo excesivo de alcohol y el uso de medicamentos. Algunas causas genéticas de hiperquilomicronemia son raras e incluyen la deficiencia de lipoproteína lipasa familiar y la deficiencia de apoproteína C-II. El diagnóstico diferencial de la hiperlipidemia mixta también incluye la hiperlipidemia combinada familiar (HCL), la disbetalipoproteinemia familiar y la hipertrigliceridemia familiar.
La HCL puede ser difícil de diferenciar de la dislipidemia del síndrome metabólico. Un patrón de herencia dominante favorece el diagnóstico de FCHL, mientras que los factores ambientales son más importantes en la dislipidemia del síndrome metabólico.8
Tabla 2
Hiperlipidemia primaria
| Trastorno genético (tipo Frederickson) | Hallazgos clínicos típicos |
|---|---|
| Deficiencia familiar de lipoproteína lipasa (tipo I) | Xantomas eruptivos, hepatoesplenomegalia, pancreatitis |
| Deficiencia familiar de apoproteína C-II (tipo I) | Xantomas eruptivos, hepatoesplenomegalia, pancreatitis |
| Hiperlipidemia familiar combinada (tipo IIb) | Aterosclerosis coronaria o periférica |
| Disbetalipoproteinemia familiar (tipo III) | Xantomas palmares y tuberosos, aterosclerosis coronaria o periférica |
| Hipertrigliceridemia familiar (tipo IV o V) | Xantomas eruptivos (tipo V) |
| Adaptado de: Rader DJ, Hobbs HH. Principios de medicina interna de Harrison. 2012.10 | |
Cómo se resolvió el caso de mi paciente
El caso de mi paciente era consistente con una dislipidemia secundaria debida a la diabetes y al síndrome metabólico. Pero los pacientes con niveles de triglicéridos superiores a 2001,77 mg/dL casi siempre tienen tanto una forma secundaria como genética de hiperlipidemia.9 Mis colegas y yo sospechamos que se trataba de una hiperlipoproteinemia tipo V de Fredrickson debido a los triglicéridos elevados. Esto se confirmó cuando la electroforesis de lipoproteínas mostró una disminución de las fracciones alfa, un aumento de las prebeta y unas fracciones beta normales y una quilomicronemia.