Existe una gran variedad de analgésicos no opiáceos para el tratamiento y manejo del dolor. Cada uno de ellos tiene un perfil único y difiere en el inicio, el pico de acción, la duración de la acción y los efectos secundarios. Se recomienda un enfoque multimodal (analgesia equilibrada), que incluye los no opiáceos, los medicamentos coadyuvantes y los opiáceos.
Agentes analgésicos no opiáceos
El uso apropiado de los analgésicos -el fármaco adecuado en el intervalo adecuado- proporciona un buen alivio del dolor a la mayoría de los pacientes. Hay docenas, incluso decenas, de fármacos que pueden utilizarse en función de las circunstancias clínicas. Para los pacientes que necesitan una «analgesia ampliamente eficaz», los enfoques no opiáceos pueden ofrecer una seguridad y eficacia generales en comparación con los analgésicos opiáceos. En lugar de pasar inmediatamente a los opioides, el clínico debe considerar si los enfoques no opioides pueden ser apropiados (Thomas, 2013).
Antiinflamatorios no esteroideos
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son medicamentos con propiedades antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas; se encuentran entre los fármacos más utilizados en el mundo. Se utilizan para reducir el dolor a corto y largo plazo, disminuir la rigidez y mejorar la función en pacientes con afecciones agudas y crónicas como la artritis, el dolor de cabeza, la dismenorrea y el dolor postoperatorio. La aspirina, el primer AINE, se desarrolló en 1897.
Los AINE -inhibidores no selectivos, inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (coxibs) y AINE semiselectivos- son los más recetados para aliviar el dolor y la inflamación. Actúan inhibiendo las enzimas de la ciclooxigenasa (COX) para que no produzcan prostaglandinas, algunas de las cuales causan dolor e inflamación. Dado que ciertas prostaglandinas protegen el revestimiento del estómago del ácido estomacal que ayuda a digerir los alimentos, los AINE pueden causar complicaciones gastrointestinales (GI). Los antecedentes de síntomas gastrointestinales o hemorragias anteriores, la presencia de otros factores de riesgo como la edad avanzada, las dosis más altas de AINE, la duración del uso de AINE y la fragilidad del paciente aumentan el riesgo de daños en el tracto gastrointestinal superior y las consiguientes hemorragias (Simon, 2013).
Los AINE pueden clasificarse según su mecanismo de acción. Los AINE no selectivos como el ibuprofeno y el naproxeno inhiben las enzimas COX-1 y COX-2. Los coxibs como celecoxib (Celebrex) y rofecoxib* están diseñados para inhibir selectivamente las enzimas COX-2.
*Rofecoxib (Vioxx) ha sido retirado del mercado.
Los AINE semiselectivos -indometacina (Indocin), meloxicam (Mobic) y diclofenaco (Voltaren)- tienen una mayor afinidad por la COX-2 pero tienden a inhibir también la vía de la COX-1 (Ghosh et al., 2015). La selectividad de la COX es uno de los factores determinantes que hay que tener en cuenta a la hora de administrar AINE a un paciente.
La colaboración The Coxib and Traditional NSAID Trialists’ (CNT) realizó un metaanálisis de más de 700 estudios sobre el uso de determinados AINE para el dolor. Los investigadores analizaron el riesgo de eventos vasculares mayores, eventos cardíacos mayores y complicaciones gastrointestinales superiores por el uso a largo plazo de altas dosis de ciertos AINE. La preocupación por los posibles riesgos cardíacos de los AINE, muchos de los cuales han estado en el mercado durante varias décadas, surgió después de que los ensayos aleatorios mostraran que los coxibs aumentaban el riesgo de ataques cardíacos (MRC, 2013).
El diclofenaco (Voltaren) es el agente actualmente en uso que más se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares: se ha informado de un riesgo relativo entre el 40% y el 60% mayor de eventos cardiovasculares graves en comparación con la no utilización de AINE. Se trata de una tasa equivalente o posiblemente superior a la del rofecoxib (Vioxx), ahora retirado del mercado (McGettigan & Henry, 2013).
En cambio, se ha comprobado que otro AINE tradicional, el naproxeno, es relativamente benigno, con un riesgo cardiovascular que se observó neutro o muy inferior al del diclofenaco (McGettigan & Henry, 2013). El informe de la Colaboración CNT indicó que el naproxeno podría ser más seguro para los pacientes con riesgo cardiovascular, pero que es uno de los peores AINE en términos de riesgo de una complicación gastrointestinal importante (Simon, 2015).
Independientemente de su mecanismo de acción, se ha demostrado que la exposición prolongada a cualquier clase de AINE tiene potenciales efectos cardiovasculares adversos en pacientes con o sin condiciones cardiovasculares preexistentes, dependiendo de la duración y la dosis de estos medicamentos. Los pacientes con afecciones cardiovasculares preexistentes, como la enfermedad arterial coronaria, la hipertensión y los antecedentes de ictus, son los que corren un mayor riesgo de sufrir acontecimientos cardiovasculares después de tomar AINE. A los pacientes que se han sometido recientemente a una cirugía de bypass cardiovascular se les aconseja no tomar AINEs debido a un alto riesgo de ataques cardíacos (Ghosh et al., 2015).
Se han establecido directrices sobre AINEs para aumentar la conciencia de los médicos sobre las complicaciones asociadas al uso de AINEs; sin embargo, algunos médicos no reconocen o no se adhieren a dichas directrices (Taylor et al., 2012). Una encuesta reciente de médicos identificó seis barreras principales que afectaban a su uso de las directrices establecidas para los AINE:
- Falta de familiaridad con las directrices
- Percepción de validez limitada de las directrices
- Aplicabilidad limitada de las directrices a poblaciones específicas de pacientes
- Inercia clínica
- Experiencias anecdóticas
- Heurística clínica (resolución de problemas basada en la experiencia, aprendizaje por ensayo y error en lugar de seguir una fórmula preestablecida) (Taylor et al., 2012)
Acetaminofén
El acetaminofén, el ingrediente activo de Tylenol, también se conoce como paracetamol y N-acetil-p-aminofenol (APAP), y se comercializa en Estados Unidos como agente antipirético y analgésico de venta libre desde 1953. Está ampliamente disponible en una variedad de concentraciones y formulaciones para niños y adultos como producto de un solo ingrediente.
El acetaminofeno se ha utilizado clínicamente durante décadas, aunque su mecanismo de acción no se conoce completamente. Se cree que inhibe las ciclooxigenasas tanto a nivel central como periférico. Los investigadores han sugerido que la inhibición de la ciclooxigenasa en el cerebro es responsable del efecto antipirético del paracetamol, lo que sugiere un mecanismo de acción central. Algunos han sugerido clasificar el paracetamol como un AINE atípico (Chávez et al., 2015).
Al mismo tiempo, las investigaciones han demostrado que el paracetamol es un profármaco,* e indican que el efecto analgésico del paracetamol surge de la activación indirecta de los receptores CB1 cannabinoides. El paracetamol también tiene un efecto sobre la vía serotoninérgica descendente, y puede interactuar con los sistemas opioidérgicos** o las vías del óxido nítrico, y también puede actuar como un inhibidor selectivo de la COX-2 en los seres humanos (Chávez et al., 2015).
*Fármaco. Un profármaco es un medicamento o compuesto que, tras su administración, se metaboliza en un fármaco farmacológicamente activo (Wikipedia, 2016).
**Opioidérgico. Un agente opioidérgico es una sustancia química que funciona para modular directamente los sistemas de neuropéptidos opioides (es decir, endorfina, encefalina, dinorfina, nociceptina) en el cuerpo o en el cerebro.
En los Estados Unidos, el paracetamol está disponible como preparaciones de 325 mg y 500 mg y como un medicamento de liberación prolongada de 650 mg destinado al tratamiento de la artritis. Está disponible en gotas, cápsulas y píldoras, así como en varias formulaciones infantiles disolubles, masticables y líquidas. Para reducir el riesgo de sobredosis accidental, en 2014 la FDA anunció que los medicamentos que contienen una combinación de paracetamol y un opioide ya no pueden contener más de 325 mg de paracetamol por comprimido o cápsula.
El paracetamol se utiliza en combinación con muchos medicamentos opioides de venta con receta (Vicodin, Percocet) para proporcionar un mayor alivio del dolor al tiempo que se minimiza la dosis del componente narcótico adictivo. En general, se considera seguro en las dosis recomendadas, pero si se toma más -incluso un poco más- puede causar daños hepáticos graves e incluso mortales. De hecho, la intoxicación por paracetamol es una de las principales causas de insuficiencia hepática en Estados Unidos (Hodgman & Garrard, 2012).
Combinaciones de paracetamol y opiáceos con receta: Making Pain Medicines Safer (2014)-Video
Aunque el paracetamol es eficaz como antipirético y analgésico, sus propiedades antiinflamatorias son mucho más débiles que las de la aspirina y otros AINE. Por lo tanto, es menos eficaz en los casos de dolor inflamatorio crónico, como la artritis reumatoide. Sin embargo, el paracetamol es una buena opción para la artrosis, especialmente en aquellos pacientes en los que la aspirina está contraindicada. El paracetamol carece de las propiedades antitrombóticas y anticoagulantes de la aspirina y otros AINE y, por lo tanto, no inhibe la coagulación, una consideración importante para el tratamiento del dolor después de procedimientos quirúrgicos u odontológicos menores.
Desde el punto de vista gastrointestinal y cardiovascular, el paracetamol puede no ser tan seguro como se creía, especialmente a dosis superiores a 3 g diarios. De hecho, el uso de paracetamol (en cualquier dosis) se asocia a un riesgo pequeño pero significativo de complicaciones gastrointestinales. Además, aunque las mujeres del Nurses’ Health Study, que informaron del uso ocasional de acetaminofén, no experimentaron un aumento significativo del riesgo de eventos cardiovasculares, las que informaron de un uso frecuente (6-14 comprimidos/semana) tuvieron un pequeño aumento del riesgo (Scarpignato et al., 2015).
El acetaminofén regular también se ha asociado a un mayor riesgo de hipertensión tanto en mujeres como en hombres. A dosis de 3 g diarios, el paracetamol induce un aumento significativo de la presión arterial ambulatoria en pacientes con enfermedad arterial coronaria (Scarpignato et al, 2015).
Debido a que los riesgos de daños hepáticos relacionados con el paracetamol son tan graves y a que el público a menudo desconoce estos riesgos, el Grupo de Trabajo de Mejores Prácticas sobre el Paracetamol ha publicado recomendaciones destinadas a facilitar a los consumidores la identificación de si un analgésico de prescripción contiene paracetamol, la comparación de los ingredientes activos en las etiquetas y la adopción de medidas para evitar tomar dos medicamentos con paracetamol. El Grupo de Trabajo también recomendó coordinar el etiquetado de los envases de prescripción con el etiquetado que ya existe para los medicamentos de venta libre, proporcionando consistencia en el etiquetado de todos los medicamentos que contienen acetaminofén (FDA, 2013a).
Uso de AINE y acetaminofén en adultos mayores
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos han sido un pilar para el tratamiento del dolor crónico durante muchos años, pero deben utilizarse con precaución en los adultos mayores (Age and Ageing, 2013). La introducción de nuevos fármacos en el mercado y el flujo continuo de nuevos datos de investigación han cuestionado recientemente el uso y las directrices de prescripción de los AINE en los adultos mayores, especialmente en los pacientes mayores «complejos» (Taylor et al., 2012).
Las reacciones adversas asociadas a los AINE, incluidos los efectos secundarios gastrointestinales, cardiovasculares, renales y hematológicos, se conocen desde hace mucho tiempo (Age and Ageing, 2013). La prescripción de AINE a los adultos mayores requiere el conocimiento de los factores de riesgo individuales del paciente, los beneficios y los riesgos del AINE y la educación del paciente. Es esencial controlar la eficacia y los efectos secundarios. Un informe reciente demostró que más del 50% de los pacientes no fueron informados adecuadamente por un médico o farmacéutico sobre los efectos secundarios asociados a los AINE prescritos o de venta libre (Taylor et al., 2012).
Cannabis medicinal
A principios de la década de 1960 se identificaron en el cannabis el cannabidiol (CBD) y el cannabinoide psicoactivo delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) (Lanz et al., 2016). Los receptores del cannabinoide 1 (CB1) en el cerebro humano se identificaron por primera vez en 1988. En 1992, investigadores de Israel descubrieron un neurotransmisor cannabinoide endógeno, al que llamaron anandamida. En 1993, otro grupo de científicos encontró receptores cannabinoides en el sistema inmunitario (CB2). Hasta la fecha, se han descubierto cinco endocannabinoides. En 2009 se han identificado más de 525 componentes, entre ellos un centenar de cannabinoides diferentes.
El THC, otros cannabinoides y los no cannabinoides, como los terpenoides*, probablemente contribuyen a los efectos farmacológicos generales del cannabis y los modulan. Numerosos estudios recientes han demostrado las propiedades antiinflamatorias y neuroprotectoras del THC y el CBD. Se sabe que el CBD reduce los efectos psicoactivos del THC; además, el THC y el CBD actúan de forma sinérgica (Lanz et al., 2016).
*Terpenoide: un terpeno es un hidrocarburo que se encuentra en los aceites esenciales de muchas plantas, especialmente en las coníferas y los cítricos. Los terpenos también se encuentran en las plantas de cannabis; los terpenoides se forman cuando el cannabis se seca y se cura. Los terpenos no son cannabinoides y son los responsables del olor característico del cannabis.
Los receptores CB1 se encuentran principalmente en las neuronas del cerebro, la médula espinal y el sistema nervioso periférico, pero también están presentes en otros órganos y tejidos. Sólo hay un pequeño número de receptores CB1 en el tronco cerebral, lo que puede ayudar a explicar la ausencia de sobredosis de cannabis debido a la depresión de las respiraciones. Los receptores CB2 se encuentran principalmente en las células inmunitarias, entre ellas los leucocitos, el bazo y las amígdalas.
Se cree que la eficacia del cannabis para disminuir el dolor está relacionada con el papel del receptor cannabinoide CB2, que suprime la activación de las células microgliales y disminuye la neuroinflamación. Además, los receptores cannabinoides pueden acoplarse a otros efectores que son críticos para la transmisión de las señales de dolor (Gadotti et al., 2013).
El THC, que es un agonista parcial* de los receptores CB1 y en menor medida de los CB2, está disponible en muchos países y se administra por vía oral para tratar el dolor, las náuseas, la espasticidad y la pérdida de apetito. Ha demostrado ser eficaz en pacientes que padecen cáncer, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, dolor crónico y otras enfermedades (Lanz et al., 2016).
*Agonista parcial: un agonista activa determinados receptores en el cerebro. Un agonista parcial se une a los receptores del cerebro y los activa, pero no con tanta fuerza como un agonista completo. Un agonista parcial también puede competir con un agonista completo por un sitio del receptor, disminuyendo la eficacia del agonista completo.
Estudios realizados en la Universidad de California, San Diego, han demostrado el valor del cannabis para algunas condiciones relacionadas con el dolor. Un estudio analizó el efecto del cannabis en la neuropatía periférica relacionada con el VIH y descubrió que el alivio del dolor era mayor con el cannabis que con el placebo. Además, el estado de ánimo y el funcionamiento diario mejoraron en el grupo que utilizó el cannabis para aliviar el dolor. En otro estudio, los investigadores analizaron el efecto del cannabis fumado en 30 participantes con espasticidad debida a la esclerosis múltiple. Los resultados indicaron que el cannabis fumado fue superior al placebo en la reducción de los síntomas y el dolor en los participantes con espasticidad resistente al tratamiento (Corey-Bloom et al., 2012).
Medicamentos coadyuvantes
Los analgésicos coadyuvantes (o coanalgésicos) son fármacos con una indicación primaria distinta del dolor que tienen propiedades analgésicas. Aunque no se identifican principalmente como analgésicos por naturaleza, en la práctica clínica se ha comprobado que tienen un efecto analgésico independiente o propiedades analgésicas aditivas cuando se utilizan con opioides (Khan et al., 2011).
Este grupo incluye fármacos como antidepresivos, anticonvulsivos, corticosteroides, neurolépticos y otros fármacos con funciones adyuvantes más estrechas. Los fármacos coadyuvantes pueden utilizarse para potenciar los efectos de los analgésicos, tratar los síntomas concurrentes y proporcionar analgesia para otros tipos de dolor. Los analgésicos coadyuvantes son especialmente útiles cuando hay pruebas de una menor capacidad de respuesta a los opioides (Prommer, 2015).
Los adyuvantes utilizados habitualmente para potenciar los efectos de los analgésicos incluyen:
- Antidepresivos
- Anticonvulsivos
- Anestésicos locales
- Corticosteroides
- Bifosfonatos
VolverSiguiente