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Abstract

El bloqueo del nervio ilioinguinal ha demostrado una gran utilidad como maniobra diagnóstica, pronóstica y terapéutica en la evaluación y el tratamiento del dolor inguinal y genital que se cree que está mediado a través del nervio ilioinguinal. Cuando se combina con el bloqueo del nervio iliohipogástrico y genitofemoral, el bloqueo del nervio ilioinguinal también puede utilizarse para proporcionar anestesia quirúrgica para la cirugía inguinal y genital. Aunque el bloqueo del nervio ilioinguinal puede realizarse utilizando una técnica guiada por puntos de referencia anatómicos, la adición de la guía ecográfica mejorará la precisión de la colocación de la aguja y disminuirá las complicaciones. Este artículo describe una técnica simplificada para realizar el bloqueo del nervio ilioinguinal guiado por ecografía.

Palabras clave

Bloqueo del nervio ilioinguinal, bloqueo nervioso guiado por ecografía, nervio ilioinguinal, nervio iliohipogástrico, dolor inguinal, dolor genital, anestesia regional

Introducción

El bloqueo del nervio ilioinguinal ha demostrado una gran utilidad como maniobra diagnóstica, pronóstica y terapéutica en la evaluación y el tratamiento del dolor inguinal y genital que se cree que está mediado a través del nervio ilioinguinal . Este bloqueo del nervio se utiliza con mayor frecuencia para diagnosticar y tratar la neuropatía por atrapamiento común, la neuralgia ilioinguinal . La neuralgia ilioinguinal se presenta clínicamente como un dolor ardiente, parestesias y entumecimiento en la parte inferior del abdomen que se irradia hacia el escroto o los labios y, ocasionalmente, hacia la parte superior del muslo, pero nunca por debajo de la rodilla. El bloqueo del nervio ilioinguinal también puede utilizarse para proporcionar anestesia quirúrgica para la cirugía inguinal y genital, cuando se combina con el bloqueo del nervio iliohipogástrico y genitofemoral. Aunque el bloqueo del nervio ilioinguinal se ha realizado tradicionalmente utilizando una técnica guiada por puntos de referencia anatómicos, la adición de la guía ecográfica para la colocación de la aguja mejorará la precisión de la colocación de la aguja y disminuirá las complicaciones. Este artículo describe una técnica simplificada para realizar el bloqueo del nervio ilioinguinal guiado por ecografía que combina el uso de los puntos de referencia anatómicos utilizados tradicionalmente al realizar la técnica guiada por puntos de referencia anatómicos con la localización por ecografía del nervio ilioinguinal real, ya que se encuentra en el plano facial entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen.

Consideraciones anatómicas clínicamente relevantes

El nervio ilioinguinal está compuesto por fibras de la raíz nerviosa L1 con una contribución de fibras de la raíz nerviosa T12 en aproximadamente el 25% de los pacientes . Saliendo del borde lateral del músculo psoas, el nervio ilioinguinal sigue un curso curvilíneo que lo lleva desde los nervios somáticos L1 y ocasionalmente T12 a pasar por el interior de la concavidad del ilion. El nervio ilioinguinal sigue pasando en sentido anterior mientras corre dentro de un plano fascial entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. Es dentro de esta hendidura fascial donde el nervio ilioinguinal se identifica con la ecografía y es en este punto donde el nervio se bloquea fácilmente mediante la colocación de agujas guiadas por ecografía.

A nivel de la espina ilíaca anterosuperior, el nervio ilioinguinal se perfora anteriormente a través del músculo transverso del abdomen con las ramas terminales del nervio que proporcionan inervación sensorial a la piel sobre la porción inferior del músculo recto del abdomen. A menudo existen interconexiones entre el nervio ilioinguinal y el nervio iliohipogástrico adyacente, ya que el nervio continúa en dirección medial e inferior, acompañando a la rama genital del nervio genitofemoral y al cordón espermático en los hombres y al ligamento redondo en las mujeres, a través del anillo inguinal y hacia el canal inguinal. La distribución sensorial de los nervios ilioinguinales presenta una importante variabilidad entre los pacientes, debido a la frecuente superposición con el nervio iliohipogástrico y, en ocasiones, con el genitofemoral. En la mayoría de los pacientes, la distribución de la inervación sensorial del nervio ilioinguinal se dirige a la porción superior de la piel de la cara interna del muslo en los hombres y las mujeres y a la raíz del pene y la parte superior del escroto en los hombres y al monte de Venus y los labios laterales en las mujeres.

Descripción de la técnica guiada por ecografía

Los puntos de referencia anatómicos de la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo se identifican mediante identificación visual y palpación. La parte inferior del transductor lineal de ultrasonidos de alta frecuencia se coloca entonces sobre la espina ilíaca anterosuperior previamente identificada con el margen superior del transductor apuntando directamente en un plano oblicuo hacia el ombligo (Figura 1). A continuación, el margen superior del transductor de ultrasonidos se gira lentamente hacia arriba y hacia abajo hasta que se identifica el plano fascial entre el músculo oblicuo interno y el transverso del abdomen. El nervio ilioinguinal ovoide hipoecoico se identifica entonces dentro de este plano fascial (Figura 2). El nervio iliohipogástrico también puede verse medial al nervio ilioinguinal dentro de este plano fascial. A continuación, se utiliza la imagen Doppler en color para identificar la arteria ilíaca circunfleja profunda, que también se encuentra dentro de este plano fascial, muy cerca del nervio ilioinguinal, de modo que puede evitarse durante la colocación de la aguja guiada por ecografía, lo que disminuye las complicaciones hemorrágicas asociadas al bloqueo del nervio ilioinguinal (Figura 3).

Figura 1. Para realizar el bloqueo del nervio ilioinguinal guiado por ecografía, la parte inferior del transductor lineal de ultrasonidos de alta frecuencia se coloca sobre la espina ilíaca anterosuperior previamente identificada, con el margen superior del transductor apuntando directamente en un plano oblicuo al cúbito.

Figura 2. Imagen ecográfica oblicua que demuestra la sombra acústica de la espina ilíaca anterosuperior y las capas musculares y el plano facial que contiene los nervios ilioinginal e iliohipogástrico.

Figura 3. Demostración con Doppler color de la relación entre la arteria ilíaca circunfleja profunda y el nervio ilioinguinal, que se encuentran ambos dentro del plano fascial entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen.

Una vez identificados el nervio ilioinguinal y las estructuras adyacentes, se prepara la piel suprayacente con una solución antiséptica y se avanza una aguja de 11/2″ de calibre 22 utilizando un enfoque en el plano desde un punto justo por debajo del borde inferior del transductor de ultrasonidos hacia el nervio ilioinguinal, ya que se encuentra dentro del plano facial entre el músculo oblicuo interno y el transverso del abdomen. Cuando se cree que la punta de la aguja se encuentra dentro del plano fascial adyacente al nervio ilioinguinal, se inyecta una pequeña cantidad de anestésico local bajo imágenes continuas de ultrasonido para reconfirmar la colocación precisa de la punta de la aguja. Cuando se confirma la correcta colocación de la punta de la aguja, se realiza una suave aspiración para detectar sangre y, si es negativa, se inyectan 5 ml de anestésico local. En la ecografía se observará un arqueo hacia abajo del músculo abdominal transverso cuando el inyectado entre en el plano facial entre los músculos oblicuo interno y abdominal transverso y lo separe. La resistencia a la inyección debe ser mínima. Si se cree que la condición dolorosa que se está tratando tiene un componente inflamatorio, se pueden añadir 40-80 mg. de metilprednisolona al inyectado. Después de inyectar la solución, se retira la aguja y se ejerce presión en el lugar de la inyección para disminuir la incidencia de equimosis inducida por la aguja.

Conclusión

El uso de la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo como guía al colocar el transductor de ultrasonidos simplifica la colocación precisa del transductor de ultrasonidos cuando se utiliza la guía de ultrasonidos para realizar el bloqueo del nervio ilioinguinal. Además, el uso de la guía ecográfica al realizar el bloqueo del nervio ilioinguinal disminuirá las complicaciones asociadas a esta útil técnica de anestesia regional en comparación con las complicaciones asociadas a la técnica tradicional guiada por puntos de referencia anatómicos. La complicación más temida del bloqueo del nervio ilioinguinal guiado por puntos de referencia anatómicos es la colocación inadvertida de la aguja a demasiada profundidad, de modo que la punta de la aguja entra en la cavidad peritoneal que se encuentra justo debajo del músculo transverso del abdomen. La guía ecográfica es capaz de delinear claramente el margen entre el músculo transverso del abdomen y la cavidad peritoneal subyacente, eliminando esencialmente el riesgo de colocación inadecuada de la punta de la aguja en la cavidad peritoneal. La facilidad de identificación del nervio ilioinguinal real añade más precisión a la colocación de la aguja permitiendo el uso de cantidades más pequeñas de anestésico local, lo que es especialmente beneficioso cuando se realiza el bloqueo del nervio ilioinguinal de diagnóstico o pronóstico donde la propagación inadvertida del anestésico local en el nervio iliohipogástrico adyacente puede confundir los resultados y conducir a una interpretación incorrecta.

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