Revisión de las parafilias
Las parafilias son, por definición, preferencias sexuales desviadas. Se describen como desviadas bien porque interfieren con la conducta sexual diádica y mutuamente satisfactoria (por ejemplo, el travesti que se desinteresa de las relaciones sexuales con su pareja porque en realidad sólo se excita vistiendo ropa de mujer) o bien porque implican una actividad sexual coercitiva (por ejemplo, pedofilia, sadismo sexual). El diagnóstico de una parafilia puede hacerse por uno de estos tres medios. Las personas pueden ser diagnosticadas como parafílicas cuando se autodeclaran tales preferencias, aunque los pacientes no suelen ofrecer esta información de forma voluntaria, y será necesario un interrogatorio cuidadoso. Los pacientes pueden ser diagnosticados como parafílicos cuando obtienen un resultado positivo en una prueba falométrica de un laboratorio falométrico acreditado con datos de sensibilidad y especificidad publicados o disponibles (véase la discusión a continuación). Las personas también pueden ser diagnosticadas como parafílicas cuando tienen un comportamiento que no puede ser razonablemente explicado por ningún otro diagnóstico psiquiátrico.
Hay una serie de parafilias específicas que han sido identificadas. La investigación ha demostrado que cuando las personas padecen una parafilia, suelen padecer múltiples parafilias; por término medio, un paciente parafílico padecerá dos o tres parafilias, aunque una de ellas será normalmente la parafilia organizadora central.
No es posible, en términos prácticos, hacer preguntas a un paciente sobre todas las posibles preferencias parafílicas. Sugerimos que, en esencia, las parafilias más comunes y más problemáticas o perturbadoras sean objeto de una investigación rutinaria en el caso de las personas que supuestamente han incurrido en conductas sexuales indebidas. Muchas parafilias se presentarán típicamente con distorsiones cognitivas específicas; sugerimos que además del interés sexual, se pregunte a los pacientes sobre la presencia o ausencia de estas distorsiones cognitivas porque éstas se convertirán en objetivos del tratamiento.
Las parafilias se encuentran casi exclusivamente en los hombres. Cuando se alega que una mujer ha tenido un comportamiento sexual problemático, deben buscarse explicaciones no parafílicas para ese comportamiento.
El exhibicionismo se define como una preferencia sexual por exponer los genitales. Los exhibicionistas suelen intentar llevar a cabo esta conducta de forma que pueda ser explicada; por ejemplo, pueden alegar más tarde que estaban orinando en público en lugar de exponer sus genitales, o pueden alegar que sus albornoces se abrieron justo en el momento en que abrieron la puerta de entrada. Los exhibicionistas suelen tener este comportamiento de forma frecuente y repetida. A menudo, la cuestión crítica para los exhibicionistas será observar la expresión facial de sus víctimas. A veces, los exhibicionistas dirán que disfrutan viendo la sorpresa o el shock en la cara de sus víctimas. Otras veces, profesarán que la expresión vista en los rostros de las víctimas era de admiración de los órganos genitales de los exhibicionistas. La distorsión o distorsiones cognitivas que suelen acompañar a este comportamiento incluyen la creencia de que la víctima quedará impresionada con los órganos del exhibicionista y deseará mantener relaciones sexuales con él.
Los exhibicionistas también pueden sufrir de pedofilia; debe interrogar al exhibicionista en cuanto a la edad y el género de sus víctimas y debe anotar si el exhibicionista se dedicó a este comportamiento cerca de un parque, patio de recreo, escuela, etc.
El voyeurismo se define como una preferencia sexual por observar a otros, típicamente mujeres adultas, involucrados en actividades íntimas (por ejemplo, bañarse, desvestirse o tener un comportamiento sexual). No es infrecuente que los voyeurs se interesen también por el erotismo en sus diversas formas. Es posible que utilicen tecnología sofisticada para lograr sus objetivos y se les debe interrogar al respecto (por ejemplo, equipos de grabación de vídeo instalados en los baños, cámaras de fibra óptica montadas en los zapatos). Una de las cuestiones críticas en la evaluación de un voyeur es si el comportamiento voyeurista era el interés principal del autor, o si de hecho el voyeur tiene un interés sexual coercitivo subyacente y su(s) observación(es) encubierta(s) de las mujeres tuvo(n) lugar en el contexto de la preparación del comportamiento sexual coercitivo («planificación de la violación»).
El frotteurismo y el toucheurismo son preferencias sexuales no consentidas relacionadas; el frotteur tiene un interés en frotar su cuerpo, normalmente sus genitales, contra una víctima no consentida, normalmente una mujer adulta. Normalmente, el frotador frota su región genital contra el trasero de una mujer adulta, y esto suele tener lugar en un espacio relativamente estrecho, de nuevo, donde la acción puede ser racionalizada (por ejemplo, en un tren subterráneo abarrotado). Los tocadores tienen una preferencia sexual por los tocamientos sexuales no consentidos a otra persona, normalmente una mujer adulta. Lo más frecuente es que, de nuevo en un espacio abarrotado o estrecho, rocen con su mano las nalgas o los pechos de una mujer. Una minoría significativa de frotadores y tocadores tienen un interés sexual coercitivo subyacente; se les debe interrogar al respecto.
Las personas que presentan una historia de ponerse ropa femenina pueden tener un trastorno de identidad de género subyacente o pueden tener fetichismo travesti. Una revisión de la evaluación de las personas con trastorno de identidad de género va más allá del alcance de este capítulo. Estas personas no sufren una parafilia. Los fetichistas travestidos son personas cuya preferencia sexual consiste en masturbarse con ropa de mujer. Estas personas son típicamente varones heterosexuales pero suelen ser hiposexuales en cuanto a las relaciones con los demás. Consiguen la excitación sexual a través de la sensación de llevar ropa de mujer, frecuentemente ropa interior, lencería o medias. El travestismo puede darse en personas que también tienen masoquismo o sadismo; los fetichistas travestidos deben ser interrogados sobre estas parafilias.
La pedofilia se define como una preferencia sexual por los niños prepúberes. La hebefilia se define como una preferencia sexual por los niños púberes. La mayoría de los pedófilos y hebefilos prefieren a los menores del sexo opuesto; una minoría significativa preferirá a los menores del mismo sexo, y otra minoría significativa será de hecho bisexual en su preferencia. Las personas pedófilas y hebefílicas se involucrarán con no poca frecuencia en actividades que los pongan en contacto con niños; deben ser interrogados de cerca con respecto a las actividades vocacionales o avocacionales tales como la participación en los Hermanos Mayores, el movimiento Scout, conducir un autobús escolar, campamentos, guarderías, organizaciones juveniles, etc. Las distorsiones cognitivas típicamente encontradas en los pedófilos o hebófilos incluyen la creencia de que la víctima estaba interesada, disfrutaba o experimentaba placer sexual como resultado del contacto sexual. Los pedófilos y hebéfilos a veces relatan que se sintieron controlados o seducidos por el niño o el joven e incluso pueden creer que su comportamiento fue útil para el niño. Los pedófilos y hebófilos también deben ser interrogados sobre sus relaciones con mujeres adultas; no es raro que estas personas busquen a madres solteras que tengan hijos dentro del rango de edad preferido por el pedófilo o hebófilo, para obtener acceso a esos niños.
Las personas que ejercen la violencia sexual con mujeres adultas son un grupo heterogéneo. Estos pacientes se sitúan a lo largo de un continuo, desde aquellos que delinquen en gran medida por razones de antisocialidad o psicopatía, a veces facilitadas o desinhibidas por altos niveles de ira expresada y/o intoxicación por sustancias, hasta personas que son fundamentalmente parafílicas. En la medida en que los pacientes que se han involucrado en conductas sexuales coercitivas con mujeres adultas carecen de evidencia de antisocialidad o psicopatía, se debe buscar evidencia de una parafilia subyacente. Se han observado una serie de distorsiones cognitivas en las personas que tienen un comportamiento sexual coercitivo con mujeres adultas; estos individuos suelen albergar actitudes adversas respecto a las relaciones entre hombres y mujeres, tienden a mostrar una sospecha y desconfianza sustanciales hacia las mujeres y sus intenciones o verbalizaciones, y/o se dedican a culpar a la víctima (p. ej., sugiriendo que porque la víctima llevaba una falda corta o estaba fuera de casa a altas horas de la noche, en realidad estaba buscando esa interacción sexual). En el extremo parafílico de este espectro se encuentran los pacientes con sadismo sexual (a veces con necrofilia acompañante, una preferencia sexual por la interacción sexual con una persona fallecida). Las personas que se involucran en conductas sexuales coercitivas con mujeres adultas deben ser cuestionadas en cuanto a su interés por el poder y el control sobre sus víctimas y la inflicción de dolor, humillación o sufrimiento. Específicamente, el valor de excitación de lo anterior debe ser objeto de interrogatorio; los sádicos sexuales perderán a veces su erección cuando la víctima experimente un dolor, una humillación o un sufrimiento insuficientes. Algunos sádicos sexuales infligirán dolor, humillación o sufrimiento a la víctima sin participar en ninguna conducta sexual manifiesta; pueden optar simplemente por masturbarse pensando en sus acciones más tarde. Los sádicos sexuales también deben ser interrogados con respecto a su comportamiento sexual con parejas «consentidoras»; no es infrecuente que estas personas tengan un comportamiento sexual con sus parejas de una manera que es descrita por éstas como excesivamente brusca o impersonal. Las personas con un interés sexual coercitivo o sádico suelen, por razones poco claras, favorecer la actividad sexual anal. No es infrecuente que también deseen participar, o participen, en actividades de servidumbre o afines con parejas que dan su consentimiento. También debe investigarse el interés por atar, cortar, quemar, penetrar y estrangular manualmente o con ligaduras. Las personas con un interés necrófilo pueden tener un interés profesional o avocacional que los ponga en contacto con personas fallecidas (por ejemplo, empleo en funerarias), y esto debe ser evaluado.