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El espacio pleural contiene normalmente entre 7 y 14 mL de líquido . Un derrame se acumulará en el espacio pleural siempre que la tasa de formación de líquido supere la tasa de eliminación de líquido. Esto puede ocurrir debido a un gradiente de presión hidrostática neta elevado (transudación) o a un aumento de la permeabilidad de los vasos pleurales (exudación). Los derrames pleurales también pueden ser causados por una reabsorción retardada (linfadenopatía, radioterapia). La toracocentesis diagnóstica se realiza para determinar la causa específica de un derrame pleural y proporciona mediciones bioquímicas (por ejemplo, proteínas y LDH) que ayudan a separar los derrames en transudados y exudados. Otros análisis, como la citología y los cultivos, pueden ayudar a establecer la causa específica del derrame. Aunque la toracocentesis se considera un procedimiento relativamente seguro, se asocia a riesgos como el neumotórax y tiene varias contraindicaciones como la coagulopatía . Encontrar una técnica no invasiva eficaz para ayudar a caracterizar los derrames pleurales es un reto y sería beneficioso para muchos pacientes. Sin embargo, nuestro estudio encontró que la atenuación del líquido pleural en la TC de tórax no tenía un papel significativo en la caracterización de los derrames pleurales como exudados o transudados o en ayudar a diferenciar un derrame paraneumónico complicado que requiere la inserción de un tubo torácico de un derrame paraneumónico regular. Los valores medios de atenuación de la TC en nuestro estudio fueron casi idénticos para ambos tipos de derrame. Encontramos una considerable superposición de valores con la mayoría de los derrames en el rango de 0-13 UH (64%). Otras características adicionales de la TC del derrame pleural, como la loculación, los nódulos pleurales y el engrosamiento pleural, no predijeron con exactitud la presencia de transudados o exudados en nuestro estudio.
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Fig. 4 – TC axial con contraste del tórax en una mujer de 80 años con insuficiencia cardíaca congestiva que muestra un derrame pleural bilateral loculado. La medición de la densidad de la TC del derrame derecho (círculo) de 691 mm2 fue de 14,5 UH con una DE de 19,8. Se demostró que el líquido era un transudado en la toracocentesis.
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Antes de este estudio, esperábamos ver un aumento de la atenuación en los exudados porque el líquido exudativo suele contener niveles elevados de proteínas, LDH y bilirrubina, que potencialmente pueden mostrar un aumento de la atenuación en una TC. Sólo se ha publicado un estudio clínico sobre la caracterización de los derrames pleurales mediante la atenuación de la TC. Nandalur et al. examinaron a 145 pacientes y descubrieron que la atenuación media de los exudados era de 17,1 UH en comparación con una atenuación media de 12,5 UH para los transudados. También se encontró una relación positiva modesta pero significativa entre las unidades Hounsfield medias y las proteínas pleurales y la LDH. Los autores concluyeron que la precisión global de la atenuación de la TC era moderada, con un valor umbral óptimo de 13,4 UH que mostraba una especificidad del 71% y una sensibilidad del 83% para diferenciar los transudados de los exudados.
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Fig. 5 -Tomografía computarizada de tórax no ampliada en una mujer de 69 años con insuficiencia cardíaca congestiva que muestra un derrame pleural del lado derecho con un marcado engrosamiento pleural nodular (flechas blancas). La densidad de la TC de un derrame de 330 mm2 (círculo) era de 11,3 UH con una DE de 13,7, y la toracocentesis reveló un transudado. Obsérvese la dilatación de la vena cava inferior y de las venas hepáticas, consistente con insuficiencia cardíaca derecha (flecha negra).
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Fig. 6 -Tomografía computarizada de tórax sin realce en un hombre de 79 años muestra un derrame pleural del lado derecho de 2.549 mm2 de densidad relativamente baja (8,8 UH; DE, 13,3) (círculo). El paciente tenía un exudado pleural secundario a un carcinoma de colon con metástasis pleural (flechas blancas).
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En nuestro estudio, la atenuación media de los exudados fue de 7,2 UH en comparación con 10,1 UH para los transudados, y la precisión global para identificar los exudados fue baja (Az = 0,582). Por lo tanto, el valor de atenuación de la TC resultó ser un mal indicador para caracterizar un derrame. Para aumentar la posible correlación entre los hallazgos bioquímicos del líquido y el valor de atenuación de la TC, incluimos en nuestro estudio sólo a los pacientes que se habían sometido a una toracocentesis y a una TC en un plazo de 48 horas, en lugar de 7 días como en el trabajo de Nandalur et al. Datos recientes demuestran que el líquido pleural obtenido unos días después de la diuresis de pacientes con ICC puede interpretarse erróneamente como exudativo cuando se utilizan los criterios de Light, pero no cuando las muestras se obtienen en las 48 horas siguientes al inicio de la diuresis . El efecto del tratamiento en el intervalo de tiempo entre la toracocentesis y la TC también puede disminuir la correlación entre los marcadores bioquímicos y los valores de atenuación.
Ninguno de los 145 derrames del estudio de Nandalur et al. mostró un valor de atenuación negativo. En nuestro estudio se encontraron 13 derrames con atenuación negativa, que resultaron ser todos exudados. Estudios anteriores han mostrado una cantidad significativamente mayor de colesterol en los exudados en comparación con los transudados . Hamm et al. descubrieron que el elevado colesterol pleural en los exudados es el resultado de la enfermedad subyacente (por ejemplo, una neoplasia, una neumonía o una tuberculosis) más que un reflejo del nivel de colesterol sérico. Una posible explicación del elevado colesterol pleural puede ser una mayor degeneración celular o una mayor permeabilidad pleural en los exudados en comparación con los transudados . Los niveles elevados de colesterol también pueden ser el resultado de un quilotórax, principalmente debido a un traumatismo o a un linfoma, y de un pseudoquilotórax, principalmente debido a una tuberculosis, una artritis reumatoide o un empiema . Además, se sabe que el tejido graso da valores de atenuación negativos. Por lo tanto, la alta concentración de proteínas en los exudados que se espera que aumente los valores de atenuación puede estar en contradicción con el alto nivel de colesterol que disminuye la atenuación.
Encontramos una pequeña pero significativa relación positiva entre las unidades Hounsfield medias y la proteína total pleural (r = 0,22, p = 0,03), pero no pudimos determinar si nuestros fluidos de atenuación negativa tenían altos niveles de colesterol porque el colesterol pleural se midió sólo en tres de los 100 pacientes. Aunque tanto el estudio de Nandalur et al. como el nuestro se realizaron con una metodología similar, no pudimos encontrar una explicación definitiva para los diferentes valores de atenuación entre ambos estudios. Una posible explicación es el mayor intervalo de tiempo entre la toracocentesis y la TC en el primer estudio, que puede haber potenciado el efecto del tratamiento sobre los marcadores bioquímicos del líquido pleural y la atenuación. Otra posible explicación es el uso de diferentes escáneres de TC y protocolos en los dos estudios.
Pocos estudios han evaluado la eficacia de varias características de la TC del derrame pleural para diferenciar entre exudados y transudados. Arenas-Jiménez et al. examinaron a 211 pacientes y descubrieron que la presencia de engrosamiento pleural, nódulos pleurales y loculación era altamente específica para los exudados. De sus 211 pacientes, 75 tenían engrosamiento pleural, y todos ellos eran exudados (42% de sensibilidad, 100% de especificidad). Aquino et al. examinaron a 86 pacientes con derrame pleural y encontraron 37 casos de engrosamiento pleural, y sólo uno de ellos en un paciente con transudados (61% de sensibilidad, 96% de especificidad). Waite et al. encontraron engrosamiento pleural en 27 de 65 pacientes con exudados y ninguno entre 20 pacientes con transudados (42% de sensibilidad, 100% de especificidad). Wolek et al. estudiaron una serie de 55 pacientes y encontraron que el engrosamiento pleural era un 50% específico y un 100% sensible para la existencia de exudados. De los cuatro estudios mencionados, sólo un paciente con un transudado presentaba un engrosamiento pleural. La explicación sugerida para este hallazgo fue que la historia de este paciente incluía un empiema previo . Nuestro estudio, en cambio, encontró engrosamiento pleural en ocho de los 22 transudados (36%) frente a 46 de 78 exudados (59%).
La localización del derrame se encontró en 24 de 211 pacientes en el estudio de Arenas-Jiménez et al. , todos ellos en pacientes con exudados. Nuestro estudio, en cambio, encontró derrame pleural loculado en ocho de los 22 transudados (36%) frente a 45 de 78 exudados (58%).
Tanto el engrosamiento pleural como la loculación se encontraron en más de un tercio de los pacientes con transudados en nuestro estudio. Esto contradice claramente el hallazgo de los cuatro estudios relativamente grandes mencionados . Una posible explicación de esta diferencia puede ser que los cuatro estudios se realizaron hace 10 años o más. La calidad y la resolución de las imágenes de TC en nuestro estudio fueron probablemente superiores a las de los estudios anteriores, lo que elevó la sensibilidad de estos hallazgos pero disminuyó su especificidad en el presente estudio. Además, el engrosamiento pleural puede ser antiguo o crónico y no estar relacionado con el derrame estudiado en el ingreso actual del paciente. Creemos que nuestros resultados sugieren que debe desaconsejarse el uso clínico tanto de la loculación como del engrosamiento pleural para una diferenciación definitiva entre exudados y transudados.
En el estudio de Arenas-Jiménez et al. se encontraron nódulos pleurales en 17 pacientes, todos ellos en pacientes con exudados. En nuestro estudio, los nódulos pleurales estaban presentes en uno de 22 transudados (5%) y en 10 de 78 exudados (13%). Aunque la presencia de un nódulo pleural resultó ser altamente específica, especialmente cuando el derrame es de origen maligno, la baja sensibilidad de este hallazgo limita su uso clínico.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio retrospectivo, y la toracocentesis y la TC no se realizaron al mismo tiempo en la mayoría de nuestros pacientes. Como se ha mencionado, la diuresis puede alterar la bioquímica pleural. Por lo tanto, algunos fluidos pleurales de pacientes con insuficiencia cardíaca podrían haber sido clasificados erróneamente como exudados. Además, el éxito o el fracaso del tratamiento en los pacientes con neumonía también podría influir en la bioquímica del líquido pleural o en el aspecto de la TC. Para minimizar el efecto de esta limitación en nuestros resultados, limitamos el intervalo de tiempo entre la toracocentesis y la TC a 48 horas. Todas las series clínicas anteriores mencionadas tenían un intervalo máximo entre la TC y la toracocentesis de 7 a 20 días . Otra limitación es que la TC torácica en nuestro estudio se realizó utilizando dos parámetros de exploración diferentes y tres escáneres distintos. Además, algunos pacientes recibieron material de contraste intravenoso y otros no. No obstante, no hubo diferencias notables en las mediciones de los dos radiólogos, y el análisis presentado en los resultados sugirió que el material de contraste IV no afectó a los valores de atenuación. No obstante, otros estudios podrían utilizar una técnica estándar para mejorar la precisión de los resultados. Por último, nuestro estudio tiene un sesgo de selección para los derrames de causa maligna y los derrames derivados de la neumonía, especialmente los derrames paraneumónicos complicados, porque la TC de tórax no suele realizarse junto con la toracocentesis en los pacientes que sufren una exacerbación de la ICC. En consecuencia, en nuestro estudio hubo una sobrerrepresentación de exudados. Además, es posible que la visualización de la loculación o el engrosamiento pleural en una TC condujera a la toracocentesis y, por tanto, afectara a los resultados.
Hay que destacar que la TC es más sensible que la radiografía de tórax convencional y la ecografía para diferenciar el líquido pleural del engrosamiento pleural, evaluar la loculación del líquido, identificar las masas focales y evaluar los infiltrados pulmonares . Los resultados del presente estudio no deben disuadir a los médicos de utilizar esta importante herramienta para el tratamiento de los pacientes con derrame pleural. La TC puede ayudar a diagnosticar la causa específica del líquido y es una herramienta útil para guiar la colocación exacta de tubos torácicos cuando sea necesario. No obstante, la TC no debe sustituir a la toracocentesis diagnóstica cuando ésta esté indicada.
En conclusión, los valores de atenuación de la TC no mostraron ningún valor clínico potencial en la caracterización del líquido pleural. Otras características del aspecto de la TC pleural, como la localización del líquido, el grosor de la pleura y los nódulos pleurales, no son fiables para diferenciar los exudados de los transudados, aunque su prevalencia es mayor entre los derrames exudativos.