por el doctor Robert Hudak
Este artículo fue publicado inicialmente en la edición de primavera de 2018 del Boletín del TOC.
La esquizofrenia es una enfermedad mental grave y crónica que afecta aproximadamente al uno por ciento de la población. Es un trastorno psiquiátrico con el potencial de impactar significativamente en el funcionamiento social y laboral de una persona. Para complicar aún más las cosas, algunas personas con esquizofrenia padecen un trastorno obsesivo-compulsivo concurrente, lo que hace que el diagnóstico y el tratamiento sean aún más difíciles. De hecho, hay un grupo lo suficientemente grande de individuos que experimentan ambos trastornos que algunos han propuesto la idea de un «trastorno esquizo-obsesivo». Un diagnóstico adecuado conduce a un tratamiento eficaz; por lo tanto, es fundamental que el profesional de la salud mental realice una evaluación completa y exhaustiva y formule las preguntas adecuadas para determinar el diagnóstico correcto. Un obstáculo adicional a la hora de trabajar con personas con esquizofrenia y TOC concurrentes es que se ha investigado poco sobre los tratamientos eficaces para este grupo. Sin embargo, lo que sabemos sobre el tratamiento del TOC debería ayudar a informar sobre los enfoques de tratamiento para aquellos con esquizofrenia y TOC concurrentes.
Superposición de la esquizofrenia y el TOC
La esquizofrenia y el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) comparten algunos rasgos importantes:
- Ambos son enfermedades mentales graves y crónicas;
- Ambos trastornos están relacionados con anomalías en la estructura y el funcionamiento del cerebro;
- Ambos pueden contribuir a las dificultades en el empleo, las relaciones interpersonales y el bienestar emocional y mental.
De hecho, mientras que las personas con TOC no parecen tener más probabilidades de padecer esquizofrenia que la población general, las personas con esquizofrenia experimentan síntomas obsesivos compulsivos (TOC) en un porcentaje mayor. Mientras que la tasa de TOC en la población general es de aproximadamente el 1%, la tasa de síntomas de TOC en personas con esquizofrenia es del 25%, y el porcentaje de personas con TOC completo es del 12% (Scotti-Muzzi y Saide 2017). También se ha observado que en muchas personas que posteriormente desarrollan esquizofrenia, sus primeros síntomas clínicos suelen ser una presentación similar al TOC, y el diagnóstico de esquizofrenia se aclara con el tiempo. Debido a la común co-ocurrencia entre los dos trastornos, se ha discutido ampliamente en la literatura científica un término diagnóstico propuesto de «trastorno esquizo-obsesivo». Aunque todavía no es un término psiquiátrico oficial en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), este posible diagnóstico ha empezado a recibir cierto estudio y atención.
Cuestiones en torno al diagnóstico
La esquizofrenia se identifica por la presencia de delirios, alucinaciones o habla desorganizada, así como de comportamiento desorganizado o «síntomas negativos». Tomemos un momento para definir algunos de estos términos:
- Una alucinación se define como una falsa percepción sensorial. Por ejemplo, oír una voz que le habla cuando en realidad no hay nadie presente.
- Los delirios se definen como creencias infundadas e idiosincrásicas que se mantienen sin pruebas de apoyo. Por ejemplo, un delirio típico de los enfermos de esquizofrenia es que los extraterrestres les han implantado un chip en el cerebro y lo utilizan para controlarlos. Ninguna prueba (como ofrecer una resonancia magnética de su cerebro) les convencerá de lo contrario.
- Los ejemplos de «síntomas negativos» de la esquizofrenia incluyen la reducción de la expresión emocional y la dificultad extrema para tomar decisiones.
Una de las partes más complicadas a la hora de determinar si alguien está luchando contra la esquizofrenia frente al TOC es tratar de entender si el individuo está experimentando un delirio o una obsesión. La regla general es que los delirios son coherentes con las ideas que tiene una persona sobre sí misma, incluidas sus necesidades y su imagen ideal de sí misma. Las personas que sufren delirios se sienten cómodas y aceptan sus creencias y no ven la necesidad de cuestionar la presencia de dicha creencia ni el contenido de la misma. El término técnico para esto es «ego-sintónico» (es decir, esto está en sintonía con mi sentido del yo).
En cambio, las obsesiones son inconsistentes con las necesidades y la imagen de uno mismo. Las personas con TOC suelen tener dudas de que el contenido de su obsesión sea cierto, y normalmente se cuestionarán por qué están teniendo un pensamiento obsesivo en primer lugar. La mera presencia del pensamiento les incomoda. En este caso, llamamos a estos pensamientos «ego-distónicos» (es decir, esto no se siente como yo).
Desgraciadamente, aunque estas definiciones suenan muy diferentes, en la práctica clínica pueden ser difíciles de distinguir. Además, muchos pacientes tienen tanto pensamientos ego-sintónicos como ego-distónicos. Como se mencionó anteriormente, debido a la mayor probabilidad de que la esquizofrenia y el TOC se presenten juntos, así como a esta complicada relación entre las obsesiones y los delirios, en la década de 1990 se propuso una nueva categoría diagnóstica de «trastorno esquizo-obsesivo». Para poder recibir este diagnóstico, el paciente debe presentar síntomas de ambos trastornos. El trastorno esquizo-obsesivo se está conceptualizando actualmente como un subtipo de esquizofrenia más que como un subtipo de TOC. Los criterios diagnósticos para este trastorno han sido propuestos por Poyurovsky et al. (2012) e incluyen:
- Los síntomas que cumplen los criterios para el TOC deben estar presentes en algún momento en alguien que tenga un diagnóstico de esquizofrenia;
- Si el contenido de las obsesiones y/o compulsiones está interrelacionado con el contenido de los delirios y/o alucinaciones (Ej, lavarse las manos compulsivamente debido a las alucinaciones auditivas de mando), se requieren obsesiones y compulsiones típicas adicionales del TOC reconocidas por la persona como irrazonables y excesivas;
- Los síntomas del TOC están presentes durante un periodo sustancial del diagnóstico de esquizofrenia;
- El TOC debe causar una angustia o disfunción significativa que sea independiente del deterioro asociado a la esquizofrenia; y
- Los síntomas del TOC no pueden ser causados por agentes antipsicóticos, sustancias de abuso u otros problemas médicos.
De acuerdo con estos criterios, no se considera que una persona tenga un trastorno esquizo-obsesivo si los síntomas del TO se producen únicamente en el contexto de un delirio.
- Por ejemplo, si alguien oyera voces que le dijeran que sus manos están contaminadas, y como resultado se lavara las manos repetidamente, esto no se consideraría un trastorno esquizo-obsesivo. En tales pacientes, se esperaría que el lavado de manos mejorara tras el tratamiento de las alucinaciones auditivas.
A menudo, un paciente tendrá tanto delirios como obsesiones sobre los mismos temas.
- Por ejemplo, un paciente con trastorno esquizo-obsesivo puede tener el delirio de que es el diablo cuando está psicótico. Una vez tratada su psicosis, pueden tener escrupulosidad u obsesiones religiosas de que son malvados o van a ir al infierno, y tendrán rituales centrados en esos pensamientos (por ejemplo, rezar compulsivamente, o comprobar compulsivamente si tienen una cola como podría tener un diablo). Si los pensamientos intrusivos recurrentes ocurren únicamente sobre los temas de los delirios del paciente, no se considera un trastorno esquizo-obsesivo (Bottas et al 2005).
En este ejemplo, para calificar como trastorno esquizo-obsesivo, tal individuo necesitaría tener otras obsesiones y compulsiones separadas. Los síntomas del TOC que se dan en pacientes con esquizofrenia no se presentan de forma diferente que en personas con TOC solo; se presentan igual en ambos grupos de pacientes.
Enfoques de tratamiento propuestos para individuos con trastorno esquizo-obsesivo
Hay pocos estudios centrados en el tratamiento de personas con trastorno esquizo-obsesivo. Como resultado, se sabe poco sobre los efectos de la Exposición con Prevención de Respuesta (ERP) en este grupo. Dicho esto, hay un buen argumento para considerar la EPR como el primer tratamiento a probar. En mi experiencia clínica, los pacientes con una visión reducida de sus obsesiones (es decir, obsesiones que son más egosintónicas) suelen responder tan bien a la EPR como los pacientes con una mejor visión (es decir, cuando sus obsesiones son egosintónicas). El verdadero reto, de hecho, es conseguir que acepten participar en el tratamiento de EPR.
Otro enfoque de tratamiento sería utilizar medicación. Desafortunadamente, los síntomas del TOC rara vez responden a los medicamentos antipsicóticos. Para empezar, se pueden utilizar medicamentos antipsicóticos para tratar los síntomas de la esquizofrenia, y el tratamiento de las obsesiones se iniciaría después de que se haya producido una resolución suficiente de los síntomas psicóticos. La buena noticia es que los mismos protocolos de medicación utilizados para tratar a los individuos con TOC funcionan de la misma manera en los individuos con trastorno esquizo-obsesivo (Borue et al 2015). Se cree que ciertos medicamentos antipsicóticos, como la clozapina, inducen (aunque no está demostrado) las obsesiones en los pacientes o empeoran las ya existentes. Por lo tanto, si es posible, es mejor evitar esta medicación en alguien que es esquizo-obsesivo.
Conclusiones
Para mejorar los resultados clínicos en las personas con TOC, así como en las personas con trastorno esquizo-obsesivo, se necesita una investigación adicional sobre la relación entre las obsesiones y los delirios, así como los pensamientos que pueden estar entre las obsesiones y los delirios (denominados «ideas sobrevaloradas» en la literatura). Además, debería haber una mayor cooperación en el ámbito académico entre los investigadores de la esquizofrenia y los investigadores, clínicos y terapeutas del TOC. Por último, de manera similar a las cuestiones que surgen para los trastornos coexistentes de TOC y uso de sustancias, los programas de esquizofrenia y TOC deberían desarrollar programas puente para ayudar a educar a las personas con esquizofrenia y presentaciones similares a las del esquizo-obsesivo y prepararlas para la exposición con el tratamiento de prevención de respuesta en los programas de TOC.
Lectura recomendada
Trastorno esquizo-obsesivo. Michael Poyurovsky. Cambridge University Press. 2013
Trastornos del espectro esquizo-obsesivo: una actualización. Scotti-Muzzi E, Saide OL. CNS Spectrums (2017) 22, 258-72
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales 5. American Psychiatric Association
Obsesiones, ideas sobrevaloradas y delirios en el trastorno obsesivo compulsivo. Kozak MJ, Foa EB. Behav Res Ther 1994 March; 32(3):343-53
Comorbilidad y fisiopatología del trastorno obsesivo-compulsivo en la esquizofrenia: ¿hay pruebas de un subtipo esquizo-obsesivo de la esquizofrenia? Bottas A, Cook RG, Richter MA. J Psychiatry Neurosci 2005 May; 30(3): 187-93
Síntomas obsesivo-compulsivos en la esquizofrenia: implicaciones para futuras clasificaciones psiquiátricas. Poyurovsky M, Zohar J, Glick I et al. Comprehensive Psychiatry 53 (2012). 480-83
Tratamientos biológicos para los trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados. Borue X, Sharma M, Hudak R. Journal of Obsessive Compulsive Related Disorders. Julio 2015 (16): 7-26