Cirugía basada en la estabilidad del nervio cubital para el síndrome del túnel cubital a través de una pequeña incisión: una comparación con la transposición clásica del nervio anterior

Desde marzo de 2008 hasta diciembre de 2013, 163 pacientes con síndrome del túnel cubital confirmado clínica y electrodiagnósticamente fueron sometidos a tratamiento quirúrgico para el síndrome del túnel cubital. Los estudios electrodiagnósticos fueron realizados e interpretados por un médico rehabilitador profesional de nuestra institución. Se recomendó el tratamiento quirúrgico si los pacientes presentaban atrofia intrínseca o debilidad significativa de la mano y tenían síntomas clínicos de hormigueo, dolor o debilidad después de al menos 2 meses de tratamiento conservador, como entablillado nocturno y ejercicios de deslizamiento de los tendones.

Los criterios de inclusión comprendían el síndrome del túnel cubital tratado quirúrgicamente y los datos de seguimiento que estaban disponibles durante un mínimo de 1 año después de la cirugía. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: síndrome del túnel cubital silencioso por electrodiagnóstico, cubitus valgus, deformidad del canal óseo por traumatismo previo u osteofitos de la articulación del codo, cirugía previa para el síndrome del túnel cubital, radiculopatía cervical asociada, síndrome del túnel carpiano, síndrome del túnel cubital, síndrome de la salida torácica, diabetes mellitus, hipotiroidismo, problemas de compensación laboral y datos de seguimiento no disponibles durante un mínimo de 1 año después de la cirugía.

En base a estos criterios, se excluyeron cuatro pacientes con síndrome del túnel cubital electrodiagnosticado, nueve pacientes con cubitus valgus, 14 pacientes con osteoartritis del codo, siete pacientes que requerían cirugía de revisión, 13 pacientes con una de las enfermedades asociadas mencionadas anteriormente y cinco pacientes con compensación laboral. Cuatro pacientes se perdieron durante el seguimiento. En consecuencia, se excluyeron 56 pacientes y se dispuso de 107 pacientes para el estudio (Fig. 1). Entre nuestra población de estudio, 12 pacientes tenían síndrome del túnel cubital bilateral. En estos pacientes, analizamos sólo la extremidad dominante. A continuación, tuvimos 51 pacientes que se sometieron a un enfoque basado en la estabilidad del nervio cubital que incluía una descompresión simple (n = 37) o una transposición anterior (n = 14) a través de una pequeña incisión (grupo A) y 56 pacientes que se sometieron a una transposición subcutánea anterior del nervio cubital a través de una incisión clásica (grupo B). Hubo un período de tiempo distinto para cada tipo de operación. Brevemente, realizamos la transposición anterior del nervio cubital a través de una incisión clásica a principios de la duración del estudio y cambiamos la técnica a un enfoque basado en la estabilidad del nervio cubital a través de una pequeña incisión en junio de 2010. El grupo A incluía 32 hombres y 19 mujeres con una edad media de 38,3 ± 15,0 años (rango, 20-68 años) en el momento de la cirugía. La duración de los síntomas hasta la cirugía fue de 24,1 ± 31,2 meses (rango, 3-120 meses). El periodo medio de seguimiento tras la operación fue de 30,2 ± 10,8 meses (rango, 12-48 meses). El grupo B incluía 37 hombres y 19 mujeres con una edad media de 35,7 ± 16,7 años (rango, 19-66 años) en el momento de la cirugía. La duración de los síntomas hasta la cirugía fue de 23,0 ± 26,8 meses (rango, 5-96 meses). El periodo medio de seguimiento tras la operación fue de 34,1 ± 13,2 meses (rango, 12-60 meses; Tabla 1). Nuestra junta de revisión institucional aprobó el estudio y renunció al requisito del consentimiento informado.

Se aplicó la estadificación de Dellon para graduar la gravedad preoperatoria de la neuropatía cubital . Según este sistema de estadificación, los pacientes con parestesia intermitente y debilidad subjetiva se clasifican como que tienen una compresión leve del nervio cubital (grado I). Los pacientes que presentan una compresión moderada muestran parestesia intermitente y debilidad medible en la fuerza de pellizco y agarre (grado II). Los pacientes con parestesia persistente, discriminación anormal de dos puntos y debilidad medible en la fuerza de pellizco y agarre con atrofia intrínseca se clasifican como con compresión grave (grado III). En consecuencia, nueve pacientes fueron clasificados como grado I, 27 como grado II y los 15 restantes como grado III en el grupo A; del mismo modo, 11 pacientes fueron clasificados como grado I, 26 como grado II y los 19 restantes como grado III en el grupo B (Tabla 1).

Un observador independiente (BRK) cegado al método de operación realizó las evaluaciones preoperatorias y postoperatorias. A cada paciente se le evaluó la fuerza de agarre y de pellizco y la discriminación de dos puntos (2PD) y completó la encuesta de discapacidades del brazo, el hombro y la mano (DASH) antes de la operación y en cada seguimiento. La fuerza de pellizco y agarre se midió con dinamómetros hidráulicos de pellizco y agarre de referencia. El resultado clínico en el seguimiento final se basó en el sistema de calificación de Bishop, que evalúa parámetros subjetivos y objetivos. Los parámetros subjetivos incluían la gravedad de los síntomas residuales (asintomático, 3; leve, 2; moderado, 1; grave, 0), la mejora subjetiva en comparación con el periodo preoperatorio (mejor, 2; sin cambios, 1; peor, 0), y el estado laboral preoperatorio y postoperatorio (trabajando en el trabajo anterior, 2; cambiando de trabajo, 1; sin trabajar, 0). Los parámetros objetivos fueron la fuerza de agarre en comparación con el lado normal (80 % o más, 1; menos del 80 %, 0) y la medición sensorial de la discriminación estática de dos puntos (6 mm o menos, 1; más de 6 mm, 0). La puntuación se definió como excelente (8 a 9), buena (5 a 7), regular (3 a 4) y mala (0 a 2).

Técnica quirúrgica

Bajo anestesia general, se colocó al paciente en posición supina con el brazo afectado apoyado en una mesa de mano y se le preparó y cubrió estérilmente. Tras desangrar la extremidad con un torniquete estéril, se colocó el hombro en 90° de abducción y ligera rotación externa y se marcaron el epicóndilo medial y el olécranon.

En el grupo A, se realizó una incisión cutánea longitudinal de 2,5 cm entre el epicóndilo medial y el olécranon. A continuación, los tejidos subcutáneos se separaron suave y cuidadosamente con tijeras de disección. Con la ayuda de mini retractores, se localizó el nervio cubital liberando la fascia braquial justo proximal al túnel cubital. Se realizó una disección roma en sentido proximal utilizando una pinza hemostática curvada para crear una cavidad entre el tejido subcutáneo y la fascia braquial. A continuación se introdujo suavemente un elevador de Cobb en esta cavidad para extenderlo al menos 8 cm proximalmente al epicóndilo medial. Se introdujo un espéculo nasal largo en la cavidad y se liberó la fascia braquial y la arcada de Struthers bajo visualización directa (Fig. 2). Para permitir que la lámpara de quirófano alcanzara el campo operatorio profundo, se aducía el hombro del paciente unos 20°, y el haz de luz era casi paralelo a la parte superior del brazo. Tras retirar el espéculo nasal, se liberó el ligamento de Osborne. A continuación, se creó una cavidad distal entre el tejido subcutáneo y la fascia de Osborne, seguida de la liberación de la fascia de Osborne y la aponeurosis flexora-pronadora profunda. En ese momento se introdujo un espéculo nasal corto para ayudar a la visualización clara de las estructuras (Fig. 3). Sólo se expuso la superficie superficial del nervio, y no se realizó la neurolisis para disminuir la posibilidad de subluxación del nervio. Tras la liberación completa de todas las posibles fuentes de compresión estructural del nervio, se comprobó la estabilidad del nervio cubital moviendo el codo en toda su amplitud de movimiento. Si el nervio permanecía dentro del túnel cubital durante la flexión del codo, se consideraba estable. Si el nervio se desplazaba hacia el epicóndilo medial durante la flexión o si no se asentaba bien dentro del túnel cubital, se consideraba inestable. En estos casos en los que se identificaba la inestabilidad intraoperatoriamente, la incisión cutánea se ampliaba 1 cm proximal y distalmente para transponer el nervio en sentido anterior. Se elevó el tejido blando por encima del grupo muscular flexor-pronador, y el nervio cubital se levantó cuidadosamente de su lecho con su suministro vascular longitudinal intacto. Se identificaron y ligaron los vasos de alimentación de los segmentos para evitar que se ataran. Se realizó una neurolisis de las ramas motoras posteriores del nervio cubital principal para permitir una transposición anterior adecuada si había tensión. También se extirpó el tabique intermuscular medial como parte de la transposición anterior. Se creó un cabestrillo fascial levantado de la fascia muscular subyacente para evitar el deslizamiento del nervio tras la transposición (Fig. 4).

En el grupo B, se realizó una incisión de 10 cm por detrás del epicóndilo medial. Todos los puntos de compresión del nervio cubital se liberaron completamente como se ha descrito anteriormente, y se tuvo cuidado de proteger las ramas del nervio cutáneo antebraquial medial. Se elevó el tejido blando por encima del origen del músculo flexor-pronador, y el nervio cubital se levantó de su lecho como se ha descrito anteriormente. También se extirpó el tabique intermuscular medial y se creó un cabestrillo fascial levantado de la fascia muscular subyacente.

Después del cierre de la piel, se aplicó un apósito suave y un vendaje elástico. Se fomentó el movimiento temprano de los dedos, la muñeca, el antebrazo, el codo y el hombro.

Análisis estadístico

PSS Statistics versión 18.0 (SPSS, Inc, IBM®, Chicago, IL, USA) se utilizó para los análisis estadísticos. Los resultados de los grupos se compararon mediante la prueba chi-cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas y la prueba t de Student para las variables continuas. El nivel de significación se fijó en p < 0,05.