Caso Clínico
Una hernia paraestomal (PH) se define como la herniación de cualquier contenido de la cavidad abdominal que no sea la propia ostomía a través del orificio de la misma. Debe distinguirse, sin embargo, del prolapso de la mucosa, que es una protrusión de todo el grosor del intestino a través del estoma.
Las hernias paraestomales son una complicación bastante frecuente en los pacientes con un estoma definitivo, observándose en el 30-50% de ellos. Por lo tanto, son más frecuentes en general que las hernias ventrales incisionales . La mayoría de las hernias paraestomales se producen en los primeros años tras la creación del estoma, pero pueden surgir mucho más tarde, a medida que los pacientes envejecen y la pared abdominal se debilita.
Las hernias paraestomales se producen como resultado de la debilidad de la pared abdominal, que puede o no estar asociada a una presión intraabdominal elevada, o deberse a un fallo técnico cuando se crea el estoma.
En consecuencia, los principales factores de riesgo de las hernias paraestomales son:
- Edad avanzada
- Obesidad
- Malnutrición
- Uso de esteroides u otras inmunodeficiencias
- Tabaco y/o EPOC
- Infección de la herida
El diagnóstico se establece a partir de la historia clínica y la exploración física . Las quejas más frecuentes son las molestias y la dificultad para adaptar los aparatos de ostomía. La exploración física mostrará un abultamiento bajo la piel junto a la ostomía, que aumenta con la maniobra de Valsalva y puede ser total o parcialmente reducible. En los pacientes obesos, el diagnóstico de las hernias paraestomales mediante la exploración física puede ser difícil. En estos casos, cuando hay una queja, una TC o una ecografía pueden ser útiles para el diagnóstico. Además, estos exámenes son útiles para evaluar el tamaño de la hernia, así como su contenido.
A lo largo de los años se han creado varias clasificaciones, hasta que en 2014, la Sociedad Europea de Hernia creó una clasificación de consenso con el fin de mejorar la capacidad de comparar los diferentes estudios y sus resultados, además de facilitar la recogida de datos.
La clasificación divide las hernias en cuatro tipos y distingue entre hernias primarias y recurrentes. Las hernias se clasifican según el tamaño ( ≤ o > 5 cm) y la presencia o no de hernia incisional (cIH).
- Tipo I: PH ≤5 cm sin cIH.
- Tipo II: PH ≤5 cm con cIH.
- Tipo III: PH >5 cm sin cIH.
- Tipo IV: PH >5 cm con cIH.
- P: HP primaria.
- R: recidiva tras tratamiento previo de la HP.
No hay consenso sobre el momento de realizar el tratamiento quirúrgico electivo de las hernias parastomales. El tratamiento debe adaptarse en función de los síntomas y molestias del paciente y debe tener en cuenta las comorbilidades, la calidad de vida y el estado clínico del paciente, así como el riesgo asociado a la espera vigilante. Los principales síntomas que conducen a la cirugía son la incomodidad, el dolor, la obstrucción intestinal y/o el estrangulamiento, y la dificultad en la fijación adecuada de los aparatos de ostomía, lo que provoca dermatitis periestomal y deformidad física. Hay algunas medidas clínicas que se pueden tomar para minimizar los síntomas, como el uso de prendas de soporte, la pérdida de peso y el seguimiento con enfermeras estomatológicas.
Se han propuesto muchas técnicas, desde el Sugarbaker hasta el reposicionamiento de la colostomía, abierta vs laparoscópica, malla biológica o sintética vs sin malla. Una de las técnicas más empleadas es la de Sugarbaker, que consiste en aplicar una malla intraperitoneal que cubre la ostomía.
Existen algunas medidas intra y postoperatorias que pueden ayudar a prevenir el desarrollo de hernias parastomales, como:
- Colocación correcta, situando el orificio a través del músculo recto
- Evitando la apertura excesiva de la fascia (lo más pequeña posible, siempre que no comprometa la perfusión del estoma)
- Utilizar una prenda de soporte (cinturón o ropa interior)
- Evitar levantar objetos pesados y hacer esfuerzos
- Evitar el sobrepeso y mantener un índice de masa corporal normal cuando sea posible – el sobrepeso puede suponer un esfuerzo adicional para los músculos abdominales.