¿Qué es la calcifilaxis?
La calcifilaxis es una enfermedad caracterizada por la necrosis (muerte celular) de la piel y el tejido graso. Se observa principalmente en pacientes con enfermedad renal terminal. También se denomina a veces arteriolopatía urémica calcificada o vasculopatía calcificada.
En 1981, se notificaron aproximadamente 50 casos de calcifilaxis en la literatura mundial. En la actualidad, la incidencia se estima en un 1% anual en pacientes sometidos a diálisis renal. La mortalidad es extremadamente alta, hasta el 80%, a menudo en los meses siguientes a su aparición. La principal causa de muerte es la infección secundaria de las úlceras y la sepsis.
La calcifilaxis también se denomina arteriolopatía urémica calcificada o vasculopatía calcificada.
¿Quiénes padecen calcifilaxis?
La mayoría de los pacientes con calcifilaxis tienen una enfermedad renal crónica. Otras afecciones asociadas al depósito acelerado de calcio en los tejidos blandos y con riesgo de calcifilaxis son:
- Obesidad
- Diabetes
- Raza caucásica
- Sexo femenino
- Hipoalbuminemia
- Warfarina (un anticoagulante).
¿Cuál es la causa de la calcifilaxis?
La causa de la calcifilaxis no se conoce bien. El acontecimiento principal es la oclusión de los pequeños vasos sanguíneos de la piel por un trombo (coágulo sanguíneo), que da lugar a una isquemia que se extiende y a la necrosis de la piel. Se cree que los coágulos se producen debido a la calcificación dentro de las paredes de los vasos sanguíneos.
En la insuficiencia renal crónica, a menudo se asocia con una condición conocida como hiperparatiroidismo secundario. Los riñones dañados no excretan el fosfato adecuadamente, lo que da lugar a una acumulación de fosfato en la sangre, que se combina con el calcio. Los niveles de vitamina D se reducen debido a la insuficiencia renal y a la menor absorción a través del intestino. Los huesos se vuelven resistentes a la hormona paratiroidea. Por lo tanto, las glándulas paratiroides aumentan su tamaño y producen más hormona y la cantidad de calcio que circula en la sangre.
La calcifilaxis puede ocurrir en aquellos con niveles altos o normales de calcio y fosfato séricos, con o sin sustitución de vitamina D, en pacientes dializados y con menos frecuencia en aquellos que aún no han comenzado la diálisis o en aquellos que han recibido un trasplante renal. Es más frecuente en mujeres que en hombres, en pacientes obesos en comparación con los de peso normal, y en pacientes que han estado tomando corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores.
La calcifilaxis también puede ocurrir en pacientes con función renal normal, en presencia de estados de hipercoagulabilidad. Estos pueden incluir enfermedades hepáticas, diabetes y tratamiento con warfarina. Se han descrito niveles elevados de metaloproteinasas de la matriz, y una teoría sugiere que la proteína de la elastina alterada químicamente permite el depósito de calcio en los vasos pequeños.
¿Cuáles son las características clínicas de la calcifilaxis?
La calcifilaxis comienza como un moteado superficial de color púrpura en la piel (púrpura retiforme) y luego se produce una hemorragia dentro de la zona afectada. Puede haber ampollas llenas de sangre. La piel se ennegrece en el centro de las lesiones púrpuras en forma de estrella (estrelladas). Las células de la piel mueren por falta de riego sanguíneo (gangrena seca). Esto provoca úlceras profundas y a menudo extensas. La intervención quirúrgica puede agravar la ulceración.
Los pacientes con calcifilaxis suelen experimentar dolor intenso, ardor y, a veces, picor en los lugares de la lesión.
La calcifilaxis se produce con mayor frecuencia en las extremidades inferiores, especialmente en las zonas grasas. Las lesiones en el tronco, el abdomen, las nalgas o los muslos, parecen ser más peligrosas que las lesiones en la parte inferior de las piernas y los pies (donde es una de las causas del síndrome del dedo azul).
Calcifilaxis
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¿Cuáles son las complicaciones de la calcifilaxis?
La calcifilaxis puede provocar:
- Ulceración crónica y extensa
- Infección secundaria con sepsis
- Muerte.
¿Cómo se diagnostica la calcifilaxis?
Puede ser necesaria una biopsia de piel en cuña profunda para diagnosticar la calcifilaxis, ya que puede observarse un aspecto similar en otras afecciones como la fascitis necrosante, la crioglobulinemia, el síndrome antifosfolípido, la necrosis cumarínica y la vasculitis. Pueden ser necesarias múltiples biopsias, con el riesgo de propagar la calcifilaxis. El patólogo busca el calcio depositado dentro de los vasos sanguíneos cicatrizados y bloqueados en el tejido subcutáneo. El depósito de calcio periecrino puede observarse cuando la calcificación vascular está ausente, pero puede ser sutil. También puede haber inflamación de la grasa (paniculitis).
Las radiografías de la extremidad afectada pueden demostrar la calcificación vascular dentro de la piel; sin embargo, esto también puede verse en pacientes sanos con enfermedad renal que no están afectados por la calcifilaxis.
La gammagrafía ósea con bifosfonatos de tecnecio Tc 99m en pacientes con calcifilaxis muestra un aumento de la captación del radiotrazador en los tejidos blandos de todo el cuerpo y aumenta específicamente en las placas induradas afectadas por la calcifilaxis (pero está ausente en las úlceras debido a la reducción del flujo sanguíneo en los lugares de necrosis tisular).
¿Cuál es el tratamiento de la calcifilaxis?
El mejor tratamiento para la calcifilaxis no está aún claro. Cuando se asocia a la warfarina, debe sustituirse el anticoagulante, por ejemplo, por heparina.
El paso inicial es normalizar los niveles de productos de calcio y fosfato y controlar la hiperfosfatemia asociada a la insuficiencia renal. Una dieta restringida en calcio y fosfato y la diálisis con una menor concentración de calcio en el dializado es un tratamiento inicial importante en la calcifilaxis asociada a la insuficiencia renal.
En pacientes con una hormona paratiroidea significativamente elevada que no puede ser controlada médicamente, se cree que la extirpación quirúrgica de las glándulas paratiroideas (paratiroidectomía) reduce el dolor y favorece la cicatrización de la herida, especialmente en su desarrollo temprano. La paratiroidectomía no debe realizarse en caso de calcifilaxis en ausencia de hiperparatiroidismo, ya que puede dar lugar a niveles bajos de calcio en la sangre y a una enfermedad ósea. También pueden utilizarse comprimidos de cinacalcet para reducir el hiperparatiroidismo secundario.
Algunos pacientes también pueden ser tratados con anticoagulantes para reducir la tendencia a formar coágulos sanguíneos, pero éstos no siempre son adecuados o útiles. La warfarina puede sustituirse por heparina en algunos casos.
El tratamiento meticuloso de las heridas es esencial.
- Mantener las heridas limpias.
- Extraer o desbridar quirúrgicamente el tejido necrótico (sobre todo si está húmedo) – a veces esto significa que hay que amputar un miembro.
- Los antibióticos sistémicos están indicados si están clínicamente infectados.
También se han utilizado con éxito infusiones intravenosas de tiosulfato de sodio, un antioxidante y quelante, para eliminar el calcio. La curación se produce lentamente durante semanas o meses. El beneficio del tiosulfato de sodio puede controlarse mediante gammagrafías óseas con tecnecio Tc 99m para mostrar una reducción de la captación del radiotrazador en las zonas afectadas.
Se ha informado de que el etidronato, un bifosfonato, es beneficioso, pero los bifosfonatos pueden no ser adecuados para los pacientes en hemodiálisis.
Se ha informado de que los inhibidores de las metaloproteinasas de la matriz, como la doxiciclina, evitan la formación de nuevas lesiones.
¿Cómo puede prevenirse la calcifilaxis?
No se sabe cómo prevenir la calcifilaxis. Sin embargo, los pacientes con insuficiencia renal crónica deben estar bajo el cuidado de un nefrólogo que pueda vigilar y tratar el hiperparatiroidismo secundario, una causa identificable de calcifilaxis en algunos pacientes.
¿Cuál es el pronóstico de la calcifilaxis?
La mortalidad de los pacientes con calcifilaxis asociada a la enfermedad renal crónica es del 60-80%. La muerte suele ser por infección.
La muerte es menos probable cuando la warfarina es la causa de la calcifilaxis, y se ha informado de que 15 de 18 pacientes se han recuperado completamente.