Cómo entender el seguro de salud

El seguro de salud es una de las inversiones más importantes que hacemos. Las enfermedades, las lesiones y otros contratiempos médicos pueden ser astronómicamente costosos si se requieren visitas al hospital, cirugías u otras medidas serias; mantener la cobertura de salud es la única manera de garantizar que no nos quedemos atrapados cubriendo estos costos médicos de emergencia de su propio bolsillo.

Aún así, según la Fundación de la Familia Kaiser, más de 47 millones de estadounidenses no ancianos -aproximadamente el 15% de la población del país- no tenían seguro en 2012. Estas personas pagaban aproximadamente un tercio de sus gastos médicos de su bolsillo, y se enfrentaban a facturas más elevadas que los que tenían cobertura sanitaria. Según un artículo de 2013 de la CNBC, más de 2 millones de residentes en Estados Unidos se vieron afectados por quiebras derivadas de facturas médicas elevadas ese año. Becker Hospital CFO señala que solo las estancias en los hospitales generaron unos costes de 387.300 millones de dólares en 2011, lo que supuso una media de unos 10.000 dólares por visita.

Para obtener el nivel de cobertura adecuado, hay que entender cómo funciona el seguro médico. Este artículo explora algunos de los conceptos fundamentales que rigen la industria de los seguros de salud, así como algunas de las fuentes más comunes de cobertura médica. Nuestro objetivo es aliviarle la carga mientras aprende más sobre las opciones de cobertura sanitaria e investiga las diferentes pólizas de seguro.

Antes de empezar, un breve descargo de responsabilidad: este artículo pretende informar a los lectores sobre la terminología básica y las disposiciones estándar de los planes de seguro médico en los Estados Unidos. Por favor, póngase en contacto con un agente de seguros de salud con licencia o una compañía de seguros de salud directamente para obtener información detallada sobre los planes individuales / familiares antes de obtener una póliza de seguro.

Glosario

Comencemos con algunas definiciones clave. Comprender la terminología importante relativa al seguro médico es el primer paso para obtener un plan de cobertura rentable que satisfaga todas sus necesidades individuales o familiares.

Prima: La cantidad que paga a su compañía de seguros por la cobertura sanitaria cada mes o año.
Deducible: La cantidad de dinero que debe pagar de su bolsillo antes de que la cobertura entre en vigor. Los deducibles suelen fijarse en cantidades redondeadas (como 500 o 1.000 dólares). Normalmente, cuanto menor sea la prima, mayor será la franquicia.
Coseguro: La cantidad de dinero que se debe a un proveedor médico una vez que se ha pagado la franquicia. El coseguro suele ser un porcentaje predeterminado de la factura total. Si el coseguro de la póliza está fijado en el 15% y la factura asciende a 100 dólares, el asegurado debe 15 dólares de coseguro.
Copago: Este tipo de plan de seguro es similar al coseguro, pero con una excepción clave: en lugar de esperar hasta que se haya pagado la franquicia, debe realizar su copago en el momento del servicio. La mayoría de las veces, los copagos están estandarizados por su plan, lo que significa que pagará los mismos 30 dólares cada vez que vea a un médico, o los mismos 50 dólares cada vez que vea a un especialista.
Máximo de bolsillo: La cantidad de dinero que usted paga por los deducibles y el coseguro en un año determinado antes de que la compañía de seguros comience a pagar todos los gastos cubiertos.
Dentro de la red: Este término se refiere a los médicos y establecimientos médicos que prestan servicios al paciente cubiertos por el plan de seguro. Los proveedores de la red suelen ser la opción más barata para los asegurados. Las compañías de seguros suelen haber negociado tarifas más bajas con los proveedores de la red.
Fuera de la red: Este término se refiere a los médicos y establecimientos médicos que no están cubiertos por su plan de seguro. Los servicios de los proveedores fuera de la red suelen ser más caros que los prestados por los proveedores de la red. Esto se debe a que los proveedores fuera de la red no han negociado tarifas más bajas con su aseguradora.
Enfermedad preexistente: Cualquier enfermedad crónica, discapacidad u otra condición que tenga en el momento de la solicitud. En algunos casos, los síntomas o los tratamientos en curso relacionados con enfermedades preexistentes hacen que las primas sean más altas de lo habitual.
Periodo de espera: Muchos planes de seguro patrocinados por la empresa exigen un periodo de 90 días antes de que los empleados puedan inscribirse en sus planes de seguro.
Periodo de inscripción / inscripción abierta: El periodo de tiempo durante el cual se puede solicitar un seguro médico o modificar un plan para incluir a su cónyuge y/o hijos. Los asegurados no pueden modificar su plan hasta el siguiente periodo de inscripción abierta, a menos que experimenten un acontecimiento vital que reúna los requisitos necesarios. Entre ellos se encuentran el matrimonio, el divorcio, el nacimiento de un hijo, los cambios en los ingresos de la persona/del hogar o el traslado de residencia entre estados.
Doble cobertura: El acto de mantener un plan de salud con más de una aseguradora. Por ejemplo, muchas personas casadas reciben cobertura tanto de sus empleadores como del empleador de su cónyuge. Otros pueden optar por recibir cobertura individual de más de una aseguradora.
Coordinación de prestaciones: Este proceso lo aplican las personas que tienen dos o más pólizas existentes para garantizar que sus beneficiarios no reciban más que el pago máximo combinado de los planes.
Continuación de la cobertura: Se trata esencialmente de una ampliación de la cobertura del seguro ofrecida a las personas que ya no están cubiertas por un plan concreto; se aplica con mayor frecuencia a los antiguos empleados y jubilados de las empresas que ofrecen cobertura a los empleados. Las prestaciones de COBRA (véase la sección Cobertura de grupo más adelante) se califican como continuación de la cobertura.
Remisión: Un aviso oficial de un médico cualificado a una aseguradora que recomienda el tratamiento de un especialista para un titular de la póliza actual.

¿Dónde puede obtener cobertura?

En Estados Unidos, todas las opciones de cobertura sanitaria se clasifican en una de las dos categorías generales. Puede obtener una cobertura individual para usted y/o sus familias dirigiéndose directamente a las aseguradoras, o recibir una cobertura de grupo como empleado o estudiante con derecho a ella. Con la llegada de la Ley de Asistencia Asequible, los parámetros y reglamentos relativos a ambos tipos de cobertura se han modificado considerablemente.

Cobertura individual: Históricamente, los costes y la disponibilidad de la cobertura individual eran muy variables. Gracias a la ACA, los planes de seguro médico individual deben ahora cubrirle independientemente de las condiciones o problemas de salud preexistentes. En este tipo de cobertura, los asegurados pueden elegir sus propios médicos (independientemente de la «red»). Puede elegir tres vías de cobertura:

Proveedores dentro del intercambio de asistencia sanitaria de la ACA
Proveedores fuera del intercambio de asistencia sanitaria de la ACA
Pólizas que ofrecen cobertura a corto plazo

Aseguradoras DENTRO del intercambio de asistencia sanitaria de la ACA: La Administración Obama ha creado la Bolsa de Salud de la ACA para que sirva de mercado en línea para los compradores de cobertura médica individual. La Bolsa ofrece diferentes opciones de cobertura que se encuadran en una de las cinco categorías siguientes (todos los porcentajes indicados a continuación representan promedios):

Bronce: Los asegurados pagan un 40% de coseguro, los planes pagan un 60%
Plata: Los asegurados pagan el 30% de coseguro, los planes pagan el 70%
Oro: Los asegurados pagan un 20% de coseguro, los planes pagan el 80%
Platino: Los asegurados pagan un 10% de coseguro, los planes pagan el 90%
Catastrófico: Los asegurados pagan un coseguro del 40% o más, los planes pagan el 60% o menos. Esta opción suele estar disponible únicamente para hombres y mujeres menores de 30 años o para aquellos que reúnan los requisitos para una exención por dificultades económicas. Se pueden conceder exenciones a las personas que reciben cobertura de seguro durante nueve meses o más del año (pero no todo el año), a los ciudadanos estadounidenses que viven en el extranjero y a otras personas que cumplen los criterios.

En general, los planes Oro y Platino son la opción más rentable para las personas que requieren visitas frecuentes al médico o recetas regulares. Los planes Plata, Bronce y Catastrófico son más adecuados para las personas que pueden ser de menor riesgo y no requieren visitas frecuentes al médico.

Tenga en cuenta que el período inicial de inscripción abierta para los planes de ACA Healthcare Exchange terminó el 31 de marzo de 2014, después de lo cual las personas sólo pueden comprar la cobertura si experimentan un evento de vida calificado. Los suscriptores también pueden inscribirse durante el siguiente período de inscripción abierta. Para la cobertura de 2015, la inscripción abierta es del 15 de noviembre al 15 de febrero.

Aseguradoras FUERA del ACA Healthcare Exchange: En virtud de la ACA, las personas que no reciben cobertura de grupo deben solicitar un plan individual; de lo contrario, reciben una multa que aumenta progresivamente por cada año que permanecen sin seguro. Sin embargo, las personas que buscan cobertura no están obligadas a utilizar la Bolsa de Salud de la ACA y pueden optar por adquirir un plan de compañías de seguros que no figuran en el sitio. La Bolsa está diseñada para simplificar el proceso de elección de un plan de seguro.

El hecho de que una persona decida buscar un plan de salud dentro o fuera de la Bolsa dependerá en última instancia de sus ingresos anuales. Las personas que ganan el 400% del nivel federal de pobreza (aproximadamente 46.000 dólares al año para individuos o 94.000 dólares al año para hogares de cuatro miembros) o menos pueden tener derecho a una subvención fiscal que les ayude a pagar su seguro. Esta opción sólo está disponible a través de los planes cotizados en la Bolsa; los planes fuera del mercado no conceden tal beneficio fiscal. Por otro lado, las personas que ganan más de 46.000 dólares al año (lo que les hace no tener derecho a la subvención) pueden encontrar un plan de salud menos caro fuera del mercado.

Se recomienda a quienes decidan buscar planes fuera del mercado que lo hagan con la ayuda de un corredor de seguros. Los corredores le ayudarán a localizar un plan de salud que cumpla con sus criterios, sus servicios son gratuitos porque ganan comisiones directamente de las compañías de seguros sobre los planes vendidos.

Cobertura a corto plazo: Esta opción (también conocida como «póliza de brecha») está diseñada para personas que no están aseguradas y/o están esperando a que su cobertura individual/de grupo entre en vigor. Se trata de una vía rentable para los particulares: el mercado de eHealthInsurance ofrece tarifas de cobertura a corto plazo a partir de 85 céntimos al día. Sin embargo, la cobertura a corto plazo no satisface los requisitos de la ACA en la mayoría de los casos, y los asegurados que no obtengan una cobertura más sólida serán penalizados por no inscribirse.
Cobertura de grupo: A diferencia de un plan de cobertura individual, que requiere que el titular de la póliza pague la totalidad de la prima, las primas del plan de cobertura de grupo se dividen entre los beneficiarios y la institución que facilita la cobertura de grupo (es decir, una empresa o universidad). Los titulares de planes de cobertura de grupo están vinculados a una red de médicos, pero no se les puede negar la cobertura por enfermedades preexistentes.
Cobertura patrocinada por el empleador: Los empleadores suelen pagar más del 50% de la prima mensual y también pueden subvencionar las primas de los dependientes del empleado (como los cónyuges e hijos). Al igual que existen subvenciones para los individuos que obtienen un seguro a través de la Bolsa de la ACA, los propietarios de empresas pueden tener derecho a beneficios fiscales por ofrecer una cobertura de grupo.

En comparación con la cobertura individual, los planes de cobertura de grupo tienden a ser mucho más baratos para los asegurados porque los empleadores asumen la mayor parte de la prima. Los empleados pueden optar por buscar cobertura sanitaria dentro o fuera de la Bolsa de la ACA, en lugar de obtener un plan patrocinado por el empleador, pero, por lo general, la cobertura de grupo es la opción más rentable. Una excepción notable podría ser para los individuos que pagan visitas regulares a un especialista clasificado como fuera de la red, o aquellos que requieren medicamentos recetados que no están cubiertos por el plan del empleador.

COBRA: En virtud de la Ley de Reconciliación Presupuestaria Ómnibus Consolidada (COBRA, por sus siglas en inglés), los empleados que pierden su cobertura de grupo bajo ciertas circunstancias se les permite obtener la continuación de la cobertura durante un cierto período de tiempo. Estos planes pueden ser más caros que los planes a corto plazo o individuales, ya que los suscriptores deben pagar la totalidad de la prima. Entre las circunstancias que cumplen los requisitos pueden estar:
- Las personas que son despedidas o que renuncian voluntariamente a su trabajo (los empleados pueden no reunir los requisitos si han sido despedidos por «falta grave»)
- Las personas cuyas horas se reducen hasta el punto de afectar a la disponibilidad de la cobertura
- Las personas que están cambiando de trabajo
- Muerte, divorcio y otros acontecimientos vitales

Entender las opciones de su plan

Una vez que haya determinado el tipo de cobertura que se ajusta a sus necesidades individuales o familiares, debe elegir una estructura de plan adecuada. Este proceso puede resultar confuso, ya que existe un importante solapamiento entre los distintos planes, así como una considerable cantidad de «letra pequeña» relativa a cada opción. La siguiente sección analiza algunas de las estructuras de planes de salud más comunes disponibles para los residentes en Estados Unidos.

HMO (Health Maintenance Organization):
- Una HMO es una organización que requiere que los titulares de las pólizas seleccionen un médico de atención primaria (PCP) y luego sólo reciban tratamiento y atención de médicos y especialistas dentro de la red de proveedores establecida.
- El PCP es responsable de coordinar los servicios de tratamiento y atención del titular del plan. Los titulares del plan deben recibir una derivación para la mayoría de los servicios de atención especializada.
- La visita a un médico o especialista no designado por el PCP puede suponer el pago de todos los gastos de su bolsillo.
- Un plan HMO se recomienda generalmente para quienes no tienen enfermedades preexistentes que requieran un médico o especialista distinto del PCP designado.
EPO (Exclusive Provider Organizations):
- Una EPO es similar a una HMO, pero con una diferencia clave: no es necesario designar un médico de cabecera.
- En su lugar, los titulares del plan están vinculados a una red de médicos y especialistas.
- Salir de la red supone mayores gastos de bolsillo, pero el titular del plan no está obligado a seguir las recomendaciones de un médico de cabecera.
PPO (Organización de Proveedores Preferentes):
- La PPO es casi idéntica a la EPO. La única diferencia importante se refiere a los gastos de bolsillo derivados de las visitas a proveedores fuera de la red.
- Las PPO cubren estas visitas a una tasa más alta que las visitas a proveedores dentro de la red, mientras que las EPO no cubren en absoluto las visitas a proveedores fuera de la red.
- Si necesita visitar regularmente a médicos o especialistas fuera de la red de su plan, las PPO son las que más le benefician.
POS (Point of Service Plans):
- Un PCP debe ser designado en un plan POS, y significa que sólo puede visitar a otros médicos o especialistas después de recibir una derivación de sus médicos.
- También puede recibir una derivación de su médico de cabecera para visitar a médicos fuera de la red establecida.
- Los gastos de bolsillo suelen ser más elevados, pero aquellos que requieren visitas regulares a médicos y especialistas fuera de la red siguen recibiendo cierta cobertura.
HSA (cuenta de ahorros para la salud):
- Si está asegurado en un plan con una franquicia elevada, puede abrir una HSA, una cuenta que se utiliza exclusivamente para ahorrar dinero que se utiliza para futuros gastos médicos.
- Las cantidades distribuidas de una HSA que se utilicen para gastos médicos del titular de la cuenta o de sus dependientes no están sujetas a impuestos
- Las cantidades desembolsadas que no se utilicen para gastos médicos deben incluirse como parte de sus ingresos brutos en su declaración de impuestos y pueden estar sujetas a una multa fiscal adicional del 20%.
- Después de los 65 años, los titulares de la cuenta pueden retirar todos los fondos de la cuenta sin penalización fiscal.
HRA (Health Reimbursement Arrangements):
- La HRA es una cuenta de ahorro utilizada exclusivamente para generar fondos para gastos médicos.
- A diferencia de la HSA, una HRA debe ser adquirida y mantenida por un empleador en su nombre.
- Si y cuando se desembolsan los fondos de la HRA, usted está obligado a declarar la cantidad en su declaración de impuestos siempre que el dinero se utilice para gastos médicos.
- La disponibilidad de una HRA depende enteramente de la discreción de su empleador, que también es responsable de establecer el límite de contribución del fondo.
- Los empleadores no pueden reducir su salario con el fin de contribuir a la HRA, y los trabajadores autónomos no pueden obtener una HRA.
FSA (Flexible-Spending Account):
- Una FSA es similar a una HRA en el sentido de que ambas son cuentas de ahorro con ventajas fiscales establecidas por su empleador.
- Sin embargo, con una FSA, usted -y no su empleador- es técnicamente el propietario de la cuenta y realiza aportaciones periódicas a través de las deducciones de su nómina.
- Al igual que una HSA, las aportaciones a una FSA no están sujetas a impuestos; las aportaciones anuales no pueden superar los 2.500 dólares.
- El dinero de la FSA puede utilizarse generalmente para cubrir una gama más amplia de gastos médicos y medicamentos que los fondos de la HSA o la HRA.
- Las FSA suelen ser un tipo de cuenta «que se usa o se pierde». Los titulares de la cuenta deben hacer uso del fondo mientras esté activo. Sin embargo, las recientes modificaciones permiten a las empresas cambiar sus planes para que los empleados puedan transferir hasta 500 dólares de un fondo no utilizado al siguiente año del plan sin perder la contribución máxima de la FSA.
Seguro de salud catastrófico:
- En este tipo de plan, se le asignan tres visitas de atención médica primaria cubiertas al año.
- La prima suele ser más baja que la de otros planes que conceden más prestaciones, pero las franquicias y el coseguro de los planes catastróficos también suelen ser relativamente altos.
- Los planes catastróficos (por regla general) no cumplen los requisitos estándar de los planes de salud impuestos por la ACA.
- Sólo los adultos menores de 30 años, y los que obtienen una «exención por dificultades» de los planes de salud individuales y patrocinados por el empleador del mercado, son elegibles para la cobertura catastrófica.

Consideraciones finales antes de elegir un plan

En última instancia, el plan de cobertura médica que elija debe ser la opción que mejor se adapte a sus necesidades individuales y familiares. He aquí un par de factores a tener en cuenta:

Beneficios sanitarios

En definitiva, su plan le permite recibir tratamiento médico siempre que lo necesite. Algunas aseguradoras limitan el número anual de visitas de atención primaria, mientras que otras son más permisivas y le permiten programar todas las citas que considere necesarias. Antes de inscribirse en un nuevo plan, es importante establecer si hay alguna restricción en cuanto a las visitas de atención primaria y, si es así, cuántas visitas al médico se le permiten exactamente.

Costes

¿Es usted una persona generalmente sana que se conforma con visitar al médico para una revisión anual? Entonces un plan con un deducible alto y una prima baja podría ser su opción más rentable.

¿Tiene una enfermedad preexistente que requiere una gran cantidad de tratamiento, terapia y/o medicación prescrita? Si es así, probablemente le convenga un plan con deducible bajo; pagará primas mensuales más elevadas, pero ahorrará más dinero en gastos de bolsillo a largo plazo.

Médicos y especialistas

Si conservar su actual médico o especialista es crucial para su atención sanitaria, entonces debe investigar la posible cobertura con respecto a la red de médicos, así como los costes de visitar a un médico fuera de la red. Otra consideración a tener en cuenta es si el plan requiere o no un PCP, y si se le permite nombrar a su médico de confianza como su PCP si este tipo de mandato está en su lugar.

Recursos adicionales

Esperamos que esta guía sobre el seguro de salud haya sido informativa. Para obtener más información sobre las opciones de cobertura individual y de grupo, visite los siguientes recursos.

HealthCare.gov: El sitio oficial del gobierno federal para la cobertura de salud permite a los visitantes investigar y solicitar diferentes planes y aprender acerca de cómo la ACA se refiere a diferentes individuos y organizaciones (es decir, los propietarios de pequeñas empresas).
Obtener cobertura fuera del mercado – PlanFinder: Esta herramienta permite a los usuarios navegar por los planes de cobertura no incluidos en la Bolsa de Salud de la ACA.
Planes metálicos de Obamacare: Estas descripciones de los cuatro planes «metálicos» disponibles a través de la ACA presentan tablas de datos sobre deducibles, primas, coseguros y otros factores financieros que los compradores de cobertura sanitaria deben tener en cuenta.
eHealthInsurance: Un mercado nacional que enumera los precios de varios planes de cobertura, así como definiciones de términos importantes y explicaciones de las diferentes opciones de seguro médico.
Glosario de términos de prestaciones para empleados de la NCS: Recopilado en julio de 2012, este glosario alfabetizado de la Oficina de Estadísticas Laborales presenta muchos términos clave de los seguros de salud (p. 11-15).