Abstract
La acupuntura auricular se ha utilizado en el tratamiento de enfermedades durante miles de años. El Dr. Paul Nogier fue el primero en originar el concepto de mapa fetal invertido en la oreja externa. En el presente estudio se ha revisado la relación entre la acupuntura auricular y la regulación vagal. Se ha demostrado que la acupuntura auricular desempeña un papel en la actividad vagal de las funciones autonómicas de los sistemas cardiovascular, respiratorio y gastrointestinal. Los estudios sobre el mecanismo sugieren que las proyecciones aferentes, especialmente de la rama auricular del nervio vago (ABVN) al núcleo del tracto solitario (NTS), constituyen la base anatómica de la regulación vagal de la acupuntura auricular. Por lo tanto, propusimos la «vía aferente auriculovagal» (AVAP): tanto el sistema nervioso autónomo como el central podrían ser modificados por la estimulación vagal auricular a través de las proyecciones del ABVN al NTS. También se ha propuesto que la acupuntura auricular prevenga las enfermedades neurodegenerativas a través de la regulación vagal. Existe una controversia sobre la especificidad y la eficacia de los puntos de acupuntura auricular para el tratamiento de enfermedades. Deben investigarse más ensayos clínicos de ECA sobre la acupuntura auricular y estudios experimentales sobre el mecanismo de la acupuntura auricular.
1. La historia de la acupuntura auricular
La acupuntura forma parte de la medicina tradicional china (MTC). Ha sido aceptada en China y se ha utilizado como uno de los tratamientos alternativos y complementarios en los países occidentales. La acupuntura auricular también se ha utilizado en el tratamiento de enfermedades durante miles de años. En el texto clásico de la MTC, Huang Di Nei Jing, compilado en torno al año 500 a.C., se describía la correlación entre la oreja y el cuerpo; los seis meridianos yang estaban conectados directamente con la oreja, mientras que los seis meridianos yin estaban conectados indirectamente con la oreja por su correspondiente meridiano yang, respectivamente. En la época de Hipócrates, alrededor del año 450 a.C., los puntos de sangrado de la superficie posterior (mastoides) de la oreja se utilizaban para facilitar la eyaculación, reducir los problemas de impotencia y tratar el dolor de piernas . También se informó de que el pabellón auricular se asociaba con la emoción . Durante el Renacimiento, el comercio esporádico entre China y Europa hizo posible la introducción de agujas, moxa y la cauterización de la oreja externa o el corte de las venas detrás de las orejas para aliviar enfermedades en Europa . En 1957, el Dr. Paul Nogier, un médico de Francia, fue el primero en originar el concepto de mapa fetal invertido en la oreja externa . Propuso el concepto tras visitar a un médico popular, que cauterizaba la pequeña zona auricular «punto ciático» de los pacientes para el tratamiento de la ciática. El médico popular aprendió esta técnica de un chino que residía en Marsella .
Nogier presentó su descubrimiento en varios congresos y lo publicó en una revista de circulación internacional, lo que finalmente llevó a la aceptación generalizada de su enfoque. Con algunas excepciones, las cartas chinas eran muy similares a las originales de Nogier .
2. Acupuntura auricular para la regulación vaginal
El sistema nervioso autónomo (SNA), que desempeña un papel crucial en el mantenimiento de la homeostasis, se compone principalmente de dos divisiones anatómicas y funcionalmente distintas: el sistema simpático y el sistema parasimpático. En cuanto a la influencia del sistema parasimpático, la importancia fisiológica del nervio vago queda claramente ilustrada por su amplia distribución. Controla la actividad de los sistemas cardiovascular, respiratorio y gastrointestinal y tiene efectos sobre los músculos lisos, los vasos sanguíneos, las glándulas sudoríparas y el sistema endocrino. Numerosas investigaciones han demostrado que la acupuntura auricular o la acupresión auricular provocan el tono vagal. Se describe como un tratamiento reflexivo de las disfunciones físicas, emocionales y neurológicas a través de zonas específicas de la oreja donde se reflejan estas disfunciones .
2.1. Regulación cardiovascular
Las terminaciones de las fibras postganglionares cardíacas liberan acetilcolina, que se une a los receptores M colinérgicos de la membrana celular del miocardio o del músculo liso vascular. La activación del nervio vago suele provocar una reducción de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial. Las regulaciones vagales cardiovasculares mediante la acupuntura auricular se han investigado en ensayos clínicos y en experimentos con animales. En atletas de baloncesto de élite, el valor de la frecuencia cardíaca disminuyó a los 30 y 60 minutos después del ejercicio en el grupo de acupuntura auricular en comparación con el grupo de control normal. En catorce hombres sanos, se comprobó que la estimulación de acupuntura eléctrica auricular tenía un efecto positivo sobre la arritmia sinusal respiratoria ajustada al volumen corriente, lo que indicaba un aumento de la actividad vagal . La presión sistólica y la presión diastólica en 20 casos de conejos hipertensos se redujeron mediante la electroacupuntura auricular insertada en el punto «Er Jian» () . La acupuntura en el punto «shenmen» (TF4) disminuyó el ritmo cardíaco y activó los nervios parasimpáticos.
Varias investigaciones se habían centrado en la relación entre el acupoint auricular «Corazón» (CO15) y la regulación cardiovascular. En voluntarios sanos, se ha demostrado una disminución significativa de la frecuencia cardíaca y un aumento significativo de la variabilidad de la frecuencia cardíaca después de la acupresión manual de la oreja en el punto acupuntural auricular CO15 . En ratas Sprague Dawley anestesiadas, la acupuntura en el punto auricular «Corazón» mostró un efecto inhibidor más significativo sobre la presión arterial y la frecuencia cardíaca que la acupuntura en los puntos Zusanli (ST36) y Neiguan (PC6) . La disminución de la presión arterial y una pequeña bradicardia habían sido inducidas por la acupuntura auricular en diferentes puntos en ratas . Se encontró un aumento significativo de la variabilidad de la frecuencia cardíaca total después de la acupuntura auricular en el punto de la oreja CO15 . Además, la velocidad media del flujo sanguíneo de la arteria oftálmica aumentó significativamente durante la aplicación de agujas en los puntos de acupuntura auricular relacionados con la visión, lo que puede ser inducido por el tono parasimpático . En 30 casos de pacientes hipertensos vasculares, se comprobó que la acupuntura en el acupoint CO15 producía un marcado efecto depresor a corto y largo plazo, así como evidentes efectos inmediatos sobre las actividades funcionales cardíacas en la hipertensión de grado II y grado III, y marcados efectos sobre la angiotensina II en la hipertensión de grado III .
Después de recibir un tratamiento de 4 semanas de acupuntura auricular, un mayor cambio porcentual en el índice de calidad del sueño de Pittsburgh se correlacionó moderadamente con un menor cambio porcentual en la potencia de alta frecuencia de la variabilidad del ritmo cardíaco (VFC) y un mayor cambio porcentual en la potencia de baja frecuencia normalizada de la VFC, por lo que se sugirió que la intervención de acupuntura auricular condujo a más actividades parasimpáticas cardíacas y menos simpáticas cardíacas, lo que contribuyó a la mejora del insomnio posmenopáusico .
2.2. Regulación respiratoria
En un estudio controlado a ciegas, se encontró una disminución significativa del umbral de reconocimiento olfativo mediante la acupuntura auricular en el punto auricular «Pulmón» en 23 voluntarios sanos . La estimulación bilateral del punto de acupuntura auricular TF4 combinada con otros puntos de acupuntura de Daimai (GB26), ST36 y Sanyinjiao (SP6) produjo un aumento neto de la capacidad vital durante el período de analgesia de la acupuntura que duró de 3 a 4 horas después de la estimulación . En catorce hombres sanos, se comprobó que la estimulación por acupuntura eléctrica auricular tenía un efecto positivo sobre la arritmia sinusal respiratoria ajustada al volumen corriente, lo que indicaba un aumento de la actividad vagal .
2.3. Regulación gastrointestinal
Se ha inducido un aumento de la presión intragástrica mediante acupuntura auricular en ratas . Mediante la comparación de la anchura del cuerpo y del antro del estómago, así como del duodeno antes y después de la aplicación de la acupuntura auricular en 60 pacientes, los resultados mostraron que los efectos de la acupuntura auricular y de los fármacos habituales sobre la motilidad y el tono del tracto gastrointestinal eran iguales . Con el fin de aliviar la distensión abdominal y otras molestias debidas a la disfunción gastrointestinal después de las operaciones abdominales, los pacientes fueron tratados con terapia de yeso auricular más acupuntura en el ST36. Los resultados indicaron que la terapia con yeso auricular más acupuntura en el ST36 puede promover la recuperación postoperatoria de la función intestinal.
3. Mecanismos de la acupuntura auricular para la regulación vagal El suministro nervioso de la aurícula
La aurícula está inervada por nervios craneales y nervios espinales. Las inervaciones de al menos cuatro nervios irrigan el pabellón auricular anterior: el nervio auriculotemporal, la rama auricular del nervio vago (ABVN), el nervio occipital menor y el nervio auricular mayor. El nervio auriculotemporal es una rama mandibular del nervio trigémino, que abastece principalmente las zonas anterosuperior y anteromedial del oído externo. La rama auricular del nervio vago, que es la única rama periférica del nervio vago, abastece principalmente la concha auricular y la mayor parte de la zona que rodea el meato auditivo. El nervio occipital menor inerva principalmente la piel de la parte superior y posterior del auricular. El nervio auricular mayor (GAN), procedente del plexo cervical, inerva las dos superficies de las partes inferiores del pabellón auricular. La inervación del pabellón auricular se caracteriza por una gran superposición de múltiples nervios (véase la figura 1).
Las inervaciones del pabellón auricular externo. Las inervaciones de la rama auricular del nervio vago están marcadas en color verde. Las inervaciones del nervio auriculotemporal están marcadas en color rojo. Las inervaciones del nervio occipital menor están marcadas en color azul. Las inervaciones del nervio auricular mayor están marcadas en color amarillo.
3.2. Relación auriculovagal
Tanto los investigadores chinos como los occidentales han reconocido la relación entre el pabellón auricular y la regulación vagal. El reflejo de Arnold fue descrito por primera vez en 1832 por Friedrich Arnold, profesor de anatomía de la Universidad de Heidelberg en Alemania. Es uno de los reflejos somato-parasimpáticos. La estimulación física del meato acústico externo inervado por el ABVN provoca una tos muy parecida a los otros reflejos de la tos inducidos por el tono vagal. También hay informes clínicos sobre respuestas de tono vagal, como la desaceleración cardíaca e incluso la asistolia y la respuesta depresiva, inducidas por estimulaciones que incluyen el embutido de cerumen en el conducto auditivo o la concha auricular. Engel agrupa ocho reflejos que incluyen el fenómeno gastroauricular en el hombre, el fenómeno auricular en el hombre, el fenómeno pulmonoauricular en el hombre, el reflejo auriculogenital en el gato, el reflejo auriculouterino en la mujer, el reflejo oculocardíaco en el hombre, el reflejo de Kalchschmidt en el ganado y el ataque de tos con acidez en el hombre. Según las normas nacionales de localización de los puntos de acupuntura auricular, los puntos de acupuntura auricular que tratan las enfermedades viscerales se localizan principalmente en la concha auricular (véase la figura 2). Tal vez el ABVN forme una conexión entre el pabellón auricular y las regulaciones autonómicas.
Los puntos de acupuntura auricular que tratan las enfermedades viscerales se encuentran principalmente en la concha auricular.
3.3. Relación entre el ABVN y el núcleo del tracto solitario
Se ha investigado la relación anatómica entre el ABVN y el núcleo del tracto solitario (NTS). Tras aplicar peroxidasa de rábano picante (HRP) en el extremo cortado central del ABVN en el gato, se observaron algunos terminales neuronales marcados en los subnúcleos intersticial, dorsal, dorsolateral y comisural del NTS; algunos de estos terminales pueden estar conectados monosinápticamente con las neuronas del núcleo solitario que envían sus axones a los centros visceromotores del tronco cerebral .
La concha auricular está inervada principalmente por el ABVN. También se ha investigado la relación entre la estimulación por acupuntura en la concha auricular y el NTS. En un estudio con animales, la estimulación por acupuntura en la concha auricular indujo el efecto hipoglucémico mediante la activación de las actividades de disparo de las neuronas del SNT. También se ha comprobado que la estimulación por acupuntura en el punto de acupuntura auricular CO15 activa las neuronas relacionadas con el corazón en el NTS para evocar la inhibición cardiovascular, mientras que la inactivación del NTS con anestésicos locales disminuyó las respuestas inhibitorias cardiovasculares evocadas por la acupuntura auricular .
Recientemente, se sugiere evaluar la función del nervio vago a través de la estimulación eléctrica transcutánea del NVA que inerva partes de la oreja. La estimulación de 8 mA se realizó en cinco posiciones diferentes de los electrodos en el oído derecho del sujeto. Se registró un potencial sensorial evocado del vago (VSEP) claro y reproducible tras la estimulación en la cara interna del tragus del oído derecho, en lugar de las otras posiciones de estimulación en el lobulus auriculae, la escápula, el thecus antihelices superior y la parte superior del hélix. Se considera que los estímulos cutáneos de esta región son transportados a través del nervio auricular hasta el ganglio yugular y de ahí con el nervio vago a la médula oblonga y al SNT . Aunque otras regiones del pabellón auricular pueden estar inervadas por una pequeña cantidad de inervación del ABVN, la cara interna del tragus recibe una gran cantidad de inervación del ABVN para mediar el VSEP.
3.4. Amplias conexiones entre el NTS con los órganos viscerales y otras estructuras cerebrales
El NTS del tronco cerebral transporta y recibe señales aferentes primarias viscerales de una variedad de regiones y órganos viscerales. Las neuronas que hacen sinapsis en el NTS participan en los reflejos autonómicos, con el resultado de regular la función autonómica. Las salidas que salen del NTS se transfieren a un gran número de otras regiones del cerebro, como el núcleo paraventricular del hipotálamo y el núcleo central de la amígdala, así como a otros núcleos del tronco cerebral (como el área parabraquial y otras redes viscerales motoras o respiratorias). Tal vez, las extensas conexiones entre el SNT con los órganos viscerales y otras estructuras cerebrales puedan dilucidar el mecanismo de la acupuntura auricular.
Por ello, propusimos la «vía aferente auriculovagal» (AVAP); tanto el sistema nervioso autónomo como el central podrían ser modificados por la estimulación vagal auricular a través de las proyecciones del ABVN al NTS (véase la figura 3).
«Vía aferente auriculovagal» (AVAP): Tanto el sistema nervioso autónomo como el central pueden ser modificados por la estimulación vagal auricular a través de las proyecciones del ABVN en la concha auricular al NTS (véase la figura 3). NTS: núcleo del tracto solitario; DMN: núcleo motor dorsal del vago; AP: área postrema; RVM: médula ventrolateral rostral; LC: locus coeruleus.
4. Prevención y tratamiento de enfermedades a través de la regulación vagal de la acupuntura auricular
Los núcleos del nervio vago en el tronco cerebral han sido implicados como una de las primeras regiones en el proceso fisiopatológico de las enfermedades de Alzheimer y Parkinson. Los potenciales de campo lejano del tronco cerebral tras la estimulación transcutánea del nervio vago en el pabellón auricular se han utilizado como método no invasivo en el diagnóstico precoz de los trastornos neurodegenerativos. Sugerimos que se necesitan más estudios sobre si la acupuntura auricular desempeña un papel en la prevención y el tratamiento de estos trastornos neurodegenerativos a través de la activación de los núcleos vagales en el tronco cerebral.
La estimulación del nervio vago ha sido aprobada por la FDA como tratamiento alternativo para enfermedades neuropsiquiátricas como la epilepsia y la depresión. Para evitar los inconvenientes de la estimulación del nervio vago cervical, se han propuesto métodos menos invasivos que incluyen la estimulación transcutánea del nervio vago y la estimulación eléctrica aurículo-vagal para estimular las aferencias vagales. En un estudio piloto, se observó una reducción general de la frecuencia de las convulsiones en cinco de siete pacientes tras 9 meses de estimulación eléctrica del NVA. También se ha comprobado que la estimulación eléctrica del ABVN es segura y bien tolerada. Como método complementario, también se propone que la acupuntura auricular puede suprimir las crisis epilépticas mediante la activación del sistema nervioso parasimpático.
5. Complicaciones de la acupuntura auricular
5.1. Controversia sobre la especificidad de los acupuntos auriculares
Varios estudios investigaron la especificidad de los acupuntos auriculares. Parte de los estudios coinciden en el concepto de que zonas específicas de la oreja están relacionadas con zonas específicas del cuerpo. La acupuntura en CO15, pero no en Estómago (CO4), produjo un efecto depresor sobre la hipertensión vascular . La especificidad del acupoint auricular también se identifica mediante dos exámenes cuantificados de las propiedades eléctricas .
Sigue habiendo desacuerdo sobre la especificidad del acupoint auricular. Podrían evocarse patrones similares de respuestas cardiovasculares y gástricas mediante la estimulación en diferentes zonas del pabellón auricular, lo que no apoya la teoría de un mapa funcional altamente específico en la oreja . La acupuntura auricular parece ser eficaz para dejar de fumar, pero el efecto puede no depender de la localización del punto .
5.2. Resultados inconsistentes en el estudio de la acupuntura auricular
Hay resultados inconsistentes en los estudios relacionados con los efectos del tratamiento de la acupuntura auricular, que pueden estar relacionados con el diseño de los ensayos, las medidas de observación clínica, el conjunto de acupuntura simulada y los análisis estadísticos . En los estudios clínicos, la mayoría de los estudios sobre la observación clínica de la acupuntura auricular no fueron suficientemente convincentes. Deberían realizarse más evaluaciones de ECA del efecto de la acupuntura auricular para obtener resultados objetivos y coherentes. Además, hay casi 200 acupuntos auriculares en cada oreja que representan todas las partes del cuerpo y muchas áreas funcionales. No es fácil localizar el acupoint con precisión. Por lo tanto, en un ensayo clínico, el operador de acupuntura debe estar bien entrenado. En los estudios experimentales, deben fomentarse los estudios anatómicos y morfológicos sobre los acupuntos auriculares y el estudio de neuroimagen, como la RMNf, sobre el efecto de la acupuntura auricular para investigar el mecanismo de la acupuntura auricular.
Conflicto de intereses
Debe entenderse que ninguno de los autores tiene ningún conflicto de intereses financiero o científico con respecto a la investigación descrita en este trabajo.
Agradecimientos
Este trabajo fue apoyado por el Programa Nacional de Investigación Básica (Programa 973, nº 2011CB505201), la Fundación de Ciencias Naturales de Pekín (nº 7102120), y la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China de Becas de Investigación (nº 30901931). Los autores agradecen a la Dra. Jianghui Li su lectura del trabajo.