Revisemos los antibióticos que deben utilizarse con precaución o evitarse en esta población de pacientes y dotemos a los farmacéuticos de conocimientos adicionales para optimizar la seguridad de los pacientes.
INTERACCIONES EN EL ESTADO DE LAS ENFERMEDADES
La mayoría de los antibióticos que se han identificado como perjudiciales para los pacientes con MG interfieren en la transmisión neuromuscular. En la transmisión neuromuscular normal, la acetilcolina se libera en la unión neuromuscular después de que se envíe un impulso nervioso desde el cerebro. La acetilcolina atraviesa la unión y se une a un sitio receptor en el músculo, despolarizando el músculo y permitiendo que se contraiga. En los pacientes con MG, el número de sitios receptores se reduce, lo que impide una contracción adecuada y da lugar a una debilidad muscular generalizada. La adición de ciertos antibióticos puede dificultar aún más la transmisión neuromuscular y crear consecuencias potencialmente mortales.
ANTIBIÓTICOS CON FUERTE EVIDENCIA PARA EVITARLOSFluoroquinolonas
Las fluoroquinolonas se asocian con implicaciones negativas para los pacientes con MG porque interrumpen la transmisión neuromuscular. Se han publicado series de casos e informes individuales de exacerbación, que ilustran las posibles preocupaciones por la seguridad de los pacientes en toda la clase de fluoroquinolonas.2-7 Esta incidencia de exacerbación está respaldada de forma más notable por los informes posteriores a la comercialización completados por la FDA. En un análisis retrospectivo, se identificaron 37 casos de exacerbación de la MG inducida por fluoroquinolonas.8 De los 37 casos, 11 requirieron ventilación mecánica debido a la grave dificultad para respirar, y 2 casos resultaron mortales. Debido a la fuerte asociación de la exacerbación de la MG, en febrero de 2011 se añadió una advertencia de recuadro negro al etiquetado de las fluoroquinolonas para la seguridad de los pacientes.
El tiempo transcurrido desde el inicio del uso de las fluoroquinolonas hasta la exacerbación de los síntomas varió entre los estudios de casos de pacientes. En la mayoría de los informes, los síntomas de los pacientes mejoraron al interrumpir el tratamiento con fluoroquinolonas. En general, debe evitarse el uso de fluoroquinolonas en pacientes con MG porque el riesgo supera el beneficio.
Macrólidos
Otra clase de antibióticos que justifica la precaución en pacientes con MG son los macrólidos. Los macrólidos, como la azitromicina y la eritromicina, han demostrado exacerbar los síntomas de la MG en un puñado de estudios de casos de pacientes publicados.9,10 Por este motivo, debe evitarse el inicio de un antibiótico macrólido a menos que el riesgo supere el beneficio. Si es necesario utilizar un macrólido porque las opciones de tratamiento son limitadas, es necesario vigilar de cerca los síntomas de la MG para evitar daños al paciente. Los macrólidos no llevan una advertencia de recuadro negro por causar una exacerbación de la MG. Sin embargo, están estrechamente relacionados con la clase de los cetólidos, que sí llevan esa advertencia. Se ha demostrado que los cetólidos, como la telitromicina, inhiben la transmisión neuromuscular, precipitando así los síntomas de exacerbación potencialmente mortales en pacientes con MG.11-13 Aunque el alcance del uso de los cetólidos es limitado en la práctica, estos fármacos no deben utilizarse en pacientes con MG.
ANTIBIÓTICOS CON POTENCIAL DE EVITAR
De las clases de antibióticos disponibles, las fluoroquinolonas y los macrólidos son los que cuentan con más evidencias para evitar su uso en pacientes con MG. Sin embargo, la literatura general es limitada. Para obtener las actualizaciones más recientes sobre los ensayos clínicos y las advertencias sobre el uso de antibióticos en la MG, visite myasthenia.org y haga clic en la pestaña «Health Professionals». En «Clinical Overview of MG», los farmacéuticos pueden encontrar «Medications and Myasthenia Gravis (A Reference for Health Care Professionals)», que describe todos los medicamentos que pueden causar una exacerbación o un empeoramiento de la MG.14
Preguntas para el farmacéutico
El nivel de incertidumbre que existe con el uso seguro de antibióticos en pacientes con MG crea una oportunidad para que los farmacéuticos mantengan conversaciones abiertas con los pacientes sobre el uso de antibióticos en el pasado y el empeoramiento histórico de los síntomas para actualizar de la mejor manera posible el registro médico o farmacéutico del paciente. Un aspecto crucial de la MG es que cada paciente tiene su propia presentación clínica del trastorno. La capacidad del farmacéutico para identificar los antibióticos que agravan la MG no sólo es crítica para la seguridad del paciente, sino que este fomento de la relación entre el paciente y el farmacéutico también es clave para el crecimiento y el tratamiento de los síntomas a largo plazo.
El farmacéutico que surte una receta de antibióticos para un paciente con MG debe tener en cuenta lo siguiente:
Paso 1
Practicar los principios de administración de antimicrobianos y asegurarse de que el tratamiento con antibióticos está realmente indicado para el paciente.
Paso 2
Confirmar con el paciente que el prescriptor era consciente de que el paciente tiene MG.
Paso 3
Obtener un historial de antibióticos del paciente para evaluar si ha experimentado síntomas exacerbados debido al tratamiento antibiótico. Además, confirmar qué antibióticos ha tolerado el paciente sin incidencias. Documente todo en el registro del paciente.
Paso 4
Identifique si el antibiótico tiene una fuerte evidencia para evitarlo en pacientes con MG. Recuerde que las fluoroquinolonas llevan una advertencia de caja negra y que los macrólidos deben evitarse a menos que no haya otras opciones. Consulte recursos, como myasthenia.org, si se desconoce el impacto del antibiótico en la MG.
Paso 5
Educar a los pacientes sobre los signos y síntomas de la exacerbación y sobre cuándo buscar atención médica.
Paso 6
No dude en ponerse en contacto con el proveedor si tiene preguntas o dudas sobre la selección de antibióticos en este subconjunto de pacientes. La seguridad del paciente es siempre de suma importancia.
Emma Jo Olig, PharmD, tiene una pasión por trabajar en el entorno de la farmacia comunitaria y ejerce en todo el condado de Sheboygan, Wisconsin.
Lynne Fehrenbacher, PharmD, BCPS-AQ ID, es profesora asociada de práctica farmacéutica en la Facultad de Farmacia de la Universidad Concordia en Mequon, Wisconsin.
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