Disseminierte Gonorrhoe

I. Was jeder Arzt wissen muss.

Die disseminierte Gonokokkeninfektion (DGI) ist eine häufige Ursache für akute Polyarthralgien, Polyarthritis oder Oligoarthritis bei gesunden jungen Patienten. Gonorrhö ist die am zweithäufigsten gemeldete Infektionskrankheit in den Vereinigten Staaten. Sie ist die Hauptursache für entzündliche Beckenerkrankungen, die zu Unfruchtbarkeit und chronischen Beckenschmerzen führen können. Es wird angenommen, dass Gonokokken-Infektionen die Übertragung des Humanen Immundefizienz-Virus (HIV) erleichtern können.

II. Diagnostische Bestätigung: Sind Sie sicher, dass Ihr Patient eine disseminierte Gonorrhoe hat?

DGI zeigt sich in zwei Syndromen: 1) eine bakteriämische Form, die eine Trias aus Tenosynovitis, Dermatitis und Polyarthralgien ohne eitrige Arthritis umfasst, und 2) eine septische Arthritisform, die durch eine eitrige Arthritis ohne damit verbundene Hautläsionen gekennzeichnet ist. Viele Patienten weisen überlappende Merkmale beider Syndrome auf. Die Zeit von der Infektion bis zu den klinischen Manifestationen kann zwischen 1 Tag und 3 Monaten liegen.

A. Anamnese Teil I: Mustererkennung:

Der typische Patient mit DGI ist jung (weniger als 40 Jahre alt), mit asymmetrischen migratorischen Polyarthralgien, Tenosynovitis und Dermatitis. In der Regel besteht in der jüngeren Vergangenheit eine sexuelle Aktivität, insbesondere bei Frauen während der Menstruation, Schwangerschaft oder unmittelbar nach der Geburt. Ein angeborener oder erworbener Komplementmangel sowie ein systemischer Lupus erythematodes, der mit einem Komplementmangel einhergeht, können das Risiko der Entwicklung einer DGI erhöhen. Es können Hautläsionen wie kleine Papeln, Pusteln oder Bläschen mit erythematösem Grund, Erythema nodosum oder Erythema multiforme auftreten.

B. Geschichte Teil 2: Prävalenz:

Jedes Jahr gibt es weltweit 2 Millionen Fälle von Neisseria gonorrhoeae. Im Jahr 2013 wurden von den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mehr als 330.000 Fälle in den Vereinigten Staaten gemeldet. Die tatsächliche Zahl der Fälle während dieses Zeitraums wird auf 820 000 geschätzt. In 0,5 % bis 3 % der Fälle kann es zu einer Ausbreitung kommen. Frauen sind häufiger betroffen als Männer (3:1). Viele betroffene Frauen hatten zuvor keine Symptome einer Infektion.

C. Anamnese Teil 3: Konkurrierende Diagnosen, die eine disseminierte Gonorrhoe vortäuschen können

DGI kann mit bakterieller Arthritis (insbesondere Meningokokken-Arthritis), Hepatitis B, reaktiver Arthritis, rheumatoider Arthritis, Psoriasis-Arthritis, Lupus, akutem rheumatischem Fieber, infektiöser Endokarditis, akuter HIV-Infektion und sekundärer Syphilis verwechselt werden. Kliniker sollten auch Parvovirus, Masern, Röteln, einige arbovirale Infektionen, Borreliose, Gicht und andere Kristallkrankheiten in der Differentialdiagnose berücksichtigen.

D. Befunde der körperlichen Untersuchung.

Die körperliche Untersuchung sollte gründlich sein und kann oft zur Bestätigung der Diagnose beitragen. Typische Läsionen bei DGI sind schmerzlose kleine Papeln, Pusteln oder Bläschen mit erythematösem Grund. Die Anzahl der Läsionen kann von wenigen bis zu 50 reichen. Die meisten Patienten haben zwischen 2 und 10 Läsionen. Andere Hautbefunde können urtikarielle Läsionen, Erythema nodosum und Erythema multiforme umfassen. Die Hautläsionen sind vorübergehend. Sie können bis zu 4 Tage andauern und klingen mit oder ohne Behandlung ab. Bei der muskuloskelettalen Untersuchung kann eine Tenosynovitis festgestellt werden, die sich durch eine Schwellung der Sehnenscheide mit Schmerzen bei Bewegung bemerkbar macht. Es können Gelenkschwellungen auftreten. Es kann eine asymmetrische Polyarthritis auftreten. Am häufigsten sind die Gelenke der Handgelenke, Finger, Knöchel und Zehen betroffen.

E. Welche diagnostischen Tests sollten durchgeführt werden?

Wenn verfügbar und für die zu untersuchende Probe validiert, ist ein Nukleinsäure-Amplifikationstest (NAAT) der bevorzugte diagnostische Test für Gonokokken- (und Chlamydien-) Infektionen. Ein NAAT kann zur Untersuchung von Proben aus dem Gebärmutterhals (Frauen), der Vagina (Frauen), der Harnröhre (Männer) und dem Urin (Männer und Frauen) verwendet werden. Wenn kein NAAT zur Verfügung steht, ist eine Kultur die bevorzugte Alternative.

Eine Blutkultur ist bei der bakteriämischen Form in der Regel positiv, während eine Synovialkultur bei der septischen Arthritisform häufig positiv ist. Das Blut sollte in einem angereicherten Nährmedium kultiviert werden. Die Synovialflüssigkeit sollte auf Thayer-Martin-Medien untersucht werden. Eine Arthrozentese des betroffenen Gelenks sollte zusammen mit einer Flüssigkeitsanalyse einschließlich Zellzahl, Kristallanalyse und Kultur durchgeführt werden.

Neben der Analyse der Synovialflüssigkeit und der Kultur auf Thayer-Martin-Medium sollten bei einem Patienten mit Symptomen, die auf eine DGI hindeuten, Haut-, Oropharyngeal-, Urethral- (Männer), Zervikal- (Frauen) und Rektalkulturen auf Thayer-Martin-Medium durchgeführt werden. Es sollte ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden.

Welche Laboruntersuchungen (falls vorhanden) sollten angeordnet werden, um die Diagnose zu sichern? Wie sollten die Ergebnisse interpretiert werden?

Patienten, bei denen der Verdacht auf DGI besteht, haben ein Risiko für andere sexuell übertragbare Krankheiten wie HIV und Syphilis. Ein Test auf eine Chlamydieninfektion ist nicht erforderlich, da die Behandlung der DGI eine gleichzeitige Behandlung einer möglichen Koinfektion mit Chlamydia trachomatis einschließen sollte.

Welche bildgebenden Untersuchungen (falls vorhanden) sollten zur Sicherung der Diagnose angeordnet werden? Wie sollten die Ergebnisse interpretiert werden?

Röntgenologische Gelenkveränderungen können Schwellungen und Gelenkergüsse umfassen. Liegt eine Knorpelzerstörung oder Osteomyelitis vor, sollte die Diagnose einer DGI überdacht werden. Eine Ultraschalluntersuchung kann nützlich sein, um geschwollene Gelenke auf Anzeichen von Ergüssen und Entzündungen zu untersuchen. Auch eine Tenosynovitis kann im Ultraschall erkannt werden.

F. Übermäßig genutzte oder „verschwendete“ diagnostische Tests im Zusammenhang mit dieser Diagnose.

Keine

III. Standardmanagement.

Die Patienten sollten mit einer parenteralen Antibiotikatherapie für N. gonorrhoeae behandelt werden, um die in der jeweiligen Gemeinschaft beobachtete Resistenz abzudecken. Weigert sich ein Patient, aufgenommen zu werden, sollte dennoch versucht werden, die erste Dosis parenteral zu verabreichen. Es gibt eine weit verbreitete Resistenz von N. gonorrhoeae gegen andere Wirkstoffe als parenterale Cephalosporine, daher wird empfohlen, die Anfangstherapie mit Ceftriaxon (1 g) täglich oder einem anderen Cephalosporin der dritten Generation durchzuführen (Spectinomycin wird bei Patienten mit Penicillin-Allergie eingesetzt und ist außerhalb der Vereinigten Staaten erhältlich). Patienten mit einer IgE-vermittelten Überempfindlichkeitsreaktion auf Betalaktame sollten desensibilisiert werden, damit sie mit parenteralen Cephalosporinen behandelt werden können.

Patienten mit der septischen Arthritisform der DGI benötigen eine 7-14-tägige Therapie zusammen mit einer Drainage des betroffenen Gelenks durch eine wiederkehrende Nadelaspiration oder eine chirurgische Drainage. Patienten mit der bakteriämischen Form sprechen möglicherweise innerhalb von 3 Tagen auf die Therapie an und können zu diesem Zeitpunkt auf eine orale Therapie mit Cefixim, Ciprofloxacin oder einem anderen Chinolon umgestellt werden, wenn die Kulturen eine vollständige Empfindlichkeit gegenüber dem spezifischen Antibiotikum zeigen; andernfalls muss die parenterale Therapie fortgesetzt werden. Wenn die DGI durch eine Meningitis kompliziert ist, muss die parenterale Therapie für 10-14 Tage fortgesetzt werden. Wenn sie durch eine Endokarditis kompliziert ist, muss der Patient mindestens 4 Wochen lang parenteral behandelt werden.

Gleichzeitig sollte eine 7-tägige Behandlung mit Doxycyclin 100 Milligramm (mg) zweimal täglich oder eine Dosis Azithromycin 1 g erfolgen, um eine mögliche Koinfektion mit Chlamydia trachomatis zu behandeln. Vermeiden Sie die Anwendung von Doxycyclin bei schwangeren Frauen.

A. Sofortige Behandlung.

Die sofortige Behandlung sollte umfassen:

• Arthrozentese aller Gelenkergüsse

• Blutkulturen unter Verwendung von angereichertem Brühe-Medium und nicht von Natriumpolyanetholsulfonat, das das Wachstum von Neisserien hemmt

• Kulturen möglicher Infektionsherde unter Verwendung von Thayer-Martin-Medien (synoviale, Hautläsion, Harnröhre, Hals, Rachen und Rektum)

• Angemessene antibiotische Therapie

B. Tipps zur körperlichen Untersuchung für die Behandlung.

Eine gründliche Hautuntersuchung zur Identifizierung klassischer Läsionen kann zur richtigen Diagnose beitragen.

C. Labortests zur Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung und deren Anpassung.

Bei Patienten mit septischer Arthritis der DGI ist eine erneute Arthrozentese erforderlich. Wenn der Patient weiterhin einen Erguss, starke Gelenkschmerzen, Fieber oder erhöhte weiße Blutkörperchen (WBC) hat, kann eine arthroskopische oder offene chirurgische Drainage erforderlich sein.

D. Langfristige Behandlung.

Alle Sexualpartner des Patienten müssen behandelt werden, auch wenn sie asymptomatisch sind. Wenn symptomatisch, dann wie DGI behandeln. Asymptomatische Patienten sollten Ceftriaxon 125 mg intramuskulär (IM) oder Cefixim 400 mg per os (PO) für 7 Tage mit einer Chlamydien-Koinfektionstherapie von einer Dosis Azithromycin 1 g oral oder Doxycyclin 100 mg PO zweimal täglich erhalten.

E. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen der Behandlung

Patienten mit DGI können mit Chlamydien, Syphilis und/oder HIV ko-infiziert sein. Die Behandlung einer möglichen Koinfektion mit Chlamydien ist Standard. Die Patienten sollten auf HIV, Syphilis und illegalen Drogenkonsum untersucht werden.

Die Erstbehandlung von DGI besteht aus einer der folgenden Maßnahmen:

• Ceftriaxon 1 g täglich intravenös (IV)/(IM) alle 24 Stunden

• Cefotaxim 1 g IV alle 8 Stunden

• Ceftizoxim 1 g IV alle 8 Stunden

• Spectinomycin 2 g IM alle 12 Stunden für Penicillin-Patienten mit Penicillin-Allergie (wurde in den USA 2006 eingestellt, ist aber in anderen Ländern erhältlich)

DGI über 24-48 Stunden parenteral behandeln, wenn sich die klinischen Symptome nicht bessern, dann wechseln, wenn die Kulturen eine Empfindlichkeit gegenüber einem oralen Wirkstoff zeigen, wie z. B. Cefixim 400 mg zweimal täglich, Ciprofloxacin 500 mg zweimal täglich, Doxycyclin 100 mg zweimal täglich (wenn nicht schwanger) oder Amoxicillin 500 mg viermal täglich, für 7-10 Tage.

IV. Management bei Komorbiditäten

Komorbiditäten erfordern keine Änderung des Standardmanagements der DGI. Mögliche Komplikationen bei DGI werden in den folgenden Abschnitten beschrieben.

A. Niereninsuffizienz.

Embolien in den Nieren können auftreten, wenn die seltene Komplikation einer Gonokokken-Endokarditis auftritt.

B. Leberinsuffizienz.

Das Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom oder die Gonokokken-Perihepatitis äußert sich durch akute Bauchschmerzen, die sich beim Abtasten der Leber bemerkbar machen und durch erhöhte Leberfunktionstests. Sie kann durch hämatogene Ausbreitung entstehen, die eher bei Männern zu beobachten ist, oder durch Ausbreitung der Infektion über das retroperitoneale Lymphsystem NAAT kann bei Frauen in den Eileitern verwendet werden.

C. Systolische und diastolische Herzinsuffizienz

Vor der Antibiotikatherapie für DGI wurde Gonokokken-Endokarditis beobachtet und machte ein Viertel der bakteriellen Endokarditisfälle aus. Heute ist die Gonokokken-Endokarditis selten, aber die Komplikationen können schwerwiegend sein. Die Patienten können zahlreiche Hautveränderungen sowie Embolien in verschiedenen Bereichen wie dem Gehirn, den Nieren und den Extremitäten aufweisen. In seltenen Fällen können Patienten eine Myokarditis, Perikarditis, Reibung und eitrige Perikardflüssigkeit entwickeln.

D. Koronare Herzkrankheit oder periphere Gefäßerkrankung

Ein Patient kann infolge einer Gonokokken-Endokarditis, einer seltenen Komplikation der DGI, Embolien in den Extremitäten entwickeln.

E. Diabetes oder andere endokrine Probleme

Keine

F. Maligne Erkrankungen

Keine

G. Immunsuppression (HIV, chronische Steroide usw.).

Keine

H. Primäre Lungenerkrankung (COPD, Asthma, ILD)

Keine

I. Magen-Darm- oder Ernährungsprobleme

Keine

J. Hämatologische oder Gerinnungsprobleme

Keine

K. Demenz oder psychiatrische Erkrankungen/Behandlung

Keine

A. Überlegungen zur Entlassung während des Krankenhausaufenthalts.

Wenn ein Patient während des Krankenhausaufenthalts weiterhin fiebrig ist oder die Symptome trotz Antibiotikatherapie fortbestehen, sollte die Diagnose in Frage gestellt werden, oder der Patient benötigt möglicherweise eine chirurgische Drainage des betroffenen Gelenks, um eine Gelenkzerstörung zu verhindern.

B. Voraussichtliche Aufenthaltsdauer.

Mindestens 2-3 Tage, damit die elterliche Therapie nach Abklingen der klinischen Symptome für 24-48 Stunden fortgesetzt werden kann.

C. Wann ist der Patient entlassungsfähig.

Der Patient kann 1-2 Tage nach Abklingen der Symptome entlassen werden.

D. Veranlassung der klinischen Nachsorge

Der Patient sollte 1 Woche nach Beendigung der Antibiotikatherapie ambulant nachuntersucht werden.

Wann sollte die klinische Nachsorge veranlasst werden und mit wem?

Die Nachsorge sollte eine Woche nach Beendigung der Antibiotikatherapie veranlasst werden, und vorherige kulturpositive Stellen sollten erneut kultiviert werden. Der Patient sollte zur Bewertung und weiteren Behandlung des infizierten Gelenks einen Orthopäden aufsuchen.

Welche Tests sollten vor der Entlassung durchgeführt werden, um einen optimalen ersten Klinikbesuch zu ermöglichen?

Vor der Entlassung sollte der Patient eine HIV- und Syphilis-Bestimmung erhalten.

Welche Tests sollten ambulant vor oder am Tag des Klinikbesuchs angeordnet werden.

Keine

E. Überlegungen zur Unterbringung.

Keine

F. Prognose und Patientenberatung.

Die Prognose ist gut. Die Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, dass eine Reinfektion durch die Verwendung von Kondomen und Spermiziden verhindert werden muss.

A. Kernindikatorstandards und Dokumentation.

N/A

B. Angemessene Prophylaxe und andere Maßnahmen zur Vorbeugung von Rückfällen.

Um ein erneutes Auftreten von DGI zu vermeiden, sollten die Patienten darüber aufgeklärt werden, wie sie sexuell übertragbare Krankheiten verhindern können.

VII. Was ist die Beweislage?

Deguchi, T, Nakane, K, Yasuda, M, Maeda, S. „Emergence and spread of drug resistant „. J Urology. vol. 184. pp. 851-2010.

Garcia-De LaTorre, I, Nava-Zavala, A. „Gonococcal and nongonococcal arthritis“. Rheum Dis Clin N Am. vol. 35. 2009. pp. 63-73.

Tapsall, JW. “ and emerging resistance to extended spectrum cephalosporins“. Curr Opin Infect Dis. vol. 22. 2009. pp. 87-91.

Hochberg, MC. „Rheumatology“. 2014.

Rice, PA. „Gonokokkenarthritis (disseminierte Gonokokkeninfektion)“. Infect Dis Clin North Am. Vol. 19. Dec 2005. pp. 853-61.

Rapp, JR, Schacter, J. „Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for the laboratory-based detection of and 2014“. MMWR Recomm Rep. Vol. 63. 2014. pp. 1

Lancaster, J. „Update on treatment options for gonococcal infections“. Pharmacotherapy. vol. 35. 2015. pp. 856-868.

Wise, CM. „Gonococcal arthritis in an era of increasing penicillin resistance. Presentations and outcomes in 41 recent cases (1985-1991)“. Arch Intern Med. Vol. 154. Dec 12-16 1994. pp. 2690-5.

O’Brien, JP, Goldenberg, DL, Rice, PA. „Disseminierte Gonokokkeninfektion: eine prospektive Analyse von 49 Patienten und ein Überblick über Pathophysiologie und Immunmechanismen“. Medicine. vol. 62. Nov 1983. pp. 395